Установление причинной связи при неосторожном сопричинении смерти пациенту медицинскими работниками
Елена Олеговна Игонина
Аннотация
Введение. Учение о причинной связи имеет большое значение для обоснования уголовной ответственности нескольких лиц за совершение одного преступления. В данном исследовании рассмотрена проблема установления причинной связи между дефектами оказания медицинской помощи, усматриваемыми в деяниях нескольких медицинских работников, и смертью пациента.
Целью исследования является изучение уголовно-правовых проблем, возникающих при квалификации ятрогенных преступлений, совершенных путем неосторожного сопричинения. Постановка проблемы. В правоприменительной практике обвинение за неосторожное причинение смерти человеку предъявляется субъектам, оказывавшим медицинскую помощь и допустившим дефекты в ее оказании. При этом не всегда учитывается, что данные дефекты не состоят в причинной связи со смертью пациента.
Методология. В процессе исследования применялись следующие методы: анализ, синтез, дедукция, индукция, системный, сравнительно-правовой, формально-юридический, логический. В основе исследования - диалектический метод познания социальных процессов и метод системно-структурного анализа.
Результаты. В работе представлено понятие неосторожного сопричинения вреда, определены и обозначены его признаки, раскрыта сущность рассматриваемого уголовно-правового института, проанализирована судебно-следственная практика и представлена авторская классификация видов неосторожного сопричинения. Автором обосновано утверждение, что в полной мере ни одна теория причинной связи не удовлетворяет потребностям правоприменителей, в том числе в части квалификации деяний медицинских работников в случаях неосторожного сопричинения вреда. Автор резюмирует, что влияние каждого допущенного подобного дефекта различна относительно наступивших последствий.
Ключевые слова: деяние, причинная связь, медицинский работник, медицинская помощь, дефект, последствие, неосторожное сопричинение, взаимосвязанное поведение
Abstract
неосторожное сопричинение преступление
Elena O. Igonina
Determining the causal link in negligent causing death to a patient by medical personnel
Introduction. The doctrine of causality is of great importance for substantiating the criminal liability of a number of persons for committing a crime. This research considers the problem of establishing a causal link between defects in providing medical aid, found in the acts of medical personnel, and the death of a patient. The purpose ofthe research is to study the criminal-legal problems arising in the qualification of iatrogenic crimes committed through reckless complicity. Problem formulation. In law enforcement practice, charges for negligent causing death to a person are brought against the subjects who provided medical aid and committed defects in its rendering. It is not always taken into account that these defects are not causally related to the patient's death. Methodology. In the process of research the following methods were applied: analysis, synthesis, deduction, induction, systemic, comparative-legal, formal-legal, logical. The research is based on the dialectical method of cognition of social processes and the method of system-structural analysis. Results. The author presents the concept of negligent causation of harm, defines and identifies its features, reveals the essence of the criminal-legal institute under consideration, analyses judicial and investigative practice and presents the author's classification of types of negligent causation. The author justifies that no theory of causal link does not fully satisfy the needs of law enforcers, including the qualification of acts of medical personnel in cases of negligent causation of harm. The author concludes that the impact of each such defect is different in relation to the consequences.
Keywords: act, causation, medical personnel, medical aid, defect, consequence, negligent causation, interrelated behaviour
Введение
Привлечение к уголовной ответственности нескольких медицинских работников вызывает практические сложности у сотрудников судебно-следственных органов, что обусловлено отсутствием единых методических рекомендаций. Неоднозначное понимание причинной связи между дефектами оказания медицинской помощи, установленными в деятельности нескольких лечащих врачей, и негативным последствием для пациента, приводит к оправдательным приговорам. Число оправданных лиц по ятрогенным преступлениям в 2019 году составило 27 человек, в 2020 году - І8, в 2021 году - 19, в 2022 году - 19. Заметим, что представленная статистика свидетельствует об актуальности рассматриваемой темы, востребованности ее изучения и необходимости разработки положений, определяющих алгоритм и правила установления причинной связи в неосторожных преступлениях, совершенных путем сопричинения вреда.
Значительное внимание институту неосторожного сопричинения уделено в работах А. И. Рарога, который отмечал специфику данного института, обозначая его как разновидность института множественности участников преступления [1, с. 65].
Несмотря на научные работы, посвященные институту неосторожного сопричинения, проблема установления причинной связи до сих пор не решена, поскольку специальные вопросы уголовной ответственности сопричинителей должного развития не получили (например, основания и пределы ответственности каждого из сопричинителей) [2, с. 329]. Профессор Д. А. Безбородов отметил тенденцию роста количества неосторожных многосубъектных преступлений, отличительной чертой которых является высокий уровень латентности [3, с. 9]. Отмечая особую значимость рассматриваемого уголовно-правового института, А. Р. Салимгареева предложила урегулировать на законодательном уровне институт неосторожного сопричинения, разъяснив для правоприменителей основные его признаки в Общей части Уголовного кодекса Российской Федерации (далее - УК РФ) [4, с. 59]. Данной теоретической позиции придерживается П. К. Петров, считающий необходимым законодательное закрепление в УК РФ норм, устанавливающих ответственность за неосторожное сопричинение [5, с. 171], а также Т. В. Кухтина, констатирующая необходимость законодательного урегулирования уголовной ответственности сопричинителей [6, с. 65].
Методы
Методологической основой проведенного исследования выступил диалектический метод, основанный на взаимосвязи и взаимозависимости объектов исследования. В целях полноты исследования применялись общенаучные (анализ, синтез, дедукция, индукция) и частнонаучные (системный, сравнительно-правовой, формально-юридический, логический) методы. Так, методы дедукции и индукции положили основу для выделения видов неосторожного сопричинения вреда. Путем систематизации и обобщения практического материала, автору удалось констатировать, что взаимодействие виновных лиц в процессе неосторожного со- причинения вреда возможно при параллельном и последовательном оказании медицинской помощи. Сравнительно-правовой метод применялся при проведении исследования в части сравнения положений теорий каузальности и возможности их применения к неосторожному сопричинению вреда. Используя системно-структурный анализ, автор пришел к выводу о необходимости разработки теоретического материала в части установления причинной связи в преступлениях, совершенных путем неосторожного сопричинения вреда.
Обсуждение
В доктрине уголовного права под неосторожным сопричинением вреда понимается совершение двумя или несколькими лицами, обладающими признаками субъекта преступления, противоправных, объективно взаимосвязанных и взаимообусловленных действий (бездействий), каждое из которых входит в объективную сторону преступления, совершенного по неосторожности, и совокупность которых образует причину неосторожного причинения единого, общего для всех причинителей общественно опасного результата, предусмотренного уголовным законом [1, с. 68].
И. М. Тяжкова акцентирует внимание правоприменителей на нарушении специальных нормативно установленных правил. Под неосторожным сопричинением она понимает причинение вреда неосторожно действующими субъектами, которые свои действия (бездействие) в плане нарушения установленных правил предосторожности не согласовывают, действуют в одиночку. Однако общественно опасные последствия наступают в результате именно совокупных нарушений правил такими лицами [7, с. 55].
В качестве основных признаков неосторожного сопричинения вреда необходимо выделить следующее:
1. Осведомленность о совместном характере выполнимых медицинскими работниками функций по оказанию медицинской помощи общему пациенту. Ввиду выполняемой медицинскими работниками лечебно-диагностической деятельности и нормативно закреплённых обязанностей каждый профильный специалист понимает, что оказывает медицинскую помощь комплексно. Четкое следование должностной инструкции, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, добросовестное исполнение своих обязанностей хотя бы одним из участников единого процесса, направленного на оказание медицинской помощи пациенту, позволит избежать наступления негативных последствий для него. Как отмечает А. Р. Салимгареева, «в большинстве случаев неосторожного сопри- чинения один из его участников ответственен как раз за то, что не проконтролировал либо не подстраховал действия другого участника, допустив наступление последствий, которые в данном случае и будут совместным преступным результатом» [4, с. 55]. В неосторожном сопричинении на каждом субъекте возникших правоотношений лежит персональная обязанность по недопущению негативных последствий. Принцип личной ответственности каждого из сопричинителей является гарантом обеспечения прав потерпевших [8, с. 116].
2. Неосторожное сопричинение вреда является единым преступлением совместного, взаимообусловленного поведения нескольких лиц. Данный признак не включает субъективный момент осведомленности участников лечебно-диагностического процесса о совместном характере осуществляемой им деятельности. Напротив, речь идет об объективном аспекте, в котором «поступки каждого из сопричинителей выступают в качестве органической составной части общей причины, которая с необходимостью, закономерностью вызывает единое для всех участников преступное последствие, предусмотренное уголовным законом» Галиакбаров Р. Р. Квалификация многосубъектных преступлений без признаков соучастия : учебное пособие. - Хабаровск: Хабаровская высшая школа МВД СССР, 1987. - С. 76.. Профессор Р.Д. Шарапов отмечает, что ответственность лиц при неосторожном сопричинении может наступать по одной той же статье Особенной части УК РФ, если каждый совершил действия либо бездействие, входящие в объективную сторону одного преступления, либо разным статьям, что может быть обусловлено признаками специального субъекта или особенностями объективной стороны совершенного преступления [9, с. 36-37].
Судебно-следственным органам, в ходе оценки действий (бездействия) медицинских работников необходимо проанализировать лечебно-диагностический процесс с момента первичного обращения пациента в учреждение по факту лечения заболевания до летального исхода (причинения вреда здоровью) на предмет наличия дефектов медицинской помощи, состоящих в причинной связи с последствием, у каждого медицинского работника, оказавшего пациенту медицинскую помощь.
Промежуток во времени между фактами оказания медицинской помощи различными специалистами одному и тому же пациенту по поводу имевшегося у него заболевания не является основанием для исключения неосторожного сопричинения. Так, приговором Бузулукского районного суда Оренбургской области врач-педиатр участковый, врач выездной бригады скорой помощи, врач-педиатр инфекционного отделения признаны виновными в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, несмотря на то, что оказание медицинской помощи пациенту осуществлялось в различные временные периоды Апелляционное постановление Оренбургского областного уда от 25.07.2019 по делу № 22-1898/2019 // Судебные и нормативные акты Российской Федерации (СудАкт.Ру) : [сайт]. - URL: https://sudact.ru (дата обращения: 11.05.2023)..
3. Наличие причинной связи между поведением каждого из сопричинителей и наступившими общественно опасными последствиями. Для установления причинной связи необходимо установить, какие обязанности возложены на субъект по роду его деятельности, и каким образом их ненадлежащее исполнение способствовало наступлению неблагоприятного последствия для пациента. Профессор Я.Н. Ермолович отмечает, что в большинстве случаев при неосторожном сопричинении лица привлекаются к уголовной ответственности за деяния, выразившиеся в нарушении специальных правил и состоящих в причинной связи с наступившими последствиями [10, с. 86].
Несмотря на сформулированные признаки неосторожного сопричинения, единая теория каузальности для определения причинной связи в случаях неосторожного сопричине- ния правоприменителями не выработана, что приводит к различным правовым коллизиям. Часто судебно-следственные органы при установлении виновного лица руководствуются теорией ближайшей причины. Полагаем, что нерационально использовать положения теории ближайшей причины при оценке неосторожного сопричинения вреда медицинскими работниками, поскольку причиной признается последнее ближайшее к последствию действие (бездействие), тем самым исключается возможность привлечения к ответственности участников правоотношения, действия (бездействие) которых не являются последним звеном каузальной цепочки.
Вот пример использования положений теории ближайшей причины при уголовно-правовой оценке неосторожного сопричинения смерти человеку. Следственные органы, установив дефекты оказания медицинской помощи в действиях участкового врача акушера-гинеколога, оказавшего медицинскую помощь потерпевшей накануне ее смерти, предъявили ему обвинение по ч. 2 ст. 109 УК РФ, не приняв во внимание, что дефекты оказания медицинской помощи, повлиявшие на наступление общественно опасных последствий, установлены в действиях иных лиц, оказывающих медицинскую помощь в более ранний временной промежуток Приговор Якутского городского суда Республики Саха от 21.03.2012 по делу № 1-111/2012 (1-1816/2011;) // Судеб-ные и нормативные акты Российской Федерации (СудАкт.Ру) : [сайт]. - URL: https://sudact.ru (дата обращения: 17.05.2023)..
Исходя из положений теории ближайшей причины, невозможно привлечь к уголовной ответственности врача-хирурга, оставившего инородный предмет (ватный тампон) в теле пациента, в случаях, если на протяжении некоторого времени состояние здоровья пациента было удовлетворительное, и непосредственно перед смертью он обращался за медицинской помощью к врачу-терапевту, который не произвел должного лечения и не выявил инородный предмет в его теле, приведший к сепсису и явившийся причиной смерти. Согласно концепции ближайшей причины, именно бездействие врача-терапевта состоит в причинной связи с наступившим летальным исходом пациента.
На данном примере можно рассмотреть несостоятельность положений теории главной причины, в которой причиной наступившего последствия признается решающее условие, оказавшее главную роль в наступлении результата. В таком случае, исходя из причины смерти, причинная связь будет установлена исключительно между действиями врача-хирурга и летальным исходом, в то время как между бездействием врача-терапевта и смертью пациента причинная связь будет отсутствовать, несмотря на то, что допущенные им дефекты медицинской помощи непосредственно способствовали наступлению последствия.
Этот пример демонстрирует также несостоятельность теории адекватной причинной связи, признающей причиной явления, которые вызывают рассматриваемые последствия в подавляющем большинстве случаев. В таком случае к уголовной ответственности может быть привлечен исключительно врач-хирург, т. к. по общему правилу бездействие медицинского работника не всегда ведет к наступлению летального исхода для пациента, в отличие от инородного предмета, забытого в организме потерпевшего.