Материал: vykidysh_v_rannie_sroki_protokol

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482 О направлении клинических…

вблизи желточного мешка, эмбриона не видно) Увеличенный желточный мешок (больше 7 мм)

Небольшое отличие размеров плодного яйца от размера эмбриона (разница между внутренним диаметром плодного яйца и копчикотеменным размером менее 5 мм)

Таблица 4

Ультразвуковые критерии диагностики осложнений ранних сроков беременности [14,

22]

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482 О направлении клинических…

Врач, выполняющий сканирование, должен дать четкое разъяснение полученных результатов и предположить возможный диагноз. Для оформления результата исследования и обоснования выводов должны быть сделаны соответствующие фотографии и заполнены протоколы УЗИ для ранних сроков беременности, желательно сохранение информации на электронном носителе [14, 22, 31].

Повторное УЗИ рекомендуется в следующих случаях [22]:

-первое сканирование проводилось до 8 недель беременности;

-первое сканирование проводилось врачом, который не имеет достаточного опыта УЗИ в ранние сроки беременности;

-если женщина имеет длинный или нерегулярный менструальный цикл и у неё нет никаких симптомов, второе УЗИ должно быть предложено, по меньшей мере, через 7 дней после первого сканирования;

-женщина настаивает на проведении повторного УЗИ, т.к. она считает, что результаты первого сканирования недостоверны.

NB! Особую осторожность следует соблюдать при постановке диагноза неразвивающаяся беременность до 8 недель беременности, когда врач рекомендует хирургическое или другое медицинское вмешательство, особенно у женщин, не имеющих никаких клинических симптомов [22, 31].

Гормональная диагностика

Таблица 5

Рекомендации по оценке соотношения уровня β− ХГЧ и результатов УЗИ у клинически стабильных пациенток (Good practice points, Queensland Clinical Guidelines, 2014) [15]

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482 О направлении клинических…

Уровень прогестерона

Определение прогестерона в сыворотке крови может быть полезным дополнением к УЗИ. Уровень прогестерона в сыворотке крови ниже 25 нмоль/л является предиктором нежизнеспособности беременности. Уровень прогестерона выше 25 нмоль/л, вероятно, будет указывать на жизнеспособность беременности, а уровень выше 60 нмоль/л надежно свидетельствует о нормальном течении беременности [15, 22, 29].

При беременности неуточненной локализации рекомендуется исследовать уровень ХГЧ в динамике, без определения прогестерона в сыворотке крови [25].

УЗИ с динамическим измерением уровня β− ХГЧ

-УЗИ и оценка уровня β−ХГЧ в динамике позволяют клиницисту определить локализацию и перспективы для ранней беременности [15, 25, 29].

-Тактику лечения женщины определяют индивидуально в зависимости от клинической си-

туации, предпочтений пациентки, результатов УЗИ и исследования β− ХГЧ [14].

-У 8-31% женщин при первом визите невозможно установить локализацию беременности: маточная или внематочная [15, 22, 29].

-Если поставлен диагноз полного выкидыша, следует применить все необходимые обследования, чтобы полностью исключить недиагностированную внематочную беременность [15].

Маточная беременность

Для потенциально жизнеспособной маточной беременности до 6-7 недель беременности, действуют следующие правила [15]:

- Среднее время удвоения величины β−ХГЧ составляет 1,4-2,1 дней - У 85% пациенток каждые 48 часов уровень β− ХГЧ увеличивается на 66% и более, у 15%

- на 53-66%) (более 48 часов зафиксирован самый медленный прирост уровня β− ХГЧ на 53%).

- Маточная беременность обычно визуализируется при УЗИ, когда плодное яйцо больше или

равно 3 мм. Это соответствует величине β−ХГЧ :

- 1500-2000 МЕ/л при трансвагинальном сканировании (иногда при величине

β−ХГЧ≥1000 МЕ/Л),

или - примерно 6500 МЕ/л - при трансабдоминальном сканировании, которое должно применять-

ся только при невозможности провести трансвагинальное сканирование.

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482 О направлении клинических…

NB! Не установлено доказанного диапазона значений для β − ХГЧ при многоплодной беременности [15].

6. Тактика ведения

Тактика ведения женщин с выкидышами в ранние сроки беременности зависит от наличия/ отсутствия симптомов и того, к какой из клинических групп относится пациентка.

Выжидательная тактика

При возникновении умеренных болей и/или скудных кровянистых выделений, наличии сомнительных данных УЗИ о жизнеспособности беременности, многие пациентки выражают желание избрать "выжидательную" позицию в надежде, что беременность всё-таки закончится благополучно, или свершится выкидыш без необходимости последующего медицинского вмешательства [14, 15, 22, 25, 27, 29].

Выжидательная тактика при угрожающих и начавшихся выкидышах возможна в первом триместре беременности, когда нет клинически значимого (умеренного, обильного) маточного кровотечения, признаков инфекции, чрезмерного болевого синдрома, нарушений гемодинамики [14, 22, 25].

Неразвивающаяся беременность - при сомнительных данных ультразвукового исследования и подозрении на неразвивающуюся беременность показано динамическое УЗИ и наблюдение за состоянием пациентки [1, 14, 15, 22, 25].

В случае возникновения кровотечения из половых путей в этих случаях наблюдение должно проводиться в условиях гинекологического стационара. Необходимо проинформировать пациентку о высокой частоте хромосомной патологии плода при спорадических ранних выкидышах, разъяснить обоснованность выжидательной тактики и нецелесообразность проведения избыточной лекарственной терапии при сомнительных данных УЗИ [1, 14, 15, 22, 25].

При выжидательной тактике при самопроизвольном выкидыше чаще происходит неполный аборт и чаще возникает необходимость последующего хирургического опорожнения матки [22].

Медикаментозная терапия

Возможна в двух вариантах, в зависимости от цели:

1.Пролонгирование беременности (угрожающий или начавшийся выкидыш).

2.Медикаментозное завершение беременности (неразвивающаяся беременность).

1.Медикаментозная терапия, направленная на пролонгирование беременности

При начавшемся выкидыше (схваткообразные боли, кровотечение при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков инфекции), когда при УЗИ в полости матки обнаружено жизнеспособное плодное яйцо, показано назначение симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома и остановку кровотечения [1, 6].

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482 О направлении клинических…

Начавшийся выкидыш является показанием для госпитализации в гинекологическое отделение [1, 6].

Эффективно Для купирования выраженных болевых ощущений при самопроизвольном аборте (МКБ-10

О03) и других аномальных продуктах зачатия (МКБ-10 О02: О02.0 Погибшее плодное яйцо и непузырный занос; О02.1 Несостоявшийся выкидыш; О02.8 Другие уточненные аномальные продукты зачатия; О02.9 Аномальный продукт зачатия неуточненный) допустимо применение дротаверина гидрохлорида в дозе 40-80 мг (2-4 мл) внутривенно или внутримышечно [6]. В объем лечебных мероприятий при кровотечениях в ранние сроки беременности в "Порядке оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" спазмолитики не включены [6], доказательной базы их эффективности при начавшемся аборте нет [1, 2, 14], не определена категория FDA безопасности их применения при беременности.

При выраженных кровянистых выделениях из половых путей с гемостатической целью используют транексамовую кислоту в суточной дозе 750-1500 мг. В случае обильного кровотечения возможно внутривенное капельное введение транексамовой кислоты по 500-1000 мг в сутки в течение 3 дней; при умеренных кровяных выделениях препарат применяют внутрь по 250-500 мг 3 раза в день в течение 5-7 дней [1, 6].

Эффективно Применение гестагенов при привычном выкидыше: снижается частота выкидыша по сравне-

нию с плацебо или отсутствием лечения (ОР = 0,53; 95% ДИ 0,35-0,79), не увеличивая ни частоту послеродовых кровотечений (ОР = 0,76; 95% ДИ 0,30-1,94), ни вызванной беременностью гипертензии у матери (ОР = 1,00; 95% ДИ 0,54-1,88), ни частоту врожденных аномалий у плода (ОР = 0,70; 95% ДИ 0,10-4,82) [2, 4, 5, 14, 16, 21, 22].

Схемы назначения гестагенов

Дидрогестерон

-Угрожающий выкидыш - 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов.

-Привычный выкидыш - 10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением.

Микронизированный прогестерон

-Привычный и угрожающий выкидыш - интравагинально, по 100-200 мг 2 раза в сутки до 12 недели гестации.

NB! Недопустимо одновременное назначение 2-х препаратов, имеющих однонаправленное фармакологическое действие (в данном случае - комбинировать различные гестагены) [3, 7]. Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011

N 19614). Положение 8, пункт 3.12.

NB! Недопустимо превышать дозировку препаратов, установленную инструкцией к препарату: избыточные дозы препарата блокируют рецепторы [3], т.е. превышение доз гестагенов нарушает чувствительность рецепторов прогестерона и вместо сохранения беременности может спровоцировать выкидыш [4].