Материал: vykidysh_v_rannie_sroki_protokol

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482 О направлении клинических…

-Препараты: итраконазол (противогрибковое средство), метотрексат (цитостатик), нестероидные противовоспалительные препараты (нарушают процессы имплантации за счет угнетения синтеза простагландинов), ретиноиды (оказывают тератогенный эффект), пароксетин и венлафаксин (антидепрессанты с сильным противотревожным действием) [27].

-Ожирение [27].

-Предыдущая потеря беременности на раннем сроке [5, 27] (риск последующей потери беременности у женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе риск составляет 18-20%, после двух выкидышей он достигает 30%, после трех выкидышей - 43%. Для сравнения: риск выкидыша у женщин, предыдущая беременность у которых закончилась успешно, составляет 5%) [1].

-Аномалии и органические заболевания половых органов: врожденные аномалии матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии [5, 27].

-Токсины и профессиональные вредности: ионизирующее излучение, пестициды, вдыхание анестезиологических газов [27].

Другие факторы [1]

-Лихорадка (гипертермия) (повышение температуры тела более 37,7°С приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных выкидышей).

-Непосредственная травма плодного яйца (риск при травме, включая инвазивные методики пренатальной диагностики (хорионбиопсия, амниоцентез, кордоцентез), составляет 1-5%).

-Дефицит фолиевой кислоты (повышается риск самопроизвольного выкидыша с 6 до 12 нед. беременности, что обусловлено большей частотой формирования аномального кариотипа плода).

Факторы, которые ошибочно ассоциируют с ранней потерей беременности [27]

-Авиаперелеты.

-Тупая травма живота.

-Использование контрацептивных средств до беременности (включая оральные контрацептивы, внутриматочные средства, имплантаты, спермициды).

-Физические упражнения (при условии, если женщины продолжают физические упражнения, которые делали до наступления беременности).

-Вакцинация против вируса папилломы человека (бивалентная вакцина 16/18).

-Сексуальная активность.

-Стресс.

-Предыдущие аборты по желанию женщины в первом триместре беременности [27].

4.Клинические варианты ранних потерь беременности

Угрожающий выкидыш - тянущие боли внизу живота и поясничной области, скудные кровяные выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При ультразвуковом исследовании регистрируют сердцебиение плода.

Начавшийся выкидыш - боли и кровяные выделения из влагалища более выражены, цервикальный канал приоткрыт. Необходимо диагностировать следующие акушерские осложнения: отслойку хориона (плаценты), предлежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности.

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482 О направлении клинических…

Выкидыш в ходу - тело матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности, определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия, в более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зевы открыты, элементы плодного яйца находятся в цервикальном канале или во влагалище. Кровяные выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.

Неполный выкидыш - беременность прервалась, но в полости матки имеются задержавшиеся элементы плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях может вести к большой кровопотере и гиповолемическому шоку. Чаще встречается после 12 нед. беременности, в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровяные выделения из цервикального канала обильные, при ультразвуковом исследовании в полости матки определяются остатки плодного яйца, во II триместре - плацентарной ткани.

Септический (инфицированный) выкидыш - прерывание беременности, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре - тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки; при бимануальном исследовании - болезненная, мягкой консистенции матка, шейка матки расширена. Воспалительный процесс чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамотрицательными микроорганизмами, грамположительными кокками. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.

Неразвивающаяся беременность - гибель эмбриона (до 9 недель) или плода на сроке до 22 недель беременности при отсутствии экспульсии продуктов зачатия из полости матки.

5. Диагностика

Оценка состояния пациентки и диагноз ставится на основе анализа жалоб, анамнеза, физикального осмотра и дополнительных клинических исследований. Ультразвуковое сканирование должно быть выполнено как можно быстрее, если потребуется, то в экстренном порядке. Во всех случаях следует провести начальную оценку параметров гемодинамики [1, 14, 15, 22, 25, 29].

Жалобы

Жалобы на кровяные выделения из половых путей, боли внизу живота и поясничной области, возникшие на фоне задержки менструации.

Примерно четверть всех беременностей осложняются кровотечением до 22 недель, из них 12-57% заканчиваются выкидышем [27]. В то время как обильные вагинальные кровотечения связаны с повышенным риском потери беременности, некоторые исследования показали, что мажущие кровянистые выделения или небольшое кровотечение не увеличивает риск выкидыша [27].

Анамнез

-Характер менструального цикла и дата последней менструации.

-Предыдущие беременности, их исходы, особенно наличие выкидышей.

-Гинекологические заболевания и операции.

-Если применялись ВРТ, указать вид и дату.

-Заключение УЗИ (если было).

-Симптомы ранних сроков беременности.

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482 О направлении клинических…

-Наличие ассоциированных симптомов:

-вагинальное кровотечение (сроки, степень и тяжесть);

-боли (внизу живота/схваткообразные/боли в спине);

-синкопальные состояния при перемене положения тела;

-рвота;

-боль в плече.

-Выделение из половых путей продуктов зачатия (элементов плодного яйца).

NB! Подтверждение беременности [1, 15, 22, 25, 29]: всем женщинам репродуктивного возраста, обращающимся с жалобами на недавние/текущие боли в животе, боли в области таза, плеча и/ или вагинальное кровотечение, обморок или признаки шока (слабость, головокружение) необходимо срочно выполнить исследование сыворотки крови на беременность (независимо от начала последней менструации, контрацепции, стерилизации, указание на отсутствие половой жизни).

По клиническим показаниям может использоваться исследование β − ХГЧ в моче.

-В сыворотке крови β − ХГЧ становится положительным в первые 9 дней после зачатия,

β− ХГЧ больше 5 МЕ/Л подтверждает беременность (уровень достиг 9 дней) [15].

-Отрицательный анализ сывороточного β − ХГЧ , по существу, исключает внематочную беремен-

ность (кроме редких случаев эктопической беременности, где β − ХГЧ был положительным в недавнем прошлом) [15].

Физикальное обследование [1, 15].

-Базовые обследования (температура, ЧСС, частота дыхания, артериальное давление).

-Обследование живота (болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, вздутие, наличие свободной жидкости).

-Влагалищное исследование:

Осмотр при помощи зеркал: источник и объем кровотечения, наличие продуктов зачатия в цервикальном канале (если есть возможность, удалить и отправить на гистологическое исследование).

- Бимануальное исследование: консистенция и длина шейки матки, состояние цервикального канала и внутреннего зева шейки матки, величина матки (в зависимости от даты последней менструации), состояние и болезненность придатков, сводов влагалища.

Ультразвуковое сканирование

Большинству женщин с осложнениями ранних сроков беременности требуется ультразвуковое сканирование [1, 15, 22, 25, 29, 31]. Трансвагинальное сканирование (ТВС), проводимое опытным специалистом, является "золотым стандартом" [15]. Если ТВС недоступно, может использоваться трансабдоминальное сканирование (ТАС), однако этот метод не так точен, как ТВС, для диагностики осложнений ранних сроков беременности [15].

Пациентке должны быть разъяснены порядок и показания для УЗИ. При проведении дезинфекции трансвагинальных УЗИ-датчиков должны строго соблюдаться действующие стандарты и осуществляться надлежащие меры инфекционного контроля за качеством дезинфекции.

NB! Важно, чтобы все медицинские работники, выполняющие сканирование, хорошо знали хронологические УЗИ-признаки ранней беременности [14, 22, 31].

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482 О направлении клинических…

Жизнеспособная маточная беременность:

Плодное яйцо расположено обычно, эмбрион визуализируется, четко определяется сердечная деятельность. Наличие сердечной деятельности ассоциируется с успешным завершением данной беременности в 85-97% - в зависимости от срока гестации [22]. Последующие назначения лекарственных препаратов и дополнительных обследований могут потребоваться в следующих ситуациях: значительное вагинальное кровотечение, субхориальная гематома, а также у пациенток с выкидышами в анамнезе или после удаления внутриматочных контрацептивов [22].

Беременность неопределенной жизнеспособности [14, 31]:

1 вариант - плодное яйцо расположено обычно, средний внутренний диаметр плодного яйца ≤20 мм, эмбрион не визуализируется;

2 вариант - плодное яйцо расположено нормально, эмбрион ≤ 7 мм, сердцебиение плода не визуализируется. Этим пациенткам следует провести повторное сканирование через 7 дней и оценить в динамике, прогрессирует ли беременность (рост эмбриона, сердечная деятельность плода).

Ранние потери беременности

Трансвагинальное УЗИ должно являться стандартом обследования женщин на ранних сроках беременности. Трансабдоминальное УЗИ проводится при невозможности выполнить трансвагинальное УЗИ или для уточнения полученных данных [31].

Признаки ранних потерь беременности с задержкой продуктов зачатия в матке [22]:

-при трансвагинальном исследовании средний внутренний диаметр плодного яйца >20 мм, эмбрион не визуализируется, или при трансабдоминальном сканировании средний внутренний диаметр плодного яйца >25 мм, эмбрион не визуализируется;

-эмбрион >7 мм, сердцебиение отсутствует при трансвагинальном сканировании, или эмбрион >8 мм, сердцебиение не визуализируется при трансабдоминальном УЗИ.

Тактика врача УЗИ [22]:

-Если средний внутренний диаметр плодного яйца ≤25 мм и эмбрион не визуализируется,

или если эмбрион ≤ 7 мм и нет сердцебиения, необходимо повторить УЗИ не ранее 7 дней от первоначального и оценить, есть ли динамика показателей.

NB! Вариабельность результатов измерений среднего внутреннего диаметра плодного яйца и эм-

бриона разными специалистами составляет +18% . В ряде случаев это может привести к ложноположительному диагнозу неразвивающейся беременности. В сомнительных случаях, когда получены пограничные величины среднего внутреннего диаметра плодного яйца и размеров эмбриона, необходимо провести повторное сканирование через 7-10 дней. Диагноз неразвивающаяся беременность должен быть подтвержден двумя специалистами по функциональной диагностике, данные сохранены на бумажном и, желательно, электронном носителе [14, 22, 31].

Неполный выкидыш [22]:

При УЗИ в полости матки визуализируется ткань диаметром ≥15 мм.

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2016 г. N 15-4/10/2-3482 О направлении клинических…

Полный выкидыш [22]:

При УЗИ толщина эндометрия <15 мм, а ранее были обнаружены плодное яйцо или оставшиеся продукты зачатия.

Беременность неизвестной локализации:

Нет признаков маточной или внематочной беременности или остатков плодного яйца при наличии положительного теста на беременность или уровне ХГЧ выше 1000 МЕ/л [22, 31].

Может быть три причины того, что локализация беременности при УЗИ не выявлена: маточная беременность очень ранних сроков, полный выкидыш или ранняя внематочная беременность. Диагноз может быть установлен при последующем контрольном исследовании.

Следует отметить, что при первом визите даже при трансвагинальном УЗИ с использованием всех критериев исследования, в 8-31% случаев невозможно установить маточная или внематочная беременность. В специализированных отделениях ультразвуковых методов исследования частота постановки диагноза "Беременность неизвестной локализации" меньше и составляет 8-10% [22, 29].

В клиническом протоколе по ультразвуковой диагностике невынашивания в первом триместре и оценки жизнеспособности маточной беременности общества радиологов (Society of Radiologists, 2012) представлены критерии, которые считаются сомнительными для диагностики ранней потери беременности (таблица 3) [14, 22]. Урежение сердцебиения плода (менее 100 ударов в минуту в 5-7 недель гестации) и субхориальная гематома не должны быть использованы для постановки диагноза нежизнеспособной маточной беременности. Эти результаты требуют оценки в динамике через 7-10 дней [14].

Таблица 3

Критерии Общества Радиологов по ранней УЗИ-диагностике невынашивания в первом триместре беременности (Society of Radiologists in Ultrasound Guidelines for Transvaginal

Ultrasonographic Diagnosis of Early Pregnancy Loss, 2012) [14, 22]