Материал: задачи по акушерству

Задача № 97.

Беременная С., 18 лет, 36 недель беременности, предъявляет жалобы на быструю утомляемость, тошноту, раздражительность, обмороки, головокружение при переходе из горизонтального в вертикальное положение. В анамнезе: в 10 лет клещевой энцефалит, в 15 лет аппендэктомия.

Течение беременности: Беременность вторая, первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в 5 нед. беременности 1,5 года назад. В женской консультации наблюдается с 5 недель беременности, госпитализация в 6 недель беременности по поводу раннего токсикоза; в 16 недель беременности - по поводу угрозы прерывания беременности. АД в течение беременности 100\60 - 90\60; периодически отмечалось снижение АД до 80\50 мм.рт.ст.

Объективно: состояние удовлетворительное, эмоционально лабильна. Астенического телосложения, кожные покровы бледные, гипергидроз. АД 90\60, 85\60 мм рт. ст., Ps=76 уд. в мин. с выраженной дыхательной аритмией. Матка в нормальном тонусе, ВДМ = 33, ОЖ=80. Положение плода продольное, головное предлежание; сердцебиение плода ясное, ритмичное 128 в мин., выслушивается слева ниже пупка. Отеков нет.

Данные влагалищного исследования: шейка матки отклонена кзади, до 3,5 см, плотная, наружный зев сомкнут.

УЗИ: плод соответствует 34 нед. беременности, плацента расположена по задней стенке III степени зрелости с кальцинатами. Количество околоплодных вод в норме.

Допплерометрия: снижение маточно- плацентарного кровотока в маточно-плацентарных сосудах II степени.

Задание:

1. Поставить и обосновать диагноз.

2. Провести дифференциальный диагноз.

3. Лечение.

4.Составить план ведения родов.

5. Прогноз.

Задача № 89.

Больная К., 24 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, снижение работоспособности в течении месяца. При обследовании в тот период патологических изменений общих анализов крови и мочи не выявлено. В течении последней недели беспокоит кожный зуд, появление уртикарных высыпаний на верхних конечностях и передней брюшной стенке, потемнение мочи, вышеуказанные симптомы связала с приемом поливитаминов.

Объективно: Кожные покровы желтушные, иктеричность склер. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации, в области правого подреберья, край печени на 1,5 см ниже реберной дуги. Матка в повышенном тонусе при осмотре, безболезненная, положение плода продольное, предлежит головка плода, ограничено подвижна над входом в малый таз, сердцебиение плода ясное, ритмичное 156 ударов в минуту. ОЖ=90, ВДМ=35.

Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 2,5 см, мягкая, центрирована, цервикальный канал проходим для 1 поперечного пальца за внутренний зев. Плодный пузырь цел.

Данные обследования: Нв=101г/л, эr=3,0, tr=170, L=18, П/яд=10, С/яд=72, Э=1, Б=4, Лимф=10, М=3, СОЭ=72. Протромбиновый индекс 80%, общ.белок =50 г/л, общий билирубин=58 мкмоль/л, прямая фракция=33 мкмоль/л; непрямая фракция =25 мкмоль/л; АЛТ =25,8; АСТ =7,2.

ОАМ: цвет насыщено-желтый, уд.вес =1018, белка нет; уробилин +++.

Данные ИФА: Обнаружен НВs а/г и НВе а/г, анти - НВс IgM.

УЗИ: плод соответствует 35 неделям беременности, плацента расположена по передней стенке до дна II-III степени зрелости. Количество околоплодных вод в норме.

КТГ: 8 баллов по Фишеру. СДМ повышена.

Допплерометрия: маточно-плацентарный кровоток соответствует сроку беременности.

Задание:1. Поставить диагноз. 2. Провести дифференциальную диагностику.

3. Лечение, акушерская тактика. 4. План ведения родов. 5. Прогноз.

адача №83

Женщина 35 лет доставлена машиной скорой помощи с жалобами на схваткообразные боли через 7-10 минут в течение 1 часа. Также предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке. Из обменной карты установлено: состоит на учете в женской консультации с 8 недель беременности. Беременность первая. По дате последней менструации срок беременности -37 недель. В течение 7 лет лечилась от бесплодия. С 15 лет после перенесенной ангины страдает пороком сердца. Обследована. Беременность разрешено пролонгировать.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 164 см, вес 75 кг. Прибавка за беременность- 10,5 кг. Кожные покровы физиологической окраски, конституция- нормостеник. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 14 в минуту. АД-120/80 мм.рт.ст на обеих руках, пульс - 84 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. При пальпации и перкуссии сердца - усиленный верхушечный толчок, расширение границ сердца влево. При аускультации сердца выслушивается ослабленный I тон и систолический шум на верхушке, акцент II тона над легочной артерией. Печень не увеличена. Отеки голеней.

При наружном акушерском исследовании установлено: Размеры таза - 25-28-30-21 см. ВДМ - 36 см, ОЖ - 94 см. Плод в продольном положении, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное, 136 уд. в мин. Схватки через 5-7 мин. по 25-30 сек., слабые.

При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1 см, мягкая, цервикальный канал проходим для 1,5 поперечных пальцев. Плодный пузырь цел. Полость таза емкая.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Укажите группу и факторы риска.

3. Назовите ошибки врача женской консультации.

4. Составьте план ведения родов.

Задача №84

Беременная 25 лет, поступила в дородовое отделение в сроке гестации 36 недель по направлению врача женской консультации для подготовки к родам и родоразрешения. Предъявляет жалобы на одышку, сердцебиение, быструю утомляемость, возникающие при небольшой физической нагрузке. Из анамнеза: состоит на учете у кардиолога с приобретенным пороком сердца, выявленным в 13 лет. Последнее обострение ревматизма было 5 лет назад. Беременность первая. Дважды за беременность проходила курсы обследования и профилактического лечения в стационаре.

Объективно. Вес беременной 65 кг, рост 162 см. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания- 20 в мин. АД - 100/80 мм. рт.ст. на обеих руках, пульс - 100 уд. в мин, ритмичный, слабого наполнения. При пальпации в области верхушки сердца ощущается систолическое дрожание ("кошачье мурлыканье"), усиленный сердечный толчок. При перкуссии определяется расширение границ сердца вверх и вправо. При аускультациив выслушивается хлопающий I тон и тон открытия митрального клапана, пресистолический шум на верхушке, над легочной артерией-акцент II тона. Печень не увеличена. Отеков нет.

Наружное акушерское исследование. Размеры таза: 26-28-30-20 см. ВДМ -33 см, ОЖ-84 см. Плод расположен продольно, головка над входом в малый таз, сердцебиение плода несколько приглушено, ритмичное 150 уд. в мин.

При влагалищном исследовании: шейка матки длиной до 3 см, отклонена кзади, наружный зев размягчен, пропускает кончик пальца; внутренний зев закрыт, плотный.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести.

3. Тактика ведения беременной. 4. План ведения родов.

Задача № 96.

Больная М., 20 лет, предъявляет жалобы на общую слабость в течении 2-х недель. Течение беременности: в женской консультации наблюдается с 7 недель беременности. В 12 недель стационарное лечение в гинекологическом отделении по поводу угрозы прерывания беременности.

Объективно: Нормостеническое телосложение. Кожные покровы бледные, чистые. Лимфатические узлы не увеличены, щитовидная железа увеличена до II ст. Симптомы Кохера, Мебиуса, Грефе отрицательные. Ps=96/мин, АД=110/60 100/60. ОЖ=90, ВДМ=32. Матка в нормальном тонусе, безболезненная, положение плода продольное, сердцебиение плода ясное, ритмичное 132/мин, выслушивается справа ниже пупка, предлежит головка. Данные влагалищного исследования: шейки матки отклонена кзади, до 3,5 см, плотная, наружный зев сомкнут. Отеков нет. В ОАК: Нв=90, Эr=2,8. В крови повышенное содержание общих Т3 и Т4; снижение свободных фракций Т3 и Т4; повышенное содержание ТТГ; снижение уровня сывороточного железа, повышение ОЖСС.

КТГ: 8 баллов по Фишеру, СДМ соответствует сроку гестации.

УЗИ: плод соответствует 32 неделям беременности, плацента расположена по задней стенке до дна, II степени зрелости. Количество околоплодных вод в норме.

Допплерометрия: кровоток в маточных артериях и сосудах пуповины соответствует сроку гестации.

Задание:

1. Поставить и обосновать диагноз.

2. Ваша тактика.

3. Дифференциальный диагноз.

4. Прогноз.

Задача № 90.

Беременная Д., 25 лет, в 32 недели беременности обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли в поясничной области справа в течении суток, повышение температуры тела до 37,5 учащенное мочеиспускание, жажду, общую слабость.

Анамнез. Беременность вторая, первая беременность закончилась 2 года назад самопроизвольным выкидышем в 18 нед. беременности. Семейный анамнез не отягощен. Во время профилактических осмотров патологических изменений не со стороны внутренних органов не обнаруживалось.

Объективно: Рост 160 см; вес=87 кг; t=37,5; Ps=98/мин; АД=120/90; 125/80. Кожные покровы бледные, гиперемия лица, лимфатические узлы, щитовидная железа не увеличены. Симптом Пастернацкого "+" справа. Таз: 25-28-31-21; ОЖ=92; ВДМ=36. Матка в нормальном тонусе, головка плода пальпируется в правой подвздошной области; сердцебиение плода ясное, ритмичное 152/мин. Отеков нет.

Данные влагалищного исследования: Шейка матки плотная, до 3 см, отклонена кзади, наружный зев сомкнут. Предлежащая часть не определяется.

Данные лабораторных исследований: ОАК: Нв=100 г/л; Эr=3,0; ЦП=0,9; L=15; СОЭ=40 мм/ч

ОАМ: желтая, прозрачная, удельный вес = 1030; белок = 0,033;

сахар =2%; L=15-20 в поле зрения, кетоновые тела "+"

Моча по Нечипоренко: L=15х10⁶, Эr =3,2х106

Сахар крови натощак: 8,8 ммоль/л; ГТТ - через 1 час уровень сахара крови 13,4 ммоль/л; через 2 часа 11,0 ммоль/л.

УЗИ: Плод соответствует 35 неделям беременности, плацента расположена по передней стенке до дна, II степени зрелости, толщина плаценты 50 мм. Околоплодных вод больше нормы.

КТГ: 8 баллов по Фишеру. СДМ соответствует сроку беременности.

Допплерометрия: кровоток в маточных артериях и в сосудах пуповины не изменен.

Задание:1. Поставить диагноз.

2. Провести дифферианциальную диагностику.

3. Лечение, акушерская тактика.

5. Прогноз.

Задача № 59.

Первородящая 24 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью, которая началась 10 часов назад. Беременность доношенная.

Из анамнеза: беременность вторая, роды первые. Предыдущая беременность закончилась медицинским абортом, осложнившимся эндометритом. В течение беременности дважды лечилась в стационаре по поводу угрозы прерывания беременности в 12 и в 24 недели.

Объективно: состояние удовлетворительное, роженица утомлена, хочет спать. АД 110/70 - 120/80 мм рт. ст., пульс 78 уд/мин, рост 168 см, вес 74 кг, общая прибавка в весе 10 кг, ОЖ - 96 см, ВДМ - 36 см, размеры таза 26-28-32-20 см. Схватки через 15-20 минут по 10-15 секунд, слабые. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 134 уд/мин. Данные НГГ: отмечается снижение базального тонуса матки, а также суммарной маточной активности. КТГ: оценка по Фишеру 8 баллов, реактивный нестрессовый тест.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, открытие 2 см, плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз.

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. По каким осложнениям в родах угрожаема эта беременная?

3. Какой необходимо было бы составить план ведения родов с учетом возможных осложнений.

4. Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации.

Задача № 91.

Беременная С., 28 лет; беременность 33 недели, предъявляет жалобы на кожный зуд, слабость, головокружение в течении 2-х недель, уменьшение двигательной активности плода в течении недели.

Анамнез: Беременность третья, I беременность закончилась 4 года назад преждевременными родами на 36 неделе беременности, вес ребенка при рождении 3.800, рост 55 см; II беременность закончилась самопроизвольным выкидышем 2 года назад в 16 недель беременности, осложнившимся эндометритом. С 15 лет страдает сахарным диабетом I типа легкой степени тяжести.

Течение настоящей беременности: В женской консультации наблюдается с 5 недель беременности, профилактическая госпитализация в эндокринологическое отделение в 6 недель беременности. I триместр беременности протекал без осложнений, доза инсулина значительно уменьшена. С 22 недель беременности в связи со сменой места жительства женскую консультацию посещала нерегулярно, коррекции дозы инсулина не проводилось.

Объективно: рост-162 см, вес-60 кг, температура 37,2 С, PS - 96/мин; АД-110/70; 120/80. Кожные покровы физиологической окраски, сухие, очаги пиодермии в области рассчесов кожи на верхних конечностях и груди. Таз: 25-27-29,5-20; ВДМ-35, ОЖ-89. Матка в нормальном тонусе, положение плода продольное, предлежит головка; сердцебиение плода приглушено 115 уд/мин. Отеков нет.

Данные лабораторных методов исследования:

ОАК: Нв=120, Эr=3,2, ЦП=0,9, L=17, СОЭ=52мм/ч. П/яд=10, С/яд=72, Э=1, Б=4, Лимф.=10, М=3. ОАМ: мутная, удельный вес =1032, белок=0,33, L=2-4 в п.зр., сахар=6%, кетоновые тела "++++", гиалиновые цилиндры "++".

Сахар в крови натощак: 16 ммоль/л. КТГ: 7 баллов по Фишеру, СДМ соответствует сроку гестации.

Задание:

1. Поставить диагноз.

2. Диффереанциальный диагноз.

3. Тактика.

4. Прогноз.

Задача №75

Первородящая 27 лет переведена в родильное отделение из отделения патологии беременности, где находилась в течение трех дней по поводу гестоза. Родовая деятельность началась 6 часов назад. Данная беременность вторая, в анамнезе один мед. аборт без осложнений. Срок беременности по дате последней менструации и по УЗИ - 38 недель. Индекс гестоза по Савельевой 9 баллов. КТГ: оценка по Фишеру 6 баллов. Рост - 167 см. Вес - 75 кг. АД - 150/100 - 160/110 мм рт. ст.. Пульс - 92 уд/мин. ОЖ - 102 см. ВДМ - 37 см. Размеры таза: 26-29-31-20. Схватки через 3 - 4 мин. по 35-40 сек. Пять минут назад у роженицы появились боли в животе и кровянистые выделения из половых путей. Матка напряжена, болезненна при пальпации в области дна слева. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода приглушено, 170 уд/мин. Выполнено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, открытие зева 6 см, плодный пузырь цел, напряжен; головка плода прижата ко входу в малый таз; выделения кровянистые, умеренные. В момент амниотомии, выполненной вне схватки, роженица внезапно пожаловалась на удушье, боли за грудиной, кашель, резкую слабость, озноб. Состояние крайне тяжелое, без сознания, цианоз лица. ЧДД - 32-34 в мин., АД - 80/40 мм рт. ст. Пульс - 124 в мин. Температура тела - 39,4⁰.

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. По каким осложнениям в родах была угрожаема эта беременная.

3. Какой необходимо было бы составить план ведения родов с учетом возможных осложнений. Какие ошибки были допущены при ведении родов?

4. Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации.

Задача №76

Первобеременная 24 лет поступила в отделение патологии беременности с беременностью сроком 35 недель и жалобами на одышку, сердцебиение, быструю утомляемость, периодические боли в области сердца. В анамнезе: частые ангины, с 12-летнего возраста состоит на диспансерном учете у терапевта-ревматолога по поводу порока сердца. Менструации с 14 лет, регулярные. На учете по беременности в женской консультации состоит с 6 недель. В первые месяцы беременности чувствовала себя удовлетворительно и от прерывания беременности категорически отказалась. Два раза во время беременности (при взятии на учет и в 20 недель) находилась на стационарном профилактическом лечении. На 34-й неделе беременности у больной появились одышка, отеки, сердцебиение, утомляемость, которые в дальнейшем быстро прогрессировали.

Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз. Температура тела - 36.7⁰. Пульс - 98 уд/мин. АД - 120/60 мм рт. ст. Сердечный толчок разлитой. Перкуторно: границы сердца расширены вправо, влево и вверх. Над верхушкой выслушиваются систолический и пресистолический шумы, хлопающий I тон, акцент и раздвоение II тона над легочной артерией. В легких дыхание везикулярное. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. На нижних конечностях - выраженные отеки. Размеры таза: 26-28-31-21 см. ОЖ - 96 см. ВДМ - 33 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, 160-170 уд/мин. Влагалищное исследование: шейка матки длиной до 3 см, плотная, отклонена кзади, наружный зев закрыт, мыс недостижим. Больной начато активное лечение. Внезапно женщина пожаловалась на удушье, ощущение нехватки воздуха, сухой кашель, боли в грудной клетке, озноб, резкую слабость. Состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, выражен цианоз губ и крыльев носа, набухание шейных вен. Температура тела - 38.4⁰. АД - 70/40 мм рт. ст. Пульс - 136 уд/мин. ЧДД - 34-36 в мин. При аускультации над легочной артерией - акцент и раздвоение II тона, систолический шум.

Задание: Сформулируйте клинический диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? По каким осложнениям в родах угрожаема эта беременная? Какой необходимо составить план ведения родов с учетом возможных осложнений? Тактика терапии и прогноз в сложившейся ситуации.

Задача №77

Беременная 34 лет при сроке гестации 35 недель госпитализирована в отделение патологии беременности с жалобами на сильные боли распирающего характера в икроножных мышцах правой нижней конечности и в паховой области; тяжесть, утомление в ногах; повышение температуры до 38,5⁰ - 39,0⁰. Заболела остро, два дня назад. Из анамнеза: данная беременность вторая, первая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 8 недель. Состоит на учете в женской консультации с 10 недель. Страдает варикозной болезнью нижних конечностей. Консультирована ангиохирургом - разрешено вынашивание беременности. В сроке 25 недель лечилась в стационаре по поводу гестационного пиелонефрита; при обследовании был выявлен уреаплазмоз.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Рост 166 см, вес 68 кг. Температура тела - 38,9⁰. АД - 110/70 мм рт. ст., пульс - 108 уд/мин. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При осмотре правой нижней конечности определяется выраженный отек от стопы до паховой складки, цианоз кожи, усиление рисунка подкожных вен на бедре. Пальпация голени и бедра по ходу сосудистого пучка резко болезненна. Окружность правого бедра - 56 см, левого - 52 см. Пульс на артериях правой нижней конечности ослаблен. ОЖ - 100 см. ВДМ - 38 см. Матка в нормальном тонусе. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 146 уд/мин. Влагалищной исследование: шейка матки чистая, отклонена кзади, длиной до 3 см, плотная, наружный зев закрыт; через своды пальпируется предлежащая головка над входом в малый таз; мыс не достижим; выделения слизистые умеренные. В общем анализе крови: Hb - 108 г/л, Эр - 2,9х10¹²/л, Le - 12х10⁹/л, СОЭ - 48 мм/час. При эхографии выявлено многоводие.

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. По каким осложнениям в родах угрожаема эта беременная?

4. Какой необходимо составить план ведения родов с учетом возможных осложнений.

5. Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации.

Задача № 17.

Повторнородящая с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности доставлена в акушерский стационар бригадой скорой помощи. В анамнезе: 1-ая беременность закончилась преждевременными родами в головном предлежании (вес ребенка 2200 г), 2-ая - самопроизвольным абортом с последующим выскабливанием полости матки. Настоящая беременность 3-я, осложнилась угрозой прерывания в сроки 8 недель и 26 недель. Общая прибавка массы за беременность 15 кг. Данные УЗИ из обменной карты: плод мужского пола соответствует 38 неделям гестации, находится в ножном предлежании с умеренным разгибанием головки.

Объективно: общее состояние роженицы удовлетворительное. Жалоб нет. АД 140/90, 140/100 мм рт. ст. Размеры таза 25-28-30-20 см. Рост 160 см. Вес 75 кг. ОЖ-100 см. ВДМ-36 см. Схватки 4 за 10 минут по 45 сек, достаточной силы. Воды целы. Положение плода продольное. В дне матки определяется плотная, округлая, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода 152 уд/мин, ритмичное, ясное, выслушивается слева на 2 см выше пупка. На нижних конечностях и передней брюшной стенке отеки, которые со слов женщины появились 3,5 недели назад. Данные КТГ в родах: суммарная оценка по Фишеру 8 баллов. Дежурным врачом принято решение о консервативном ведении родов. С гипотензивной целью в/м введено 2 мл 2% р-ра папаверина гидрохлорида. Через 1 час роженица пожаловалась на излитие околоплодных вод и присоединение потуг. АД 160/100-150/90 мм рт ст. Сердцебиение плода глухое, ритмичное, 100 уд/мин. Женщина переведена в родовый зал. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Во влагалище прощупывается пульсирующая пуповина. Ножки и ягодицы плода находятся в узкой части полости малого таза.

Задание: 1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. По каким осложнениям в родах была угрожаема эта беременная? 3. Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации. 4. Ошибки, допущенные при ведении данной роженицы.

Задача № 18.

Первобеременная 17 лет поступила в акушерский стационар после припадка эклампсии, который произошел дома. Медицинская помощь не оказывалась. Доставлена родственниками на попутном транспорте. Со слов сопровождающих: срок гестации 37—38 недель. На учет по беременности встала при сроке 26 недель. Из перенесенных заболеваний отмечается: частые ОРВИ, хронический пиелонефрит. Женскую консультацию посещала нерегулярно. Из обменной карты: с 34 недель отмечалось появление отеков нижних конечностей, повышение АД до 150/100 мм рт ст, протеинурия. Общая прибавка массы составила 16 кг. От предложенной госпитализации беременная категорически отказалась. В течение последних дней жаловалась на плохой сон, периодическую тяжесть в голове, заложенность носа.

Объективно: состояние тяжелое, заторможена. Контакт затруднен. Кожные покровы бледные. АД 190/120-180/115 мм рт. ст. Пульс 98 уд/мин. Частота дыхания 26 в 1 мин. Вес беременной 78 кг, рост - 162 см. ВДМ - 35 см, ОЖ - 93 см. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Родовой деятельности нет. Матка в нормальном тонусе, безболезненная при пальпации. Положение плода продольное. Над входом в малый таз пальпируется плотная, округлая баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода глухое, ритмичное, 156 уд/мин, выслушивается слева на 2 см ниже пупка. Отмечаются выраженные отеки ног, передней брюшной стенки, лица. Моча по катетеру концентрированная, в количестве 50 мл. Данные влагалищного исследования: шейка матки длиной 4 см, плотная, отклонена к крестцу, канал шейки матки закрыт. Мыс не достижим. Общий анализ крови: Hb-128 г/л; эр.- 3,5х10¹²/л; Ht - 41%; Le - 6,2х10⁹/л; тромбоциты - 180х10⁹/л; СОЭ 26 мм/ч. Общий анализ мочи: уд.вес - 1012, Le - 1-3 в п/зр, эр. - 0-1 в п/зр., белок - 3,3 г/л; цилиндры гиалиновые 2-4 в п/зр.

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз. Проведите дифференциальный диагноз.

2. Экстренная помощь и акушерская тактика при сложившейся ситуации.

3. Возможные осложнения для матери и плода.

4. План дальнейшей терапии и реабилитации. Прогноз.

Задача № 63.

Роды 2-ые в срок, продолжаются 16 часов, осложнились преждевременным излитием вод. Роженица предъявляет жалобы на чувство страха, сильные постоянные боли в животе и пояснице. Из анамнеза: беременность 2-ая. Первые роды закончились краниотомией (вес плода без мозга 3 кг).

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост беременной 146 см, вес - 45 кг. ОЖ - 98 см. ВДМ - 36 см. Размеры таза: 23-26-28-17. Ромб Михаэлиса 9,5/8,5 см. Индекс Соловьева 16 см. Окружность таза 75 см. Боковые конъюгаты 13 см. Высота лонного сочленения 5 см. Схватки судорожного характера, 6 за 10 минут, резко болезненные. Матка в виде песочных часов, в промежутках между схватками не расслабляется. При пальпации отмечается болезненность в области нижнего сегмента. Контракционное кольцо пальпируется выше пупка. Признак Вастена “положителен”. Положение плода продольное, предлежит головка, фиксирована во входе в малый таз. Сердцебиение плода не выслушивается.

Влагалищное исследование: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере плоскости входа в малый таз, малый и большой роднички находятся на одном уровне. Подтекают околоплодные воды, густо окрашенные меконием.

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. По каким осложнениям в родах была угрожаема эта беременная?

3. Какой необходимо было бы составить план ведения родов с учетом возможных осложнений.

4. Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации.

Задача № 32.

Повторнородящая 32 лет поступила в акушерский стационар с регулярной родовой деятельностью, которая началась 6 часов назад. Околоплодные воды не изливались. Из анамнеза: росла здоровой, кроме детских инфекций и гриппа ничем не болела. Данная беременность 2-я, первая беременность 2 года назад осложнилась тяжелым гестозом, закончилась преждевременными родами мертвым плодом весом 1900 г. После родов беспокоили периодические головные боли, артериальная гипертензия. К врачу не обращалась, не обследована, не лечилась. Настоящая беременность осложнилась явлениями позднего гестоза легкой степени. От стационарного лечения беременная отказалась, лечилась амбулаторно спазмолитиками, растительными диуретиками. Общая прибавка массы за беременность 12 кг.

Объективно: рост 158 см. Вес 74 кг. Размеры таза: 25-28-31-20 см. ВДМ - 36 см. ОЖ - 100 см. Пульс 76 уд/мин. АД 130/90 - 140/100 мм рт ст. Схватки 5-6 за 10 минут, хорошей силы. Матка между схватками расслабляется недостаточно. Положение плода продольное, головка плода расположена малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 144 уд/мин. Отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки. На данном этапе решено вести роды консервативно. Проведена профилактика гипоксии плода. Через 1 час излились зеленоватые околоплодные воды, присоединились потуги. Одновременно из половых путей появились темно-кровянистые выделения около 50 мл. АД 130/90-120/90 мм рт ст. Пульс 86 уд/мин. Матка не расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации. Сердцебиение плода глухое, 110 уд/мин. При кардиотокографии выявлены поздние децелерации до 70 уд/мин.

Данные влагалищного исследования: открытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Головка плода в полости малого таза, сагиттальный шов в прямом размере плоскости выхода. Малый родничок обращен к лону. Мыс недостижим.

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Перечислите возможные осложнения для матери и плода.

3. Акушерская тактика в сложившейся ситуации. Профилактика осложнений послеродового периода.

4. Ошибки, допущенные при ведении данных родов.

Задача № 33.

Повторнородящяя 30 лет поступила в акушерский стационар с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Схватки начались 3 часа назад. Практически одновременно с родовой деятельностью появились кровянистые выделения из половых путей в небольшом количестве. Кровопотеря на момент поступления около 250 мл. Из анамнеза: менструальная функция не нарушена, начало половой жизни с 17 лет. Роды одни 5 лет назад, без осложнений. После этого 5 медицинских абортов, последний 1,5 года назад, осложнился эндометритом. Течение настоящей беременности осложнилось угрозой невынашивания в 10 и 24 недели (угроза сопровождалась мажущими кровянистыми выделениями из половых путей).

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледноватой окраски. АД 110/80, 100/70 мм рт. ст. Пульс 92 удара в минуту, ритмичный удовлетворительного наполнения. Размеры таза: 25-28-30-20 см. ОЖ-96 см, ВДМ - 38 см. Схватки 3-4 за 10 минут, хорошей силы. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. ЧСС плода 140—150 уд/мин. КТГ: оценка по Фишеру - 6 баллов. Анализ крови при поступлении: Hb - 96 г/л; эр.- 3,0х 10¹²/л; ц.п.-0,8; СОЭ 38 мм/час.

В условиях развернутой операционной произведено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева 4—5 см. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз, справа и спереди у внутреннего зева определяется край плаценты. Оболочки шероховатые.

Задание:1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. По каким осложнениям в родах угрожаема эта беременная?

3. Составьте план ведения родов. 4. Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации.

Задача № 35.

Повторнобеременная 26 лет доставлена в акушерский стационар санитарным транспортом с жалобами на тянущие боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей, появившиеся без видимой причины во время сна. Срок беременности по дате последней менструации 38 недель. Из анамнеза: настоящая беременность 3-я, первые 2 закончились медицинскими абортами, последний из которых осложнился гематометрой с повторным выскабливанием полости матки. Кровопотеря на момент поступления в стационар 100 мл.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Регулярной родовой деятельности нет. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный удовлетворительных качеств, АД 120/80 - 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы физиологической окраски. Группа крови 0 (1) Резус +. ОЖ-96 см, ВДМ - 37 см. Матка периодически приходит в тонус, при пальпации безболезненна во всех отделах. Положение плода продольное, спинка плода обращена вправо. В дне матки пальпируется плотная, округлая, баллотирующая часть. Сердцебиение плода 152 удара в минуту, ритмичное, ясное, выслушивается на 4 см выше пупка справа.

В приемном покое выполнено влагалищное исследование: шейка матки длиной 2,5 см, размягчена, расположена по проводной оси малого таза, цервикальный канал свободно проходим для 1 п/п исследующего. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть неясна, расположена высоко над входом в малый таз. Справа и сзади определяется губчатая ткань плаценты. В процессе влагалищного исследования кровотечение усилилось, приобрело профузный характер.

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз. Проведите дифференциальный диагноз.

2. По каким осложнениям в родах угрожаема эта беременная?

3. Акушерская тактика и прогноз при сложившейся ситуации.

4. Какие ошибки были допущены при ведении данной пациентки

Задача № 62.

Повторнородящая 23 лет, находится в родах в течение 8 часов, околоплодные воды отошли 2 часа тому назад. Из анамнеза: детство прошло в неблагоприятных материально-бытовых условиях. Менархе в 16 лет, менструации регулярные по 3-4 дня через 30 дней. Беременность 2-ая, роды 2-ые срочные. Первые роды продолжались 24 часа, осложнились неправильным вставлением головки плода, упорной слабостью родовой деятельности, длительным течением периода изгнания. В настоящее время ребенок находится на диспансерном наблюдении невропатолога в связи с последствиями натальной травмы .

Объективно: состояние удовлетворительное, женщина беспокойна. Определяется искривление ключиц, четкообразные утолщения на ребрах, куринообразная форма грудной клетки. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 82 уд/мин. ОЖ 102 см, ВДМ 38 см. Размеры таза 26-26-30-17 см. Ромб Михаэлиса 8,5/10 см, его верхняя часть уплощена. Индекс Соловьва 15,5 см. Диагональная конъюгата 10 см. Схватки через 2 минуты по 35-40 секунд, болезненные. Матка в гипертонусе, между схватками не расслабляется. Симптом Вастена положительный. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода аритмичное, глухое, 110 уд/мин.

Внезапно появилось ощущение острой “кинжальной” боли в нижних отделах живота. Роженица вскрикнула, беспокойное поведение сменилось вялостью, угнетением. Родовая деятельность прекратилась. АД 85/55 мм рт. ст. Пульс 100 уд/мин, слабого наполнения. Кожные покровы побледнели, покрылись холодным липким потом. Появилась рвота, тошнота, боль в надчревной области. При осмотре живота: четкие контуры матки исчезли, непосредственно под передней брюшной стенкой пальпируются части плода. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В отлогих местах определяется притупление. Сердцебиение плода не выслушивается.

Задание:1. Сформулируйте клинический диагноз. 2. По каким осложнениям в родах была угрожаема эта беременная? 3. Какой необходимо было бы составить план ведения родов с учетом возможных осложнений. 4. Акушерская тактика и прогноз при сложившейся ситуации.