Эффективность лечения ГЭРБ связана с достижением комплаенса и коррекцией провоцирующих факторов ГЭРБ. Врач должен объяснить пациенту, что хорошего эффекта в лечении можно достичь лишь при четком выполнении рекомендаций, особенно в части изменения образа жизни. Дать рекомендации пациенту с ГЭРБ - задача врача амбулаторного звена. Пожалуй, это наиболее трудный момент в лечении, требуются время и, конечно же, терпение, чтобы изменились стиль жизни больного, режим питания, пищевые предпочтения и т.д.
Рекомендации по изменению стиля жизни:
* спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;
* избегать наклонов, физической нагрузки, горизонтального положения тела после еды (в течение 1,5 часа);
* избегать приемов пищи перед сном;
* ограничить прием пищи, богатой жирами;
* исключить курение и алкоголь (вино, пиво, шампанское усиливают выраженность симптомов; при употреблении крепких спиртных напитков повышается риск рака пищевода);
* избегать тесной одежды, тугих поясов;
* добиться снижения массы тела при ожирении;
* избегать приемов лекарственных средств, негативно влияющих на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера
(пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (ацетилсалициловая кислота и другие НПВП) и др. [2].
Пациенту необходимо выполнять рекомендации по диетотерапии. При выраженном обострении рекомендован вариант диеты с механическим и химическим щажением.
Диета характеризуется физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащена витаминами, минеральными веществами; умеренно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Режим питания дробный, 5-6 раз в день, порции небольшие. При ограниченном объеме рекомендуется более частое питание, что способствует качественному перевариванию и усвоению пищи. По мере улучшения самочувствия количество приемов пищи сокращается до рекомендуемого рациональным питанием четырехразового режима питания. Питание пациента ГЭРБ должно быть разнообразным и включать мясные и рыбные продукты из нежирных сортов в виде отварных блюд или приготовленных на пару: котлеты, биточки и т.д. Рекомендовано использование яиц в виде омлета, крупяных изделий (геркулес, манка, овес, рис), макарон, отварных или запеченных овощей (картофель, свекла, цветная капуста, тыква, кабачок и др.), спелых фруктов (бананы, персики, абрикосы, черешня) в отварном или протертом виде. Разрешаются овощные салаты, включающие не кислые сорта помидоров. Для десерта рекомендованы муссы, желе, сухое печенье, сухие бисквиты.
Из питания исключаются жареные блюда, наваристые бульоны, острые закуски, приправы, копчености, богатые эфирными маслами продукты (лук, чеснок, редька, редис, шпинат, щавель), ограничивается поваренная соль до 6-8 г. в день. Необходимо исключение газированных напитков, крепкого чая и кофе. Прием пищи рекомендован небольшими порциями с исключением переедания. Не рекомендуется лежать после еды как минимум один час. Последний прием пищи возможен не позднее чем за три часа до сна. Рекомендуемая температура пищи - от 15 до 60-65°C, объем свободной жидкости - 1,5-2,0 л. При исчезновении симптомов рекомендуется основной вариант диеты, в котором рацион расширяется, блюда не протираются (мясо дается куском, каши рассыпчатые), фрукты и овощи даются в свежем виде.
В терапии ГЭРБ с высокой эффективностью применяются альгинаты (Гевискон). Основным механизмом действия препаратов альгиновой кислоты (альгинатов) является их антирефлюксный эффект. При приеме внутрь альгинаты реагируют с кислотой в просвете желудка, в результате чего формируется невсасывающийся альгинатный гелевый барьер. Альгинатный плот располагается на поверхности кислотного кармана, смещает его от пищеводно-желудочного перехода и физически препятствует возникновению ГЭРБ. Медикаментозное лечение включает также следующие группы препаратов [3]:
* антисекреторные препараты (ИПП, антагонисты Н2- [гистаминовых] рецепторов);
* антациды (Маалокс, Гастерин, Фосфалюгель);
* прокинетики (препараты, нормализующие двигательную функцию желудочно-кишечного тракта): блокаторы допаминовых рецепторов (домперидон и цизаприд), препараты группы метоклопрамида (метоклопрамид, Реглан, Церукал), Итомед;
* цитопротекторы (Вентер, Сукрат гель);
* урсодезоксихолевая кислота (при дуоденогастральном рефлюксе Гринтерол®);
* комбинированные препараты.
Носительство Helicobacter pylori у больных ГЭРБ имеет клинические отличия от больных ЯБ. Распространенность Helicobacter pylori у больных ГЭРБ ниже, чем в среднем среди населения. Под действием длительного применения ИПП Helicobacter pylori может распространяться из антрального отдела желудка на тело желудка, при этом возможно развитие атрофического гастрита. Носительство Helicobacter pylori не влияет на течение и эффективность терапии ГЭРБ. Однако в связи с выявленной ассоциацией Helicobacter pylori с развитием рака желудка необходимо проведение эрадикационной терапии. При положительном тесте на Helicobacter pylori выбор стартовой эрадикационной терапии проводится согласно рекомендациям Маастрихт V: трехкомпонентная (ИПП, Кларитромицин, Амоксициллин) или висмутсодержащая квадротерапия.
Пациентам моложе 45 лет без проведения ЭФГДС могут быть назначены блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насоса или антациды. При отсутствии эффекта в течение трех недель или при возобновлении симптомов рекомендуется проведение ФЭГДС.
При гастроэзофагеальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) в течение 7-10 дней назначаются:
1. домперидон (Мотилиум и другие аналоги) по 10 мг три раза в день;
2. антацид (Маалокс и др.) по одной дозе через один час после еды три раза в день и четвертый раз перед сном.
При рефлюкс-эзофагите I и II степеней тяжести в течение шести недель назначается:
1. ранитидин 150-300 мг два раза в день или фамотидин 20-40 мг два раза в день (интервал в 12 часов);
2. Маалокс (Ремагель и другие аналоги) - 15 мл через один час после еды и перед сном, т. е. четыре раза в день на период симптомов. Через шесть недель, если наступила ремиссия, лекарственное лечение прекращается.
При рефлюкс-эзофагите III и IV степеней тяжести назначаются:
1. ингибиторы протонного насоса (омепразол 20 мг два раза в день, рабепразол 20 мг два раза в день утром и вечером в течение восьми недель);
2. Маалокс в течение четырех недель;
3. домперидон (Мотилиум) 10 мг четыре раза в день за 15 минут до еды в течение четырех недель.
При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести показано оперативное лечение.
Лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях. Если достигнута ремиссия, то больной находится под диспансерным наблюдением.
Если достигнута лишь частичная ремиссия, то необходимо: проанализировать дисциплинированность пациента; продолжить лекарственное лечение, предусмотренное для рефлюкс-эзофагита III-IV степеней тяжести в течение четырех недель (при этом исключается сопутствующая патология, отягощающая течение основного заболевания).
Если не достигнута ремиссия в течение восьми недель адекватного лечения, то показано стационарное лечение. Если имеются осложнения, то также показано стационарное лечение.
Пациенты с рефрактерным течением ГЭРБ могут обращаться к врачу с вопросами о возможности оперативного лечения. Существуют различные хирургические методы лечения: фундопликация по Ниссену, радиочастотная абляция, инъекционная терапия, эндоскопическая пликация. Следует ли ожидать значимой эффективности от оперативного лечения, и кому показано оперативное лечение? Часто неэффективность терапевтического лечения обусловлена несоблюдением пациентом рекомендуемого режима питания, сохраняющимися провоцирующими факторами и низкой приверженностью к терапии. Следует также учитывать, что любое оперативное лечение имеет риск развития осложнений, а эффективность оперативного лечения не стопроцентная. Показаниями к оперативному лечению являются значительный объем рефлюктата, большие размеры грыжи пищеводного отдела диафрагмы, осложнения со стороны дыхательных путей, осложнения со стороны ЖКТ.
Среди причин рефрактерной ГЭРБ выделяют: отсутствие приверженности пациента к терапии и коррекции факторов риска; сопутствующие функциональные расстройства; недостаточное обследование и низкую эффективность лекарственной терапии.
Одной из причин рефрактерной ГЭРБ может являться щелочной рефлюкс. Частота дуоденогастроэзофагеального рефлюкса прямо пропорциональна тяжести течения ГЭРБ. При этом дуоденальное содержимое вследствие рефлюкса попадает через пилорический и кардиальный пищеводный сфинктеры в желудок и пищевод.
Рисунок. Гринтерол® в терапии билиарного рефлюкс-гастрита
Среди причин выделяют несостоятельность пилорического сфинктера, нарушение двигательной координации между желудком и двенадцатиперстной кишкой, осложнения после частичной резекции желудка. Среди пациентов ГЭРБ дуоденогастральный рефлюкс встречается у 5-20%. Стандартом лечения желчного рефлюкса считается препарат урсодезоксихолевой кислоты. Применение урсодезоксихолевой кислоты снижает выраженность симптомов ГЭРБ, а также снижает необходимость антацидных препаратов.
Урсодезоксихолевая кислота считается гидрофильной и наименее агрессивной желчной кислотой (ЖК). Одним из препаратов УДХК является Гринтерол®. В состав Гринтерола® входит 250 мг урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Средняя продолжительность терапии препаратом Гринтерол® билиарного рефлюкса составляет от 2 недель до 6 месяцев с приемом по одной капсуле на ночь. При необходимости продолжительность терапии препаратом Гринтерол® билиарного рефлюкс-гастрита может быть увеличена до двух лет.
Клинический случай
Под наблюдением находится пациент Н. 45 лет с диагнозом ГЭРБ. Больного в течение пяти лет беспокоит ежедневная изжога, усиливающаяся после обильного приема пищи и алкогольных напитков. Поводом первичного обращения к врачу послужили жгучие боли за грудиной. При обследовании диагноз ИБС был исключен, при проведении ЭФГДС выявлена ГЭРБ. Больной курит по одной пачке сигарет в сутки, имеет место абдоминальное ожирение. Было назначено лечение: ИПП, эрадикационная терапия Helicobacter pylori, антациды. После проведенного курса лечения приступы изжоги уменьшились. В течение последующих пяти лет к врачу не обращался, диету не соблюдал, продолжал курить. Самостоятельно ежедневно непрерывно принимает ИПП в двойной дозировке без значимого эффекта. При выраженном болевом синдроме вынужден спать сидя. При повторном обследовании ФГДС выявлен желчный заброс в пищевод, признаки ГЭРБ. К терапии ИПП добавлен Гринтерол® по одной капсуле на ночь в течение одного месяца. Проведена беседа о вреде курения при ГЭРБ. Курение способствует повышению кислотности желудочного сока: уменьшение слюноотделения при курении снижает нейтрализующее действие слюны на кислое содержимое желудка, курение также повышает секрецию кислоты в желудке. Никотин расслабляет сфинктер пищевода и нарушает процессы регенерации поврежденной слизистой.
С больным проведена беседа о влиянии алкоголя на течение ГЭРБ. Любые спиртные напитки при ГЭРБ абсолютно противопоказаны. Алкоголь действует расслабляюще на сфинктер пищевода, способствуя усилению рефлюкса. Негативно действуют белое сухое вино, шампанское, пиво. Крепкие спиртные напитки дополнительно приводят к ожогу слизистой пищевода. Особенно негативно действует сочетание курения и алкоголя. При повторной консультации через месяц терапии на фоне добавления Гринтерола® и соблюдения диеты отмечалось улучшение самочувствия, снижение частоты и выраженности изжоги. Пациентом предпринимались попытки отказа от курения. Больному проведена коррекция терапии ИПП со снижением дозировки.
Таким образом, на примере клинического случая подтверждается, что одной из причин рефрактерного течения ГЭРБ может являться желчный рефлюкс, а также подтверждена эффективность применения Гринтерола® в случае сочетанного гастродуоденального рефлюкса с возможностью последующего снижения антисекреторной терапии.
Достижению ремиссии ГЭРБ способствуют комплексные эффекты Гринтерола®. Гринтерол® снижает всасывание агрессивных желчных кислот в кишечнике, вытесняет их из пула желчных кислот, стабилизирует структуру эпителиальной клетки, защищает ее от повреждающего действия солей ЖК, стимулирует выработку и пассаж желчи и выведение токсичных ЖК через кишечник. Проведено сравнительное исследование биоэквивалентности Гринтерола® и Урсофалька. Определялись концентрации урсодезоксихолевой кислоты в плазме крови здоровых добровольцев после однократного приема натощак дозы 250 мг лекарственного препарата (Гринтерол® капсулы 250 мг, АО «Гриндекс», Латвия) или референтного препарата (Урсофальк капсулы 250 мг, «Д-р Фальк Фарма», Германия).
Подтверждено, что Гринтерол® биоэквивалентен референтному препарату УДХК. Гринтерол® показан к применению при первичном билиарном циррозе печени при отсутствии признаков декомпенсации (симптоматическая терапия), хронических гепатитах различного генеза, первичном склерозирующем холангите, кистозном фиброзе (муковисцидоз), неалкогольном стеатогепатите, алкогольной болезни печени (АБП), дискинезии желчевыводящих путей. Гринтерол® с эффективностью применяется для растворения холестериновых камней желчного пузыря. В исследовании достигнуты положительные результаты у 75% больных при применении УДХК в течение трех месяцев и более в дозе 8-10 мг/кг в сутки у пациентов с билиарным сладжем и микролитиазом [4]. При назначении Гринтерола® на ранних стадиях первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита было достигнуто снижение скорости прогрессирования заболевания в четыре раза [5]. Современный препарат Гринтерол® (УДХК) с эффективностью может применяться в лечении гастроэнтерологических заболеваний: печени, желчевыводящих путей, пищевода и желудка.