Следственные органы при установлении причинной связи между дефектами медицинской помощи и наступившими последствиями руководствуются также положениями теории о равноценности условий, согласно которой все предшествующие наступившему последствию события и обстоятельства признаются одинаково значимыми условиями для наступления данного последствия. Из этого бесчисленного числа условий круг причин, имеющих значение для решения вопроса о привлечении виновных лиц к уголовной ответственности, должен быть ограничен посредством института вины.
Приговором Черкесского городского суда Карачаево-Черкесской Республики врач- инфекционист, врач-педиатр, врач-гастроэнтеролог признаны невиновными. Как заключил суд, «не установлено, что причиной смерти явились четко описанные действия конкретного медицинского работника на определенном этапе оказания медицинской помощи. Возложение же равной ответственности на всех медицинских работников, наделенных разными профессиональными обязанностями, при оказании медицинской помощи, отличной по содержанию и объему, за наступление в итоге смерти противоречит принципу индивидуальной уголовной ответственности» Апелляционное постановление Верховного суда Карачаево-Черкесской Республики от 15.03.2016 по делу № 22-35/2016 // Судебные и нормативные акты Российской Федерации (СудАкт.Ру) : [сайт]. - URL: https://sudrf.ru (дата обращения: 18.05.2023)..
В данном случае стороне обвинения не удалось установить конкретное лицо, виновное в смерти пациента, в связи с чем обвинение предъявлено всем лечащим врачам, в чьих действиях усматривались дефекты оказания медицинский помощи. Но, как указал судья в своем решении, наличие дефектов оказания медицинской помощи не является достаточным основанием для признания лица виновным. Суть неосторожного сопричинения вреда не в суммировании дефектов медицинской помощи, напротив, деяние каждого из виновных может привести к определенным негативным последствиям.
Приведем еще один пример реализации положений теории равноценных условий. Апелляционным приговором судебной коллегии по уголовным делам Омского областного суда врач акушер-гинеколог Х. оправдан, в то время как врач акушер-гинеколог Н. признан виновным по ч. 2 ст. 109 УК РФ. Установлено, что врачом Х. родостимулирующая терапия проведена пациентке несвоевременно и с нарушением клинических рекомендаций, что привело к отслойке плаценты. В тот же день пациентка выбыла из-под наблюдения врача Х. и дальнейшее лечений ей оказывала врач Н., которая также допустила дефекты оказания медицинской помощи - при имевшейся отслойке плаценты не провела операцию кесарева сечения. Установлено наличие причиной связи между дефектами, допущенными врачом Н., и смертью пациентки Апелляционное постановление Омского областного суда от 11.05.2017 по делу № 22-1330/17 от 11.05.2017 // Судеб-ные и нормативные акты Российской Федерации (СудАкт.Ру) : [сайт]. - URL: https://sudrf.ru (дата обращения: 18.05.2023)..
В данном случае у акушера-гинеколога Н. имелась реальная и объективная возможность оказать надлежащего качества медицинскую помощь пациентке с диагностированной на момент ее осмотра, отслойкой плаценты. Имевшиеся на тот момент осложнения у пациентки были предотвратимыми, как и летальный исход. Как отмечал Н. Д. Сергеевский, «равнозначность всех условий для последствия нисколько не исключает возможности давать различным актам деятельности различную оценку с точки зрения их значения для уголовного права» Сергеевский Н.Д. Русское уголовное право. Часть общая : Пособие к лекциям / Сочинения доцента Санкт- Петербургского университета и адъюнкт-профессора Военно-юридической академии магистра Н. Д. Сергеевского ; пре- дисл. С. Трегубова. - 11-е изд. - Петроград: тип. М. М. Стасюлевича, 1915. - С. 314..
Представляется неоправданным использовать положения теории равноценных условий при оценке поведения медицинских работников в случаях неосторожного сопричине- ния вреда, поскольку дефекты оказания медицинской помощи, установленные у медицинских работников, оказавших помощь потерпевшему, не всегда состоят в причинной связи с летальным исходом. Например, врач-терапевт выдал направление на физиопроцедуры малолетнему пациенту на бланке устаревшего образца, т. е. нарушил порядок оформления документации. Физиотерапевт при электротерапии допустил нарушения порядка проведения процедуры, в результате чего пациенту причинен тяжкий вред здоровью. Если исходить, что все условия равноценны для наступления последствия, то действия врача-терапевта, как и физиотерапевта, привели к наступлению последствий в виде причинения вреда здоровью потерпевшему, поскольку именно он выдал направление на физиолечение, а также в его действиях имеются дефекты оказания медицинской помощи.
Положения теории равноценных условий расширяют круг субъектов уголовной ответственности. При этом одним из принципов уголовного судопроизводства является защита личности от незаконного и необоснованного обвинения, осуждения, ограничения прав и свобод.
Изученная судебная практика, касающаяся квалификации неосторожного сопричи- нения смерти медицинскими работниками, показала, что отсутствует единая методика применения теоретической базы учений о причинности. Различными субъектами права применяются разнообразные положения учений о причинной связи, что приводит к отсутствию единообразия уголовно-правовой оценки деяний.
Наиболее приемлемым видится разграничение роли каждого из сопричинителей вреда на основе теории диалектического материализма о неравноценности причиняющих факторов. Как отмечает Т. В. Церетели, «диалектический материализм среди причин, принимающих участие в создании последствий, выделяет причины главные, существенные, решающие и противопоставляет их причинам нерешающим, второстепенным» [11, с. 367]. Положения диалектического материализма применимы в неосторожном сопричинении вреда медицинскими работниками, т. к. дефекты медицинской помощи имеют различную силу по отношению к наступившему результату, в связи с чем у правоприменителей имеются основания дифференцировать их на существенные и второстепенные. Как отмечал
З. Б. Соктоев, необходимые условия могут различаться между собой «по удельному весу причиняющего вклада в наступление преступного результата» Соктоев З. Б. Причинность в уголовном праве: теоретические и прикладные проблемы: дис. ... д-ра юрид. наук. - Москва, 2014. - С. 68..
Основная задача уголовного права состоит в том, чтобы в бесконечной вариации разнообразных действий и бездействия выявить наиболее значимые для наступившего результата. Разграничение роли субъектов при неосторожном сопричинении вреда не имело бы никого практического назначения, если бы уголовный закон руководствовался исключительно положениями теорий равноценности условий и адекватной причинности, главной и ближайшей причины. Как справедливо отмечает Т. Р. Сабитов, «адекватная мера ответственности возможна только тогда, когда общественно опасное поведение получило должную правовую оценку» [12, с. 30].
Г. А. Есаков, изучая проблему причинности, выделил в умышленных преступлениях кумулятивную причинность, которая предполагает объединение усилий двух и более лиц, действий (бездействия) каждого из которых в отдельности было бы недостаточно для наступления преступного результата [13, с. 82]. Термином «кумулятивная причинность» обозначается такой вид зависимости переменных, при котором их изменения в определенном направлении взаимно усиливают друг друга, т. е. для наступления негативного результата недостаточно последствий, производимых одной из переменных системы. Представляется, что положения кумулятивной причинности нецелесообразно рассматривать в неосторожных преступлениях, имеющих определенную специфику. Подобные преступления требуют создания специальных правил применимых только к данной категории деяний.
Результаты
Полагаем, что в неосторожном преступлении взаимодействие лиц возможно в процессе совершения деяний несколькими способами: когда деяние каждого из сопричинителей вреда совершается последовательно относительно деяний других субъектов либо поведение сопричинителей вреда реализуется параллельно. Таким образом, в неосторожных преступлениях можно выделить параллельное и последовательное сопричинение, в которых отсутствует единая воля участников на достижение негативного результата. В подобных случаях каждый из субъектов правоотношений отвечает за свои действия самостоятельно.
В случае последовательного сопричинения смерти человеку при наличии дефектов оказания медицинской помощи индивидуальные действия (бездействие) каждого из участников взаимообусловлены, что выражается в их специализации либо должностной иерархии. Сопричинители выполняют действия как функционально различные компоненты единого лечебно-диагностического процесса (например, поочередное лечение пациента врачами различных специальностей), либо в строгой последовательности, когда последствие одного деяния служит условием начала реализации другого (например, хирургическое лечение после непродуктивного консервативного лечения, лечение в отделении реанимации после нахождения пациента в профильном отделении, либо стационарное лечение после некачественного амбулаторного Приговор Армизонского районного суда Тюменской области от 18.09.2020 по делу № 1-7/20220; Определение Вось-мого кассационного суда общей юрисдикции по делу № 77-5380/2021 от 15.12.2021; Кассационное определение Верховного суда Карачаево-Черкесской Республики от 26.06.2012 по делу № 22 -217/2012 // Судебные и нормативные акты Российской Федерации (СудАкт.Ру) : [сайт]. - URL: https://sudact.ru (дата обращения: 11.05.2023).).
Приговором Бузулукского районного суда Оренбургской области признаны виновными врач-педиатр участковый, врач выездной бригады скорой помощи, врач-педиатр инфекционного отделения в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ. Установлено, что врачи педиатр-участковый и выездной бригады скорой помощи не госпитализировали пациента, находящегося в тяжелом состоянии, врач-педиатр инфекционного отделения несвоевременно перевел пациента в отделение реанимации. Суд определил роль каждого дефекта в причинной цепочке, итогом которой явилась смерть пациента. На каждом этапе оказания медицинской помощи пациенту поставлен неверный диагноз и назначено неправильное лечение Апелляционное постановление Оренбургского областного суда от 25.07.2019 по делу № 22-1898/2019 // Судебные и нормативные акты Российской Федерации (СудАкт.Ру) : [сайт]. - URL: https://sudact.ru (дата обращения: 11.05.2023)..
В качестве примера последовательного сопричинения смерти человеку можно также привести решение Ингодинского районного суда г. Читы Забайкальского края, которым врач-эндоскопист и врач-сердечно-сосудистый хирург признаны виновными в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ. Эндоскопист не осмотрел нисходящую часть двенадцатиперстной кишки пациента, что не указал в протоколе исследования, отразив, что патологий и очага кровотечения не выявлено. На момент осмотра у пациента имелось внутреннее недиагностированное кровотечение в брюшной полости. Хирург, изучив заключение эндоскописта, выбрал неверную тактику лечения пациента, исключив кровотечение в брюшной полости. Через некоторое время пациент скончался в стационаре от панкреатита Приговор Ингодинского районного суда г. Читы Забайкальского края от 25.06.2019 по делу № 1-19/2019 // Судеб-ные и нормативные акты Российской Федерации (СудАкт.Ру) : [сайт]. - URL: https://sudact.ru (дата обращения: 13.05.2023). Постановление Анапского городского суда Краснодарского края от 02.12.2021 по делу № 1-393/2021 // Судебные и нормативные акты Российской Федерации (СудАкт.Ру) : [сайт]. - URL: https://sudrf.ru (дата обращения: 17.05.2023)..
В лечебно-диагностическом процессе эндоскопист исполнял роль диагностического звена на первоначальном этапе оказания медицинской помощи для установления основного клинического диагноза. Обязанность оказать надлежащую медицинскую помощь имелась у хирурга независимо от того, каким образом она оказана эндоскопистом. В случае ухудшения состояния пациента, хирург имел возможность назначить повторное эндоскопическое исследование, чего не сделал. Совместными действиями врачей кровотечение было необоснованно исключено и выставлен ошибочный окончательный диагноз.
В данном случае общность последствий не вызвана случайным стечением обстоятельств, поскольку взаимообусловленность проистекает из требований закона и нормативного распределения функциональных обязанностей. Кроме этого, на медицинских работниках лежала обязанность действовать в определенном направлении по пути предотвращения нежелательного последствия, т. е. смерти пациента.
В случае, когда индивидуальные действия (бездействие) сопричинителей вреда осуществляются параллельно, они, как правило, не зависят от последовательности деяний виновных лиц. При этом поведение каждого из сопричинителей приводит к единому преступному результату. Постановлением Анапского городского суда Краснодарского края установлены дефекты оказания медицинской помощи, допущенные врачом-хирургом и заведующим отделением хирургии. Пациент в период лечения совместно осматривался лечащим врачом и заведующим отделением, последние установили некорректный диагноз, недооценили сложившеюся клиническую ситуацию, что привело к смерти пациента11.
Параллельное сопричинение вреда возможно в случае совместно осмотра пациента врачами одной специальности. В таком случае на каждого из врачей возложены обязанности по диагностированию заболевания, оказанию своевременного и качественного лечения. Так, хирурги в ходе неоднократных совместных осмотров не установили правильный диагноз малолетнему пациенту, соответственно избрали неверную тактику лечения, в результате чего пациент скончался от кишечной непроходимости, приведшей к отеку головного мозга Апелляционное постановление Верховного суда Чувашской Республики № 22-2970/2017 от 18.12.2017 по делу № 22-2970/2017 // Судебные и нормативные акты Российской Федерации (СудАкт.Ру) : [сайт]. - URL: https://sudrf.ru (дата обращения: 17.05.2023)..
Правоприменителям необходим алгоритм уголовно-правовой оценки причинения смерти по неосторожности несколькими медицинскими работниками, который целесообразно разъяснить в постановлении Пленума Верховного суда Российской Федерации. Представляется, что для установления причинной связи между деянием и последствием, а также объективной правовой оценки действий (бездействия) медицинских работников необходимо установить круг их полномочий, исходя из занимаемых должностей и положений должностных инструкций; нормативно-закрепленные требования, предъявляемые к качеству оказанной медицинской помощи при рассматриваемом заболевании, которые были нарушены в ходе лечения; возможность предотвращения наступления неблагоприятного последствия для пациента при правильно и своевременно оказанной медицинской помощи; наличие объективных возможностей выполнения ожидаемых от медицинского работника действий по оказанию качественной и своевременной медицинской помощи. Предложенный алгоритм позволит правоприменителям правильно определить наличие причинной связи между допущенными медицинскими работниками дефектами медицинской помощи и наступившими последствиями, соответственно верно квалифицировать деяние.