Здравствуйте, уважаемый Виктор Валентинович! Простите, пожалуйста, я по невнимательности начала обучение в этом семестре по расписанию своей, 612-й, группы, а не 611-й, как требовалось, поэтому первыми прислала задачи по теме тонзиллофарингитов и по теме гриппа и ОРВИ. Сейчас, в выходные, пытаюсь догнать программу. На данный момент я осуществляю волонтёрскую деятельность в детской поликлинике. В связи с тем, что в сложившихся условиях у врачей стало ещё больше работы, чем раньше, им очень нужна помощь. В начале недели я занималась выпиской переводных эпикризов детей, достигших 18 лет, во взрослую поликлинику. Т.к. некоторые заболевания не были указаны в начале медицинской карты ребёнка, нужно было просматривать каждую карту полностью и выписывать перенесённые ребёнком заболевания в специальный бланк. В конце недели я занималась оформлением отчётной документации по детям, находящимся на диспансерном наблюдении.
Девочка 5 лет посещает детский сад, где отмечены случаи лихорадочных заболеваний. Заболела остро, повысилась температура до 39,5гр, появилась сильная головная боль, повторная рвота. Кожа чистая, обычной окраски, сыпи нет, на щеках румянец, инъекция сосудов склер. В ротоглотке гиперемия миндалин, небных дужек, выраженная зернистость, энантема на мягком небе. Л/у пальпируются тонзиллярные, переднешейные до 1,0-1,5 см эластичные, безболезненные. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный, ЧCC 90 в мин, В легких дыхание везикулярное хрипов нет, ЧД 22 в мин, Определяется ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского.
Вопросы:
Энтеровирусная инфекция, средней степени тяжести, типичная комбинированная форма: герпангина, серозный менингит.
Диагноз поставлен на основании синдромов:
Общетоксического (повышение температуры до 39,50С, инъекция сосудов склер)
Внутричерепной гипертензии (сильная головная боль, повторная рвота)
Менингеального (ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского)
Острого тонзиллита - герпангина (гиперемия миндалин, небных дужек, выраженная зернистость, энантема на мягком небе).
ОАК: характерен лейкоцитоз, но в тяжёлых случаях, возможна и лейкопения; относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ.
ОАМ: может быть протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек).
Исследование ликвора:
- цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий;
- давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями;
- лимфоцитарный плеоцитоз;
- повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
- сахар в норме;
- снижение хлоридов.
ИФА или РПГА – используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более.
ПЦР носоглоточной слизи, ликвора на Enterovirus: позволяет обнаружить РНК вируса
Консультация невропатолога
Проведите дифференциальный диагноз.
С острым менингоэнцефалитом (вирусной или бактериальной этиологии):
Общее: менингеальный, энцефалический синдром
Отличия: эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции.
С аденовирусной инфекцией:
Общее: лихорадка, назофарингит, лимфаденит
Отличия: эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов
С инфекционным мононуклеозом:
Общее: лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка
Отличия: преобладает системное увеличение лимфоузлов.
Дифф. диагностика с другими менингитами:
При энтеровирусном менингите чаще по клинике выявляется головная боль, резкая и непродолжительная, многократная рвота, лихорадка до 38,5 - 39ºС, двухволновая лихорадка с интервалами между волнами 1-5 дней. При паротитном менингите по клиническая симптоматика развивается в разгар болезни, после воспаления слюнных желез, но иногда и до развития паротита - появляется сильная головная боль, рвота, гипертермия
Для туберкулёзного менингита характерно постепенное развитие болезни, умеренная головная боль, лихорадка до 37- 39ºС
Среди поражения других органов при энтеровирусной инфекции выявляется энтерит, экзантема, герпангина, миалгии, гепатолиенальный синдром, при паротитном менингите - поражение слюнных желез (паротит, субмаксиллит, сублингвит), орхит, панкреатит, при туберкулёзном менингите выявляется специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации.
Отличия в ликворе:
При энтеровирусном и паротитном менингите ликвор прозрачный, бесцветный. При туберкулёзном менингите ликвор тоже бесцветный, но при стоянии его в течении 72ч образуется нежная фибриновая плёнка.
Плеоцитоз при энтеровирусном менингите в начале смешанный, затем лимфоцитарный, от нескольких сотен до 2000кл/мкл. При паротитном менингите плеоцитоз лимфоцитарный, от нескольких сотен до 500кл/мкл. При туберкулёзном менингите плеоцитоз смешанный, от 30 до нескольких сотен кл/мкл.
Содержание белка в ликворе при энтеровирусном менингите снижено или остаётся в пределах нормы, при паротитном менингите – может быть в норме или повышен до 1г/л, при туберкулёзном менингите содержание белка в ликворе повышено до 1-10г/л.
Содержание глюкозы в ликворе при энтеровирусном менингите умеренно повышено, при паротитном менингите – может быть в пределах нормы или умеренно повышено, при туберкулёзном менингите содержание глюкозы в ликворе значительно снижено.
Назначьте лечение.
Госпитализация в инфекционный стационар
Немедикаментозное лечение:
Режим: постельный (до купирования основных клинических проявлений и полной нормализации ликвора);
Диета: общий стол (№ 15), обильное питье (при прекращении рвоты), молочно-растительная диета.
Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия:
виферон в дозе 500 тыс. ME — 1 млн. ME 2 раза в день в виде свечей, длительность 10-14 дней;
Патогенетическая терапия:
-Дезинтоксикационная терапия
Общий объем инфузии 30-40 мл/кг/сут. под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитываются физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез); в/в инфузия с включением растворов: реополиглюкина (10-15 мл/кг), 5% или 10% глюкозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг);
-Дегидратационная терапия (для уменьшения внутричерепной гипертензии)
маннитол 15% р-р 0,5- 1,5 г/кг в/в капельно в течение 3- 5 дней; фуросемид 1% – 1- 3 мг/кг/сут. с интервалом 12 часов в течение 3- 5 дней; диакарб 0,25 – 8 - 10 мг/кг в сутки, один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до пяти курсов в сочетании с препаратами калия;
Симптоматическая терапия:
Полоскание рта растворами антисептиков (фурациллин)
При высокой лихорадке – парацетамол 10-15 мг/кг при повышении температуры более 38,5 0С, при повторной рвоте – предпочтительно в форме ректальных суппозиториев – по 1 свече (250мг).
Ребёнок 6 лет посещает детский сад. Заболел остро с подъёма температуры тела до 39°С, появления боли в околоушной области справа, усиливающейся при глотании и жевании. На следующий день мама отметила слегка болезненную припухлость в околоушной области справа, затем слева. На 4 день болезни вновь повысилась температура тела до 38,7°С, утром появилась сильная головная боль, повторная рвота. При осмотре состояние ребёнка средней тяжести за счёт явлений интоксикации. Вялый. Температура тела - 39,1°С. Жалуется на резкую головную боль в лобной и теменной областях. При осмотре кожные покровы чистые, обычной окраски. Слизистые ротовой полости слабо гиперемированы, налётов нет. В околоушной, подчелюстной областях с обеих сторон отмечается лёгкая припухлость и болезненность при пальпации. В лёгких – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД – 28 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС - 128 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул и диурез в норме. Неврологический статус: в сознании, но заторможен, на вопросы отвечает с задержкой, неохотно. Отмечается выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Очаговых симптомов поражения нервной системы не выявлено. Ребёнок не вакцинирован в связи с отказом матери.
Вопросы:
Поставьте диагноз согласно классификации
Паротитная инфекция, смешанная нервно-железистая форма: двусторонний паротит, двухсторонний субмаксиллит, серозный менингит. Тяжёлой степени.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Диагноз «паротитная инфекция» выставлен на основании:
данных анамнеза заболевания (заболел остро, температура до 39°С, с появления болей в околоушной области),
данных объективного осмотра (симметричная припухлость в околоушных областях).
Диагноз «серозный менингит» поставлен на основании
клинических данных (повторный подъём температуры на 4 день болезни, головной боли, повторной рвоты, выраженная ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского).
Нервно - железистая форма – поражены слюнные железы и нервной системы
Тяжёлой степени – на основании распространенности и выраженности поражения околоушных желез, подчелюстных слюнных желез, степени поражения ЦНС (головная боль в лобной и теменной области, повторная рвота, на вопросы отвечает с задержкой, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского), степени общей интоксикации (температура до 39,1 градусов, резкая головная боль в лобной и теменной областях).
Ребенок не вакцинирован в связи с отказом матери.
Тактика ведения больного, включая план обследования.
Тактика ведения:
1)Госпитализация в инфекционное боксированное отделение.
2)Обследование
3)Выбор тактики лечения
План обследования:
Клинический анализ крови (характерна лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена) и мочи.
Анализ крови и мочи на амилазу (для исключения панкреатита) – характерно повышение активности амилазы крови и мочи.
ИФА – выявление IgM к вирусу эпидемического паротита
Спинномозговая пункция с анализом спинномозговой жидкости для подтверждения менингита.
Кровь на парные сыворотки (РПГА с паротитным диагностикумом в динамике) для подтверждения паротитной инфекции – первую сыворотку берут в начале заболевания, вторую – через 2-3 недели. Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и больше, при однократном серологическом обследовании диагностическим считается титр 1:80 и больше.
УЗИ слюнных желез - для уточнения степени поражения желез.
Назначьте лечение.
Постельный режим.
Этиотропная терапия не разработана.
Дегидратация при повышении внутричерепного давления при паротитном менингите: маннитол 15% из расчета 0,5- 1,5 г/кг внутривенно капельно; фуросемид 1% – 1- 3 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 3-5 дней
Дезинтоксикационная терапия
Общий объем инфузии 30-40 мл/кг/сут. под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитываются физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез); в/в инфузия с включением растворов: реополиглюкина (10-15 мл/кг), 5% или 10% глюкозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг);
Симптоматическая терапия: жаропонижающие (Парацетамол 10-15 мг/кг per os при температуре свыше 38,5°С, при повторной рвоте предпочтительно применение ректальных свечей парацетамола «Цефекон», по 1 свече (250мг)); также возможно применение ибупрофена в дозе 5-10мг/кг per os.
Сосудистое средство: «Трентал» по 1 таблетке (100 мг) 3 раза в сутки в течение 7-10 дней.
Ноотропные препараты: Сироп «Пантогам» по 7,5–15 мл в сутки.
Десенсибилизирующая терапия: Лоратадин (10 мг) по 1 таблетке 1 раз в сутки.
Разработайте план противоэпидемических и профилактических мероприятий в детском саду
Изоляция больного.
Экстренное извещение в органы Роспотребнадзора в течение 12 часов с момента выявления больного.
Заключительная дезинфекция не проводится.
Медицинское наблюдение за контактными детьми в детском саду на 21 день с момента изоляции больного с ежедневным осмотром и термометрией.
Детей старше 18 месяцев, бывших в контакте, не привитых и не болевших, в течение первых 72 часов после контакта прививают живой паротитной вакциной. При наличии противопоказаний к вакцинации возможно введение Иммуноглобулина человеческого 3 мл в/м.