В оценке степени ожирения использовалась классификация массы тела по ИМТ (ВОЗ, 1997).
Всем 66 женщинам выполнено одинаковое обследование, включающее анкетный опрос, врачебный осмотр, антропометрию (измерение роста, веса объёма талии), расчет ИМТ, ПГТТ, ультрасонографию щитовидной железы, исследование показателей липидного спектра, СЖК, гормонов щитовидной железы, инсулина, лептина, адипонектина. Расчет ИМТ выполнялся по формуле: масса тела (кг) / рост в м 2.
ИР оценивали с помощью гомеостатической модели определения HOMA-IR по формуле: (глюкоза (ммоль/л)*22,5)/ инсулин (мкЕд/мл) и с помощью математической модели взаимодействия базальных показателей глюкозы и инсулина индекса Caro по формуле: глюкоза (ммоль/л) / инсулин (мкЕд/мл).
Оценка состояния щитовидной железы основывалась на традиционных и специальных методах исследования: сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр, исследование тиреоидных гормонов - ТТГ, свободного Т3 и свободного Т4, АТ к ТПО, клинический и биохимический анализ крови, данные ультрасонографии щитовидной железы. Забор крови проводился из пальца и из кубитальной вены натощак (после 12-и часового голодания) и через 2 часа после ПГТТ с 75,0 г безводной глюкозы, растворенной в 300 мл воды, выпитой в течение 3-5 минут (ВОЗ,1999). Определение глюкозы капиллярной крови осуществлялось унифицированным глюкозооксидантным методом на глюкозоанализаторе «Энзистан» (Россия).
Исследование содержания липидов (СЖК, ОХ, ОХ-ЛПНП, ОХ-ЛПВП, ТГ) в сыворотке крови проводили ферментативным способом с использованием реактивов фирмы «Hofmann la Roche» и «NEFA FS» производства «DiaSys» (Германия) согласно инструкциям к наборам на биохимическом анализаторе «Olympus» (Германия). Содержание инсулина, свободного Т3, свободного Т4 и ТТГ в сыворотке измеряли радиоиммунологическим методом с помощью тест-наборов производства «Immunotech» (Чехия), согласно прилагаемым инструкциям.
Содержание лептина и адипонектина в крови определялось в утренние часы натощак и через 2 часа ПГТТ методом ИФА с помощью тест-наборов «Leptin ELISA» производства «DBC» (Канада), «Human Adiponectin ELISA» производства «BioVendor» (Чехия), согласно инструкциям.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, США, 2001). Статистический анализ полученных результатов включал методы статистического описания и проверки статистических гипотез. Проверка нормальности распределения количественных признаков определена по критерию Шапиро-Уилка. Описательная статистика представлена в виде Ме [25;75], где Ме - медиана, 25 - первый квартиль, 75 - третий квартиль.
Достоверность различий для парных сравнений оценивали с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (показатель U). Сравнение зависимых групп при сопоставлении значения признаков на разных этапах динамического исследования (до и после лечения) проводилось с помощью критерия Вилкоксона (показатель T).
Для оценки взаимосвязи количественных признаков проводился корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Для определения комплексной значимости исследуемых параметров применялся множественный регрессионный анализ после предварительной трансформации показателей в логарифмическую форму. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Известно, что функциональная активность адипоцитов определяется состоянием организма и находится под гормональным контролем [Теппермен Дж., 1989]. Для характеристики метаболической активности жировой ткани мы оценивали содержание СЖК в сыворотке крови и характер липидного спектра крови в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
В группе женщин с эутиреозом и ожирением содержание СЖК в крови было в 2 раза выше в сравнении с группой эутиреоза с нормальной массой тела (Табл.1). Высокий уровень СЖК может обусловливать гиперинсулинемию при нормогликемии. Уровень ОХС в группе с ожирением не отличался от такового в группе эутиреоза с нормальной массой тела, но в характере распределения липидов выявлен достоверно высокий уровень ТГ и низкий уровень ХС-ЛПВП, что обуславливает высокий индекс атерогенности. Данные отличия можно объяснить нарушением мобилизации жира из жировой ткани, интенсивностью активации гидролиза ТГ, гиперинсулинемией, алиментарными факторами [Титов, В. Н., 2005].
В группе женщин с гипертиреозом содержание СЖК в сыворотке крови оказалось самым высоким: в 4 раза выше в сравнении с группой эутиреоза с нормальной массой тела и почти в 2 раза выше в сравнении с группой эутиреоза с ожирением (Табл.1). На фоне интенсивного липолиза была подтверждена общая гипохолестеринемия, что, вероятно, объясняется измененной активностью печеночной липазы и ключевого фермента ГАМК-КоА-редуктазы, участвующих в биосинтезе холестерина под влиянием тироидных гормонов [Duntas, L.H., 2002]. В то же время в группе с гипертиреозом на фоне гипохолестеринемии в липидном спектре выявлены преобладание ТГ и снижение уровня ОХ-ЛПВП, как и в группе женщин с эутиреозом и ожирением (Табл.1).
Такой характер липидного спектра в группе гипертиреоза может быть обусловлен стимулирующим действием йодтиронинов на печеночный липогенез и высоким базальным уровнем СЖК. Избыток СЖК в сыворотке крови влияет на синтез липопротеидов в печени, являясь субстратом для продукции печенью ТГ и ОХ-ЛПОНП, что сопровождается также снижением ОХ-ЛПВП в крови [Титов, В. Н.,2003]. Постоянное воздействие высоких уровней СЖК при гипертиреозе может привести к нарушению чувствительности бета-клеток поджелудочной железы к стимулам и измененной секреции инсулина. Учитывая данные Charles M.A (1997) и Paolisso (1995), высокий уровень СЖК может быть фактором риска нарушения толерантности к глюкозе и развития сахарного диабета, который не зависит ни от инсулинорезистентности, ни от уровня глюкозы.
Отличительной особенностью липидного спектра в группе гипертиреоза явилось снижение уровня ОХ-ЛПНП в сравнении с группами эутиреоза.
Таблица 1.
Сравнительная характеристика показателей липидного и углеводного обмена у женщин с гипертиреозом и у женщин с эутиреозом и нормальной массой тела и у женщин с эутиреозом и ожирением, (Ме [25%;75%])
|
Показатель |
Группа |
Достоверность различий (U)*, p |
|||
|
Эутиреоз |
Гипертиреоз (n =27) |
||||
|
Нормальная масса тела, (n=13) |
Ожирение (n=25) |
||||
|
1 |
2 |
3 |
|||
|
ОХС, ммоль/л |
4,40 [4,07; 5,58] |
4,74 [4,23; 5,86] |
3,80 [3,42; 4,22] |
1-3 (77,5), p=0,004 2-3 (105,5),р=0,002 |
|
|
ХС-ЛПВП, ммоль/л |
1,39 [0,98; 1,71] |
0,82 [0,72; 1,02] |
0,87 [0,68; 1,05] |
1-3 (78), р=0,005 1-2 (83,5), p=0,015 |
|
|
ХС-ЛПНП, ммоль/л |
3,14 [2,52; 3,44] |
3,23 [2,83; 4,17] |
2,45 [2,20; 2,90] |
1-3 (110), р=0,06 1-2 (110,5), p=0,1 2-3 (120,0),р=0,007 |
|
|
ТГ, ммоль/л |
0,71 [0,51; 0,84] |
1,13 [0,85; 1,32] |
0,95 [0,80; 1,21] |
1-3 (64), р=0,001 1-2 (54), p=0,008 |
|
|
СЖК, ммоль/л |
0,41 [0,25; 0,57] |
0,79 [0,56; 1,95] |
1,66 [0,76; 2,11] |
1-3 (50,5) p=0,000 1-2 (77,5) p=0,009 |
|
|
Индекс атероген-ности |
2,32 [1,99; 3,15] |
4,94 [3,59; 6,02] |
3,41 [2,92; 4,66] |
1-3 (105,0), p=0,04 1-2 (65), p=0,003 2-3 (207), p=0,02 |
|
|
Глюкоза 0', ммоль/л |
4,3 [3,5; 5,0] |
4,0 [3,6; 4,5] |
4,1 [3,6; 4,3] |
p<0,05 |
|
|
Инсулин 0', пмоль/л |
43,60 [33,69; 60,56] |
84,77 [39,79; 114,94] |
46,69 [34,91; 56,75] |
1-2 (84),p=0,016 2-3 (210),p=0,019 |
Примечание: *- критерий Манна-Уитни.
Таким образом, поскольку у женщин с гипертиреозом и женщин с нормальной функцией щитовидной железы и ожирением в липидном спектре выявлены сходные черты, высокую метаболическую активность жировой ткани определяют как функция щитовидной железы, так и масса жировой ткани.
Изучение эндокринной функции жировой ткани посредством оценки содержания адипокинов лептина и адипонектина у женщин с эутиреозом в зависимости от массы тела и в условиях ускоренных окислительных процессов внутри клеток, вызванных гипертиреозом, стало следующим этапом нашего исследования.
При оценке базального уровня адипокинов у женщин с ожирением содержание лептина оказалось достоверно выше (в 2,6 раза) в сравнении с группой эутиреоза с нормальной массой тела и в 4 раза выше в сравнении с группой гипертиреоза (Табл.2). В тоже время у женщин с эутиреозом и ожирением выявлено достоверное снижение уровня адипонектина (в 1,4 раза) в сравнении с группой женщин с эутиреозом и нормальной массой тела и в 1,2 раза в сравнении с группой гипертиреоза.
Таблица 2.
Содержание лептина и адипонектина в сыворотке крови у женщин с гипертиреозом, женщин с эутиреозом с нормальной массой тела и женщин с эутиреозом и ожирением (Ме [25%;75%])
|
Показатель |
Группа |
Достоверность различий (U)*, p |
|||
|
Эутиреоз |
Гипертиреоз (n=27) |
||||
|
Нормальная масса тела, (n=13) |
Ожирение (n=25) |
||||
|
1 |
2 |
3 |
|||
|
Лептин, нг/мл |
15,10 [10,61;17,93] |
39,12 [36,22; 61,19] |
9,75 [4,09;13,78] |
1-2:(90),р=0,000 3-2: (20), р=0,000 1-3:(134), р=0,04 |
|
|
Адипонектин, пг/мл |
18,60 [14,2; 26,2] |
13,60 [10,10; 16,8] |
16,20 [12,4; 23,9] |
1-2: (90), p=0,026 3-2: (234,5), р=0,059 1-3: (139), р=0,39 |
Примечание: *- критерий Манна-Уитни.
В группе гипертиреоза, несмотря на высокую метаболическую активность жировой ткани, схожую с группой эутиреоза с ожирением, эндокринная активность была иной. Содержание лептина в группе гипертиреоза было в 1,5 раза ниже в сравнении с группой эутиреоза и нормальной массой тела, а базальное содержание адипонектина не отличалось от группы эутиреоза с нормальной массой тела, но было выше в сравнении с группой ожирения (Табл.2).
Таблица 3
Содержание адипокинов и СЖК до и после приема глюкозы у женщин
с гипертиреозом и эутиреозом с нормальной массой тела и ожирением,в ходе ПГТТ (Ме [25%;75%])
|
Группа |
Показатель |
До нагрузки (0?) |
Через 2 часа после нагрузки (120?) |
Достовер-ность различий (Т)*, р |
|
|
Эутиреоз с нормальной массой тела, (n=13) |
Лептин, нг/мл |
17,93 [11,77; 41,54] |
9,40 [7,34; 15,61] |
(15), p=0,03 |
|
|
Адипо-нектин, пг/мл |
18,6 [14,2; 26,2] |
17,8 [15,4; 25,8] |
(44), р=0,9 |
||
|
СЖК, ммоль/л |
0,41 [0,25; 0,57] |
0,35 [0,16; 1,29] |
(44), p=0,9 |
||
|
Эутиреоз с ожирением (n=25) |
Лептин, нг/мл |
39,1 [36,2; 61,2] |
38,4 [34,4; 53,9] |
(74), p=0,02 |
|
|
Адипо-нектин, пг/мл |
13,6 [10,1; 16,8] |
14,0 [11,3; 15,8] |
(157), р=0,8 |
||
|
СЖК, ммоль/л |
0,79 [0,56; 1,95] |
0,42 [0,29; 2,08] |
(93), p=0,05 |
||
|
Гипертиреоз (n=27) |
Лептин, нг/мл |
9,75 [4,09;13,78] |
7,36 [3,09; 12,69] |
(58), p=0,000 |
|
|
Адипо-нектин, пг/мл |
16,2 [12,4; 23,9] |
13,7 [9,7; 22,2] |
(79), p=0,03 |
||
|
СЖК, ммоль/л |
1,66 [0,76; 2,11] |
1,20 [0,2; 1,93] |
(32), p=0,0002 |
Примечание * - критерий Вилкоксона
Для динамической характеристики функциональной активности жировой ткани мы оценивали содержание адипокинов в постпрандиальных условиях через 120 минут в ходе стандартного ПГТТ (Табл.3). В нашей работе уровень СЖК через 120 минут в ходе ПГТТ в группе женщин с эутиреозом с нормальной массой тела не изменился, в группе женщин с эутиреозом и ожирением достоверно снизился, как и в группе женщин с гипертиреозом.
Содержание лептина в исследуемых группах после приема глюкозы через 120 минут достоверно снижалось у всех женщин, независимо от функции щитовидной железы и массы тела. Ряд исследований показал, что лептин может влиять на метаболизм глюкозы как опосредованно (независимо от аноректического эффекта) так и непосредственно: введение лептина увеличивает продукцию глюкозы и уменьшает содержание гликогена в печени [Dhillo W. S., 2007].