Задача № 1.

В родильный дом поступила повторнородящая 32 лет с регулярной родовой деятельностью при доношенной беременности. Со слов женщины, воды излились за 4 часа до начала схваток. В анамнезе 1 срочные неосложненные роды, вес ребенка 3200 г. Масса роженицы - 72 кг, рост - 158 см. Общая прибавка веса за беременность - 12 кг. ОЖ -110 см, ВДМ-42 см. АД 120/65 мм рт. ст. на обеих руках. Размеры большого таза: 25-28-31-20-11 см. Боковая конъюгата 15 см. Высота лонного сочленения 3 см. Окружность таза 90 см. Продолжительность первого периода родов составила 6 часов, второй период родов продолжается 60 мин. Женщина пожаловалась на невозможность самостоятельного мочеиспускания. Схватки через 2-3 минуты по 50-55 с, болезненные, активные. Матка плохо расслабляется вне схватки. Нижний маточный сегмент при пальпации перерастянут, болезнен. Спинка плода пальпируется слева, предлежит головка. Сердцебиение плода глухое, ритмичное, 160 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия. Симптом Вастена положительный. Данные влагалищного исследования: шейка матки отечная, открытие маточного зева полное; плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сагиттальный шов отклонен кпереди, достигаются большой и малый роднички, расположенные на одном уровне. На головке определяется родовая опухоль. Данные КТГ: регистрируются поздние вариабельные децелерации, суммарная оценка по Фишеру 5 баллов.

Задание:

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Назначить план обследования.

3. Составить план лечения.

4. Прогноз при сложившейся ситуации. Какие ошибки были допущены при ведении больной.

Задача № 2.

На третьи сутки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 39°С. В родах в связи с частичным плотным прикреплением плаценты произведена операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Кровопотеря в родах составила 400 мл. В анамнезе: одни срочные роды и два искусственных аборта, последний (год назад) осложнился острым метроэндометритом. С 20 лет страдает хроническим пиелонефритом. Настоящая беременность осложнилась угрозой прерывания в сроке 8 недель. Кроме того, дважды отмечалось обострение пиелонефрита, по поводу чего беременная получала стационарное лечение в 26 и 34 недели гестации.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледноватые. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 82 уд/мин. Молочные железы в состоянии умеренного равномерного нагрубания, отток молозива не затруднен, соски чистые. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Дно матки расположено на 4 см ниже пупка. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Данные влагалищного исследования: шейка матки сформирована, цервикальный канал свободно проходим для 1 поперечника пальца. Матка при пальпации мягкая, безболезненная. Лохии обильные с примесью гноя, имеют зловонный запах. Общий анализ крови: Hb 102 г/л., эритроциты-3х10¹²/л, лейкоциты-12х10⁹/л, п/я-6, с/я-78, эозинофилы-4, лимфоциты-32, СОЭ-35 мм/ч. Общий анализ мочи: прозрачная, желтого цвета, относительная плотность 1019, лейкоциты-2-4 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, эпителий плоский +, бактериурия +.

Задание:

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Назначить план обследования.

3. Составить план лечения.

4. Прогноз при сложившейся ситуации. Какие ошибки были допущены при ведении больной.

Задача № 3.

Первородящая женщина 22 лет поступила в акушерский стационар в связи с начавшейся родовой деятельностью. Из анамнеза: менархе в 16 лет, месячные не регулярные, болезненные, цикл не установился и после замужества. Беременность 1-ая, желанная, наступила через 2,5 года после начала половой жизни. В первом триместре отмечалась угроза прерывания беременности. Вес женщины - 86 кг, рост - 160 см. Общая прибавка массы тела за беременность составила 15 кг. АД 120/80 - 110/75 мм рт ст. Размеры большого таза: 25-28-30-20 см. ОЖ-100 см, ВДМ-40 см.

Первый период родов осложнился ранним излитием околоплодных вод, первичной слабостью родовой деятельности, в связи с чем проводилось родоусиление окситоцином. Продолжительность первого периода родов - 18 часов, второго периода - 20 мин. Безводный промежуток - 16 часов. Родился живой доношенный мальчик массой 4000 г, длиной 51 см. Сразу после рождения ребенка произведена катетеризация мочевого пузыря. Моча светлая, в объеме 250 мл. Через 10 мин появились обильные кровянистые выделения из половых путей. Состояние роженицы удовлетворительное. АД 120/80 мм рт ст. Пульс 76 уд/мин, ритмичный. Матка имеет округлую форму, дно ее находится на уровне пупка. Лигатура, наложенная на пуповину у основания половой щели, опустилась на 1-2 см. При надавливании ребром ладони над лоном отмечено втяжение пуповины. Женщине предложено потужиться. После прекращения потуги пуповина втягивается во влагалище. Во время глубокого дыхания роженицы культя пуповины также втягивается в половую щель. Кровопотеря достигла 250 мл и продолжается.

Задание:

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Назначить план обследования.

3. Составить план лечения.

4. Прогноз при сложившейся ситуации. Какие ошибки были допущены при ведении больной.

Задача № 8.

Повторнородящая 32 лет поступила в акушерский стационар в связи с регулярными схваткообразными болями внизу живота в течение 2-х часов. Настоящая беременность 4-ая. В анамнезе: 2 медицинских аборта, 3-я беременность завершилась экстренным корпоральным кесаревым сечением, выполненным по поводу центрального предлежания плаценты. Послеоперационный период осложнился нагноением швов на передней брюшной стенке. Соматически здорова. Течение беременности осложнилось угрозой прерывания при сроке 24 недели, в связи с чем женщина получала стационарное лечение. Данные УЗИ в 38 недель беременности: плод соответствует сроку гестации, плацента расположена по передней стенке матки до дна, 3 степени зрелости. Общий анализ крови: Hb - 104 г/л, эр. - 3.0х10¹²/л, цветовой показатель - 0.8, Le - 5.4х10⁹/л, тромбоциты - 240х10⁹/л, СОЭ - 28 мм/ч.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, бледноватой окраски. Рост 164 см. Вес - 68 кг. ОЖ-90 см. ВДМ-38 см. Схватки 3 за 10 минут, продолжительностью 40 сек, интенсивные, болезненные. Матка вне схватки расслабляется недостаточно, при пальпации умеренно болезненная в проекции рубца. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 146 уд/мин. Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, мягкая, хорошо растяжимая, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Дежурным врачом принято решение о дальнейшем консервативном ведении родов, проведена профилактика гипоксии плода. Внезапно роженица пожаловалась на сильную боль в низу живота, слабость, головокружение. Родовая деятельность прекратилась. Состояние женщины тяжелое. Резкая бледность кожных покровов. Проливной пот. АД снизилось до 80/50 мм рт. ст. Пульс нитевидный. Из влагалища появились умеренные кровянистые выделения. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу. Контуры матки нечеткие. Мелкие части плода определяются слева от средней линии живота. Сердцебиение плода не выслушивается.

Задание:

1. Поставить предварительный диагноз. Назначить план обследования. Составить план лечения.

2. Прогноз при сложившейся ситуации. Какие ошибки были допущены при ведении больной. Задача № 11.

Пациентка 26 лет обратилась на прием в женскую консультацию по поводу отсутствия менструаций в течение 4 месяцев. Субъективно ощущает беременность. Жалоб не предъявляет.

Анамнез: Менструации с 14 лет, установились сразу через 28 дней по 4-5 лет, в умеренном количестве, безболезненные. Беременность 4-ая: 1 медицинский аборт и 2 самопроизвольных выкидыша в сроках 21 и 25 недель беременности. Не обследована. Настоящая беременность желанная. Гинекологические заболевания отрицает.

Объективно: состояние удовлетворительное, АД 110/70 - 100/60 мм рт. ст. Пульс 72 уд/мин. Рост 164 см. Вес 60 кг. Матка при пальпации в нормальном тонусе, дно ее определяется на 2 поперечника пальца выше лона. Влагалищное исследование: шейка матки укорочена до 1,5 см, размягчена, цервикальный канал свободно пропускает 1 поперечный палец. Данные УЗИ: в полости матки определяется 1 плод, соответствующий сроку беременности, сердцебиение 130 уд/мин; шейка матки длиной 2 см, диаметр цервикального канала 10 мм.

Задание:

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Назначить план обследования.

3. Составить план лечения.

4. Прогноз при сложившейся ситуации. Какие ошибки были допущены при ведении больной.

Задача № 9

Первобеременная 36 лет госпитализирована в отделение патологии беременности с жалобами на недомогание, слабость, чувство жара, периодические тупые боли в области поясницы, больше справа, частое мочеиспускание. Срок гестации 34 недели. Из анамнеза: состоит на учете в женской консультации с 8 недель беременности. Страдает хроническим пиелонефритом с 6-летнего возраста. Последнее обострение было 2 года назад. Консультирована урологом - разрешено пролонгирование беременности. Течение беременности осложнилось угрозой прерывания при сроке 18 недель. В анализах мочи периодически отмечалась бессимптомная бактериурия, умеренная лейкоцитурия (6-8 в п/зр.). Дополнительного обследования не проводилось, лечения беременная не получала. Общая прибавка массы тела за беременность 10 кг.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледноватой окраски. Рост 163 см. Вес 67 кг. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 92 уд/мин, ритмичный. Температура тела 38^оС. ОЖ - 96 см, ВДМ - 32 см. Матка в нормальном тонусе, безболезненная. Положение плода продольное. Над входом в таз пальпируется плотная, округлая, баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 138 уд/мин, выслушивается слева ниже пупка. Симптом Пастернацкого положительный справа. Отеков нет. Влагалищное исследование: шейка матки чистая, расположена кзади, длиной до 3 см, плотная, цервикальный канал закрыт. Выделения слизистые, умеренные. Мыс не достижим.

Общий анализ крови: Hb - 88 г/л, эр. - 2.8х10¹²/л, тромбоциты - 260х10⁹/л, Le - 11х10⁹/л, СОЭ - 28 мм/ч. Общий анализ мочи: моча мутная, желтого цвета, уд. вес - 1017, белок - 0.066 г/л, Le - до 15 в поле зрения, бактериурия ++.

Данные УЗИ: плод соответствует 32 неделям гестации. Плацента расположена по задней стенке матки, II степени зрелости. Отмечается умеренное маловодие. КТГ: суммарная оценка по Фишеру 7 баллов.

Задание:

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Назначить план обследования.

3. Составить план лечения.

4. Прогноз при сложившейся ситуации. Какие ошибки были допущены при ведении больной.

Задача № 25.

На третьи сутки после родов родильница 32 лет предъявляет жалобы на тянущие боли в нижних отделах живота, озноб, головную боль, повышение температуры тела до 39°С. В родах в связи с частичным плотным прикреплением плаценты произведена операция ручного отделения плаценты и выделения последа. Кровопотеря в родах составила 400 мл. В анамнезе: одни срочные роды и два искусственных аборта, последний (год назад) осложнился острым метроэндометритом. С 20 лет страдает хроническим пиелонефритом. Настоящая беременность осложнилась угрозой прерывания в сроке 8 недель. Кроме того, дважды отмечалось обострение пиелонефрита, по поводу чего беременная получала стационарное лечение в 26 и 34 недели гестации.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, бледноватые. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 82 уд/мин. Молочные железы в состоянии умеренного равномерного нагрубания, отток молозива не затруднен, соски чистые. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Дно матки расположено на 4 см ниже пупка. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Данные влагалищного исследования: шейка матки сформирована, цервикальный канал свободно проходим для 1 поперечника пальца. Матка при пальпации мягкая, безболезненная. Лохии обильные с примесью гноя, имеют зловонный запах. Общий анализ крови: Hb 102 г/л., эритроциты-3х10¹²/л, лейкоциты-12х10⁹/л, п/я-6, с/я-78, эозинофилы-4, лимфоциты-32, СОЭ-35 мм/ч. Общий анализ мочи: прозрачная, желтого цвета, относительная плотность 1019, лейкоциты-2-4 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения, эпителий плоский +, бактериурия +.

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования требуются для его подтверждения?

3. Проведите дифференциальный диагноз. 4. Лечебная тактика и прогноз при сложившейся ситуации.

Задача № 61.

Родильница 24 лет на 4-е сутки после экстренного кесарева сечения пожаловалась на вздутие живота, тошноту. Перистальтика кишечника не выслушивается, газы не отходят, стула не было. В анамнезе: одни срочные роды без осложнений, один медицинский аборт. Страдает хроническим пиелонефритом. При настоящей беременности отмечалось обострение, по поводу чего в 26 недель проводилось стационарное лечение. Роды осложнились преждевременным излитием околоплодных вод, упорной слабостью родовой деятельности. Продолжительность родов составила 16 часов, безводного промежутка - 20 часов. В родах было произведено 6 влагалищных исследований. Была выполнена типичная операция кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

После стимуляции кишечника отмечалось отхождение газов, аускультативно выслушивалась перистальтика. Однако через 4 часа наблюдалось повторное вздутие живота, присоединилась рвота. Пациентка несколько эйфорична, жалуется на боли по всему животу. Объективно: состояние средней тяжести, язык сухой, обложен сероватым налетом, кожные покровы и видимые слизистые бледные, акроцианоз. АД 110/70 мм рт ст, пульс 100 уд/мин. Т^о тела 39^оС. ЧДД 28 в мин. Живот вздут, болезнен при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительны. Перистальтика не выслушивается, газы не отходят. На обзорной Ro-грамме брюшной полости выявлено наличие чаш Клойбера. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ - 64 мм/ч, Hb - 84 г/л.

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. По каким осложнениям в родах была угрожаема эта беременная?

3. Какие мероприятия по профилактике осложнений после кесарева сечения необходимо было выполнить?

4. Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации.

Задача №78

Родильница 25 лет на 5-е сутки после родов предъявляет жалобы на боли внизу живота, общую слабость, повышение температуры тела до 38.5⁰, головную боль. В родах в связи с дефектом последа было произведено ручное обследование полости матки. В анамнезе: 2 мед. аборта, последний осложнился острым эндометритом. При данной беременности дважды лечилась по поводу кольпита.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледноватые. АД - 120/70 мм рт.ст., пульс - 94 уд/мин. ЧДД - 24 в мин. Молочные железы в состоянии умеренного нагрубания. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При осмотре в зеркалах: выделения из цервикального канала обильные, сукровично-гноевидные, с запахом. При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца, матка мягкая, шаровидной формы, болезненная, дно ее расположено на 6 см ниже пупка, в области ребер матки определяются извитые болезненные тяжи. В общем анализе крови: Hb - 100 г/л, Эр - 2,8х10¹²/л, Le - 14,2х10⁹/л, СОЭ - 46 мм/час. Протромбин 120%. Фибриноген - 5,8 г/л.

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. Дифференциальный диагноз.

4. Тактика терапии и прогноз при сложившейся ситуации.