Материал: vykidysh_v_rannie_sroki_protokol

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482 О направлении клинических…

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения" для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов РФ при подготовке нормативных правовых актов, а также при организации

акушерско-гинекологической помощи и для использования в учебном процессе

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, а также при организации акушерско-гинекологической помощи и для использования в учебном процессе.

Приложение: 32 л. в 1 экз.

Т.В. Яковлева

Выкидыш в ранние сроки беременности: диагностика и тактика ведения Клинические рекомендации

(Протокол лечения)

(утв. Российской академией наук 16 мая 2016 г.)

ГАРАНТ:

О клинических рекомендациях (протоколах лечения) см. справку

Согласно Федеральному закону от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями до дня вступления в силу указанного Федерального закона, применяются до их пересмотра и утверждения в соответствии с частями 3, 4, 6 - 9 и 11 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (в редакции Федерального закона от 25 декабря 2018 г. N 489-ФЗ), но не позднее 31 декабря 2021 г.

Коллектив авторов:

Адамян Лейла Владимировна - д.м.н., профессор, академик РАН заместитель директора по научной работе ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России (г. Москва)

Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии N 2 ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Минздрава России (г. Кемерово)

Белокриницкая Татьяна Евгеньевна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Минздрава России (г. Чита)

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482 О направлении клинических…

Петрухин Василий Алексеевич - д.м.н., профессор, руководитель акушерского физиологического отделения Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (г. Москва)

Смольнова Татьяна Юрьевна - д.м.н., доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета ПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Старший научный сотрудник ФГБУ "НЦАГиП имени академика В.И. Кулакова" МЗ РФ, (г. Москва)

Сутурина Лариса Викторовна - д.м.н., профессор, руководитель отдела охраны репродуктивного здоровья и лаборатории гинекологической эндокринологии ФГБНУ "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека" ФАНО России; профессор кафедры эндокринологии ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования" Минздрава России (г. Иркутск)

Тетруашвили Нана Картлосовна - д.м.н., заведующая отделением профилактики и терапии невынашивания беременности ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва)

Филиппов Олег Семенович - д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова" Минздрава России (г. Москва)

Чечнева Марина Александровна - д.м.н. Руководитель лаборатории перинатальной диагностики ГБУЗ МО МОНИИАГ. Профессор кафедры лучевой диагностики ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, (г. Москва)

Шмаков Роман Георгиевич - д.м.н., главный врач федерального государственного бюджетного учреждения "НЦАГиП имени академика В.И. Кулакова" Минздрава России (г. Москва)

Рецензент:

Башмакова Надежда Васильевна - д.м.н., профессор, директор ФГБУ "Уральский научноисследовательский институт материнства и младенчества" Минздрава России, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Уральского федерального округа (г. Екатеринбург)

Введение

Известно, что 10-20% клинически диагностированных беременностей заканчиваются выкидышем. Несмотря на широкое внедрение УЗИ, клиническое ведение пациенток с выкидышем мало изменилось за последние 50 лет и обычно опирается на традицию, а не на принципы доказательной медицины. До недавнего времени в медицинской литературе проблеме выкидыша уделялось меньше внимания, чем другим осложнениям беременности. Большинство женщин с выкидышем направляется в стационар для оценки ситуации, до 88% из них подвергаются хирургическому опорожнению матки. В данных методических рекомендациях (протоколе) представлен обзор достижений в клиническом ведении выкидыша и нехирургические подходы к опорожнению матки.

Выкидыш может быть связан с серьезными психологическими последствиями для пациенток, их партнеров и семей, поэтому в данном протоколе также приведены рекомендации в отношении использования медицинской терминологии и в отношении психологической поддержки и консультирования, предлагаемых женщинам после выкидыша.

Клинические рекомендации разработаны в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", на основе стандартов оказания медицинской помощи по данной проблеме и "Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от "12" ноября 2012 г. N 572н.

ГАРАНТ:

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482 О направлении клинических…

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного приказа следует читать как "1" ноября 2012 г. N 572н."

При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Community и другие ресурсы.

Описанные в методическом пособии современные подходы к диагностике и тактике ведения выкидышей в ранние сроки беременности основаны на принципах доказательной медицины и являются ключевыми в организации своевременного выявления синдрома и оказания эффективной помощи пациенткам. В пособии использованы градации достоверности рекомендаций и убедительности доказательств, представленные в приложении.

1. Терминология

Самопроизвольный аборт (выкидыш) - самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока.

В соответствии с определением ВОЗ, выкидышем является самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона (плода) массой до 500 г, что соответствует гестационному возрасту менее 22 недель беременности.

Коды по МКБ-10 О03 Самопроизвольный выкидыш

О02.1 Несостоявшийся выкидыш О20.0 Угрожающий выкидыш

Согласно позиции ведущих мировых обществ акушеров-гинекологов (RCOG, 2006; ACOG, 2011, 2015; NICE, 2012, 2015) медицинский термин "самопроизвольный аборт" должен быть заменен термином "выкидыш". Для описания разных типов выкидышей должна использоваться соответствующая терминология.

NB! Женщины очень переживают потерю желанной беременности, поэтому использование медицинскими работниками термина "аборт" может еще больше способствовать развитию негативного самовосприятия у пациенток, уже испытывающих чувство неудачи, а возможно, и стыда, вины и неуверенности в себе, связанных с невынашиванием беременности. Через все зарубежные рекомендации по ведению потерь в ранние сроки беременности красной нитью проходит стремление уменьшить физическую и психическую травму, связанную с выкидышем, и избежать нарушений репродуктивной функции в будущем. Следовательно, в медицинской документации и при обсуждении ранних потерь беременности с пациенткой рекомендуется сформулировать диагноз соответствующим образом (доказательство IV уровня).

Таблица 1

Номенклатура терминов Европейского общества репродукции человека (ESHRE, 2005)*

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482 О направлении клинических…

______________________________

* Примечание. Разработчики клинических протоколов ведущих мировых сообществ акуше- ров-гинекологов считают, что данная модернизированная система классификации не универсальна, поскольку не может быть применена к абсолютно всем клиническим ситуациям (уровень доказательности IV).

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482 О направлении клинических…

Самопроизвольный выкидыш - самое частое осложнение беременности. Частота его составляет от 10 до 20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% выкидышей происходит до 12 недель беременности. В структуре спорадических ранних выкидышей одна треть беременностей прерывается до 8 недель по типу анэмбрионии (отсутствие эмбриона) [1].

3. Этиология

Около 50% спорадических ранних выкидышей обусловлено хромосомными дефектами, на сроке 8-11 нед. - 41-50%, на сроке 16-19 нед. она снижается до 10-20%. Наиболее частыми типами хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах бывают аутосомные трисомии - 52%, моносомии X - 19%, полиплоидии - 22%, другие формы составляют 7%. В 80% случаев выкидышей сначала происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца. Среди других причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические, инфекционные, эндокринные, токсические, иммунологические и другие факторы [1]. Необходимо стремиться выявить причины прерывания беременности, поскольку эти факторы могут привести к повторным (привычным) выкидышам [1, 5]. Среди пар, у которых при тщательном обследовании установить причину привычного самопроизвольного аборта не удалось, в 65% случаев последующая беременность заканчивается успешно [5].

Факторы, связанные с ранней потерей беременности

-Поздний возраст матери (в возрасте от 20 до 30 лет риск самопроизвольного выкидыша составляет 9-17%, в 35 лет - 20%, в 40 лет - 40%, в 45 лет - 80%) [1, 5, 14, 27].

-Употребление алкоголя (умеренное) [1, 5, 27].

-Использование кофеина (дозозависимый эффект: 4-5 чашек кофе, или более 100 мг кофеина) [1, 27].

-Курение (более 10 сигарет в день) [1, 5, 27].

-Употребление кокаина [27].

-Хронические заболевания матери: антифосфолипидный синдром, тромбофилии, синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, некорригированный сахарный диабет, возможно, целиакия (энтеропатия, связанная с повреждением ворсинок тонкой кишки) [5, 27].

-Инфекции у матери: листериоз, сифилис, хламидии, токсоплазмоз; микоплазмы или уреаплазмы влагалища (противоречивые данные) [1, 5, 27].