Статья: Ведение пациента с рефрактерным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Минздрав России

ФГБОУ ВО

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Лечебный факультет

Кафедра поликлинической терапии

Ведение пациента с рефрактерным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

И.И. Чукаева, д.м.н., профессор

Н.В. Орлова, д.м.н., профессор

г. Москва

Резюме

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - широко распространенная патология среди населения. Ведением больных ГЭРБ занимаются не только гастроэнтерологи, но также врачи общей практики и терапевты. Для эффективного лечения важно знание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Немедикаментозное лечение включает модификацию факторов риска, провоцирующих обострение: ожирение, курение, наклоны туловища тела. Важным методом лечения является соблюдение диеты. Лечение включает назначение ингибиторов протонной помпы, антацидов, прокинетиков, при выявлении Helicobacter pylori проводится эрадикационная терапия. Одной из частых причин рефрактерности к стандартной терапии является наличие гастродуоденального рефлюкса. Эффективность терапии повышается при добавлении к лечению препаратов урсодезоксихолевой кислоты.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод, гастродуоденальный рефлюкс, урсодезоксихолевая кислота.

I.I. Chukaeva, N.V. Orlova. Clinical management of patient with refractory gastroesophageal refux disease

Summary. Gastroesophageal reflux disease is a widespread pathology. The management of patients with GERD is not limited to gastroenterologists, but also to general practitioners and therapists. For effective treatment, it is important to know the drug and non-drug methods of treatment. Non-drug treatment includes modification of risk factors that triggeran exacerbation: obesity, smoking, body torso. The diet is an important method of treatment. Treatment includes the prescription of inhibitors of the proton pump, antacids, prokinetic. If Helicobacter pylori is detected, eradication therapy should be carried out. One of the frequent reasons for refractory to standard therapy is gastroduodenal reflux. The addition of ursodeoxycholic acid to treatment increases the effectiveness of therapy.

Key words: gastroesophageal reflux disease, esophagus, gastroduodenal reflux, ursodeoxycholic acid.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки (ДПК), что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки (СО) дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагит), а у части больных - цилиндроклеточной метаплазии.

Установить действительное количество страдающих ГЭРБ сложно, так как большинство больных не обращаются за медицинской помощью. Врачи называют такое явление «телефонные рефлюксы», когда пациенты пытаются справиться с симптомами самостоятельно или пользуются советами знакомых, родственников и интернет-ресурсами. Считается, что лишь 25 % больных обращаются к врачам. Основной симптом ГЭРБ - изжогу ежедневно испытывают от 7 до 11% взрослого населения, не менее одного раза в неделю - 12%, не менее одного раза в месяц - 40-50%.

Заброс содержимого из желудка в пищевод может происходить вследствие многих причин: снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера; нарушения моторики пищевода и желудка; снижения резистентности слизистой оболочки пищевода; снижения перистальтики пищевода (пищеводный клиренс); повышения внутрибрюшного давления.

Знание причин и провоцирующих факторов рефлюкса позволяет составить правильную программу лечения.

Среди провоцирующих факторов ГЭРБ выделяют: переполнение желудка (обильная еда, стеноз привратника, гиперхлоргидрия); наклоны вперед, положение пациента лежа после еды; повышение внутрижелудочного давления (ожирение, беременность, асцит, тесная одежда); курение. Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть связан с приемом лекарственных средств, таких как нитраты, антагонисты кальция, бета-блокаторы, калий, холинолитики, теофиллин, бета-адренергические агонисты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), агонисты дофамина, метоклопрамид, бисфосфонаты, антибиотики, седативные, железосодержащие препараты, заместительная гормональная терапия (эстрогены). Пациенты могут отмечать усиление жалоб на фоне приема некоторых продуктов: газированные напитки, цитрусовые, шоколад, кофе, жиры, томаты, алкоголь и др. ГЭРБ может возникать на фоне склеродермии или после хирургических вмешательств. Заболевание носит наследственный характер.

Содержимое желудка при забросе в пищевод оказывает повреждающее действие. Желудочный сок с соляной кислотой, пепсин, желчь нарушают рН пищевода и приводят к поражению слизистой оболочки пищевода. В норме рН в дистальном отделе пищевода 5,5-7,0. Раскрытие нижнего пищеводного сфинктера происходит во время прохождения пищи из пищевода в желудок, расслабление сфинктера также происходит краткосрочно на 5-30 с для выхода избыточно проглоченного во время еды воздуха. Патологическими гастроэзофагельными рефлюксами считаются рефлюксы с рН менее 4 или более 7, продолжительностью более пяти минут, более 50 эпизодов в сутки длительностью более одного часа.

Таблица 1

Респираторные симптомы ГЭРБ

Таблица 2

Ротоглоточные симптомы ГЭРБ

По классификации, предложенной Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (2002) выделяют:

1. неэрозивную рефлюксная болезнь (НЭРБ) - при ЭГДС нет признаков эзофагита;

2. эрозивный эзофагит (или эрозивную ГЭРБ) с эндоскопическими проявлениями различной степени выраженности (эрозии пищевода, язвы);

3. пищевод Баррета. Применяют классификацию по эндоскопическим признакам:

первая степень - катаральные изменения в дистальной трети пищевода, возможно наличие единичных несливающихся эрозий, занимающих до 10% поверхности слизистой оболочки;

вторая степень - продольные сливающиеся эрозии, занимающие 50% поверхности дистальной трети пищевода;

третья степень - циркулярные сливающиеся эрозии, занимающие практически всю поверхность пищевода;

четвертая степень - наличие осложнений в виде язвенных поражений, стриктур пищевода, пищевода Баррета, аденокарциномы пищевода.

Наиболее часто встречающаяся жалоба пациентов ГЭРБ - чувство жжения, возникающее за грудиной и обычно поднимающееся из подложечной области вверх, т.е. изжога. Однако ГЭРБ - это не только изжога! Заболевание может проявляться и другими признаками, а также протекать бессимптомно. ГЭРБ без изжоги менее изучена. Различают рефлюкс-эзофагит без клинических проявлений (т.е. больной не жалуется на изжогу, боли, а при ЭГДС находят признаки воспаления пищевода) и рефлюкс-эзофагит с клиническими проявлениями.

Клинические признаки разделяют на пищеводные проявления и внепищеводные проявления.

При пищеводных проявлениях наиболее характерными симптомами являются: изжога; жжение за грудиной после еды, наклонов туловища, физической нагрузки; отрыжка кислым, горьким; боль в эпигастральной области (у мечевидного отростка) после еды, которая также усиливается при наклонах. Встречаются и другие симптомы: срыгивание, дисфагия, одинофагия, икота, рвота, чувство раннего насыщения, тяжесть в животе после еды, метеоризм.

Среди внепищеводных проявлений часто встречаются кардиальные симптомы: появление болей за грудиной - непродолжительных, постоянных или приступообразных. Боли могут быть жгучие, давящие, напоминающие боли при стенокардии. Взаимосвязь между гастроэзофагеальным рефлюксом и нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы может быть опосредована через n. vagus. Кардиалгии у больных ГЭРБ часто сочетаются с проявлениями вегетативной дисфункции на фоне регургитации желудочного содержимого в пищевод: тахиаритмия, нарушение проводимости, одышка, потливость, чувство жара или озноба, эмоциональная лабильность (частая смена настроения, плаксивость, немотивированные страх, тревога, и т.д.), головокружение, головная боль.

Особенности кардиального болевого синдрома при ГЭРБ:

* продолжительность боли менее 30 с или более 30 минут;

* боль локализована в четко ограниченном участке;

* резкая боль появляется внезапно, без постепенного нарастания;

* боль рецидивирующая и возникает, как правило, только в покое;

* прием нитропрепаратов может облегчать боль как при ГЭРБ, так и при стенокардии, что затрудняет дифференциальную диагностику и требует углубленного обследования пациентов.

Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ также выделяют респираторные и ротоглоточные симптомы (табл. 1, 2).

Таблица 3

Дифференциальная диагностика болевого симптома при ГЭРБ и ИБС

Выделяют следующие осложнения ГЭРБ: язвы и эрозии пищевода, кровотечение из язв пищевода, стриктура пищевода, перфорации, пищевод Барретта (замещение многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным кишечным эпителием, что повышает риск развития аденокарциномы пищевода).

При ГЭРБ значительно страдает качество жизни пациентов. Психологический индекс самочувствия пациента ГЭРБ сопоставим с пациентами с хронической сердечной недостаточностью, стенокардией напряжения, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При выраженной симптоматике у больных снижается трудоспособность и увеличиваются экономические затраты на лекарственные препараты.

Диагностика пациента ГЭРБ включает тщательный опрос больного, анализ жалоб, истории болезни, жизни, осмотр больного, лабораторные исследования. протонный помпа антацид прокинетик гастроэзофагеальный

«Золотым стандартом» является суточная рН-метрия и эндоскопия. По составу рефлюктат разделяют на гастроэзофагеальный (кислый, состав рефлюктата - соляная кислота, рН снижается до 4), дуоденогастральный (щелочной, состав рефлюктата - желчь, рН повышается до 7) и смешанный (состав рефлюктата соляная кислота и желчь).

При ЭФГДС определяют морфологические изменения, проводят биопсию для диагностики пищевода Барретта. Во время обследования определяются осложнения ГЭРБ (стриктуры, язвы, кровотечение), а также возможна визуальная оценка рефлюктата (желчный заброс). При неэрозивной рефлюксной болезни изменения могут быть минимальны.

Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания: суточное мониторирование рН верхних отделов пищеварительного тракта, УЗИ органов брюшной полости, манометрия, рентгенография (диагностика грыжи пищеводного отдела диафрагмы), сцинтиграфия и др., проведение омепрозольного или рабепразолового теста.

Дифференциальная диагностика проводится с ахалазией кардии, дивертикулами пищевода, спастической дискинезией пищевода, раком пищевода, заболеваниями, при которых могут появляться иррадиирующие боли в центральной части эпигастральной области: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь.

Наибольшие трудности возникают при появлении внепищеводных проявлений, когда необходимо исключать ИБС, бронхиальную астму, ларингит, фарингит (табл. 3).

Проведению дифференциального диагноза помогает внутрипищеводная рН-метрия, которая позволяет выявить связь между появлением внепищеводных симптомов ГЭРБ с эпизодами рефлюкса. Также полезно использовать рабепразоловый тест: после приема 20 мг рабепразола в течение первых суток наблюдается исчезновение симптомов (изжоги, болей в грудной клетке, бронхолегочных проявлений).