Материал: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

, присту­пить к необходимым лечебно-профилактическим мероприятиям

29.5. Экспертиза

При полной обратимости психических нарушений лица, пе­режившие экстремальную ситуацию, могут быть трудоспособны и возвращаются к своей прежней трудовой деятельности При не­благоприятном течении заболеваний вопрос о трудоспособности должен решаться в зависимости от уровня поражения при невро­тических расстройствах больные либо возвращаются к своей прежней работе, либо направляются на более легкую

При выраженных психических нарушениях, особенно орга­ническом поражении мозга, часто сопровождающемся тяжелыми соматическими расстройствами, больные переводятся на инва­лидность

Вопрос о вменяемости или невменяемости должен решаться строго индивидуально, в зависимости от характера психических расстройств, их стойкости, обратимости или необратимости, сте­пени интеллектуально-мнестических нарушений

Глава 30. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Психосоматическими принято считать расстройства функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (стресс, разного рода конфликты, кризисные состояния и тд.).

Термин «психосоматическое заболевание», или «психосома­тическое расстройство», является наиболее распространенным. Значительно реже употребляются такие его синонимы, как «пси­хофизиологическое расстройство», «болезнь стресса», «патология современной цивилизации», «болезнь коммуникации», «болезнь адаптации или дезадаптации», «патология психостаза».

Если ранее к психосоматическим заболеваниям относили только эссенциальную гипертонию, тиреотоксикоз, нейродер­мит, бронхиальную астму, некоторые формы ревматоидного арт­рита, язвенный колит, язвенную болезнь, то в настоящее время «регистр психосоматического реагирования» значительно расши­рился за счет включения в него заболеваний сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС, инфаркта миокарда, гипертоничес­кой болезни, большого числа кожных и урогенитальных заболе­ваний и мигрени. К числу типичных психосоматических заболе­ваний, особенно в странах Северной Америки и Западной Евро­пы, стали относить нервную анорексию, нервную булимию, кар­диоспазм и некоторые формы психогенного ожирения.

30.1. Клиническая картина и течение

Большинство современных исследователей выделяют психо­соматические реакции и психосоматические заболевания. Пер­вые по существу еще не являются точно очерченной патологией и встречаются у здоровых людей как единичные, изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Приме­ром этих реакций являются учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными экзаменами. В то же время при опре­деленных условиях эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического заболевания.

В последнее время стали выделять «классические психосома-тозы», в клинической картине которых имеется органическое по­ражение той или иной системы (язвенная и гипертоническая бо­лезнь, неспецифический язвенный колит и т.д.).

Психосоматозы1, являясь по существу психогенными расст­ройствами, составляют наряду с неврозами и психопатиями са-мый большой удельный вес среди заболеваний, традиционно от­носимых к малой или пограничной (внебольничной) психиатрии.

Для краткости здесь и далее вместо термина «психосоматическое заболе­вание» мы будем использовать все более часто употребляемый в последнее вре­мя термин «психосоматоз»

Страдающие психосоматозами никогда не обращаются к пси­хиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно лечатся у врачей других специальностей, нередко переходя от одного врача к другому. Неэффективность многолетнего лечения этих пациентов, покидающих поликлинику или стационар только для того, чтобы, «выйдя из них через одну дверь, тут же войти в другую», наносит большой моральный ущерб не только отдельным врачам и меди­цинским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дис­кредитируя в глазах больного и его семьи, его друзей и сотрудников по работе всю медицинскую науку и практику (Тополянский В.Д., Струковская М.В ). Именно поэтому врачам общего профиля, те­рапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам, хирургам необходимо иметь хотя бы общее представление о психосоматозах.

Общим для всех психосоматозов является острое или посте­пенное начало, нередко с невротической депрессии. Клиничес­кая картина заболевания представлена разнообразными сомати­ческими жалобами и симптомами, за которыми стоят отчетливые аффективные расстройства. Психические нарушения при психо­соматозах в остром периоде чаще ограничиваются тревогой, реак­циями паники, депрессией. Хроническое течение заболевания приводит к появлению отчетливых неврозоподобных и, чаще, психопатоподобных расстройств.

В последние годы большое внимание уделяется деятельности пищеварительного аппарата. Ученые уже давно обратили внима­ние на тесную взаимосвязь эмоций и функции желудочно-кишеч­ного тракта Последний был даже назван «звучащим органом эмо­ций», ибо первые эмоции человека и животного, несомненно, были связаны с удовольствием от приема пищи.

Распространенным психосоматическим заболеванием желу­дочно-кишечного тракта является язвенная болезнь. Частота заболе­вания пептической язвой в настоящее время варьирует от 2,6 до 18,2 случая на 1000 населения. При патологоанатомическом вскры­тии у 6% умерших выявлены язвы, послужившие причиной смер­ти. У мужчин язвенная болезнь желудка встречается в 2 раза чаще, а язва двенадцатиперстной кишки — в 7 раз чаще, чем у женщин.

В качестве фактора предрасположенности при язвенной болез­ни описано врожденное повышение содержания пепсиногена в плазме, которое закреплено генетически и передается по наслед­ству. Гиперсекреция пепсиногена через связь мать — ребенок при­водит к развитию особой личности с весьма определенными реак­циями на социальные конфликты, что может быть патогенным во взрослой жизни. Поскольку содержание пепсиногена в плазме коррелирует с секреторной деятельностью желудка, повышение его в плазме может служить предвестником язвенной болезни.

Другим предвестником язвенной болезни является селектив­ное повышение содержания у будущих пациентов иммуноглобу­лина М в психотравмирующей ситуации. Фактором же предрас­положенности считается характерная для язвенной болезни по­вышенная анксиозность. В качестве стрессора при язве обычно выступают длительные отрицательные эмоции (депрессия, трево­га, неудовлетворенность собой). Обследование людей с фистулой желудка показало, что депрессия, испуг, подавленность настрое­ния могут приводить к гипофункции желудка, а агрессивность (особенно неотреагированная), гнев, негодование, обида — к ги­перфункции его. Интимная связь эмоций и секреторной деятель­ности желудка подчеркивается усилением выделения желудочно­го сока при гипоманиакальном состоянии и снижение его уровня при депрессии.

Данные исследования личности больных язвенной болезнью весьма неоднозначны. Одни авторы полностью отрицают нали­чие специфической личности у этих больных, другие описывают страдающих этим заболеванием как враждебных, гиперсенситив­ных, с незрелыми реакциями, неспособных к полному самовыра­жению, поэтому живущих в постоянном напряжении. В собст­венных глазах и глазах окружающих они «жалкие неудачники, полностью зависимые от окружающих». Генетические исследова­ния язвенной болезни показали, что монозиготные близнецы в 50% случаев были конкордантны по язве двенадцатиперстной кишки, что в 3 раза выше соответствующих показателей среди ди-зиготных близнецов. По сравнению с контрольной группой мо­нозиготные близнецы оказались более амбициозными, сенситив­ными, склонными к колебаниям аффекта. Особо подчеркивается, что для этих больных характерен высокий уровень сенситивности к стрессу в микро- и макроколлективах за счет наличия у них «врожденного невротического характера».

В целом, учитывая различные факторы этиологии язвенной болезни, это психосоматическое расстройство, по мнению боль­шинства исследователей, развивается по следующей схеме: пси­хическое возбуждение — функциональное нарушение — двига­тельное и секреторное нарушение — воспаление — изъязвление — склерозирование. Приведем клиническое наблюдение.

Больная Д., 40 лет. Родилась в состоянии синей асфиксии. Первые го­ды очень плохо ела, постоянно выплевывала пищу. Когда ребенка пыта­лись накормить насильно, появлялась рвота. Пищу с детства ассоцииро­вала с насилием. Всегда не любила время завтрака

, обеда, ужина. В 3 года перенесла дизентерию, с тех пор отмечается склонность к запорам. Аппе­тита не было до 15 лет. В школе училась хорошо, хотя всегда было трудно

отвечать по литературе и истории. Всегда была крайне привязана к мате­ри, во всем советовалась с ней. После окончания технического вуза рабо­тала инженером. В 27 лет вышла замуж, мужа не любила, но хотела иметь детей. Жила с мужем, сыном и матерью в трехкомнатной квартире. Когда больной было 30 лет, у ее матери был диагностирован рак желудка. Всегда тревожная, мнительная и ранимая, больная восприняла эю ишестие как «удар судьбы»: стала тоскливой, подавленной, хотя при матери старалась быть «оптимисткой». В течение 2 лет ухаживала за умирающей матерью, семьей практически не занималась. Хотя и была подготовлена врачами к смерти матери, после кончины ее стала настолько депрессивной, что ей предлагали помощь психиатра. Однако никаких лекарств она не принимала, обвиняла себя в смерти матери, с трудом ходила на работу- Спустя 1,5 мес после смерти матери однажды вечером почувствовала острую боль в же­лудке. Сразу же решила, что у нее рак. На следующее утро по ее настойчи­вой просьбе больной была сделана гастроскопия, которая показала нали­чие язвы в луковице двенадцатиперстной кишки. Активно лечилась, тща­тельно выполняла все назначения врачей, особенно касающиеся диеты. Очень боялась «перерождения язвы в рак», читала медицинскую литера­туру, тщательно прислушивалась к своим ощущениям. Часто посещала те­рапевтов, хирургов, рентгенологов. Требовала все новых и новых исследо­ваний. При отказе стала давать бурные реакции с плачем, рыданиями, ос­корблениями врачей. Дома была постоянно раздражительной, считала се­бя тяжелобольной, помыкала всеми родственниками. Уже спустя 6 мес не думала об умершей матери, «всю себя посвятила своему здоровью». Была направлена на консультацию к психотерапевту. При обследовании боль­ная тревожна, крайне ипохондрична, речь изобилует медицинской терми­нологией. Считает себя тяжелобольной. Психопатоподобное поведение дома отрицает. Обвиняет во всем мужа и сына.

Из всех психосоматических заболеваний наибольшее внима­ние психиатров привлекает неспецифический язвенный колит. Это заболевание, как известно, чаще отмечается у молодых людей, предпочтительно у женщин. Эпидемиологические исследования этого заболевания показывают не только ведущую роль в генезе его социального фактора, но и позволяют выявить специфичес­кую предрасположенность к этому заболеванию. Болезнь чаще от­мечается в городах. В Западной Европе она регистрируется с час­тотой 1 случай на 2000 здорового населения. Это заболевание вы­зывается эмоциональным стрессом, который через сложные кор-тико-висцеральные связи (Быков К.М., Курцин И.Т.) приводит к патологическим изменениям в слизистой оболочке толстого ки­шечника (гиперемия слизистой — ранимость ее — изъязвление).