Материал: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

Ажитация традиционно рассматривается как существенный клинический признак инволюционной депрессии Вместе с тем выраженное речевое и двигательное беспокойство или возбужде­ние не являются обязательными проявлениями этого психоза В последние десятилетия ажитированная депрессия встречается все реже Во многих случаях тревожно-тоскливый аффект сочетается не с ажитацией, а с замедленной, невыразительной речью, вялос­тью, малоподвижностью

У части больных депрессия сопровождается бредом Чаше встречаются бредовые идеи несправедливого обвинения, осужде­ния больного окружающими Бывают патологические идеи пре­следования, отравления, ущерба, ревности, ипохондрический бред Бредовые идеи самообвинения малохарактерны для инво­люционной депрессии

Иногда на высоте тяжелой инволюционной меланхолии раз­вивается бред депрессивно-фантастического содержания (бред Котара, или синдром Котара) Этот синдром характерен для пси­хозов позднего возраста В более ранние возрастные периоды он возникает редко

Для синдрома Котара типичен нигилистический бред, или бред отрицания, — своеобразный чувственный бред, близкий к ипо­хондрическому Больные утверждают, что у них отсутствуют жиз­ненно важные органы и функции (нет желудка, кишечника, пиша попадает непосредственно в брюшную полость и там накаплива­ется, не перевариваясь, месяцами не бывает физиологических от­правлении) В структуру синдрома могут входить идеи злого могу­щества (своим существованием больной причиняет неисчисли­мые страдания и гибель людям, всему человечеству, люди умира­ют, задыхаясь в заполнивших всю атмосферу ядовитых испарени­ях, миазмах, исходящих от больного) Бывают идеи мучитетьного бессмертия (больной считает себя обреченным на вечные страда­ния, подобно грешникам в аду) Распространение бредовых пере­живаний на целую страну, планету или даже вселенную является основанием для обозначения такого бреда мегаломаническим, или бредом громадности

Возникновение синдрома Котара свидетельствует об особой глубине, исключительной тяжести депрессии

Обманы восприятия в рамках инволюционной меланхолии воз­никают редко Возможны вербальные иллюзии и галлюцинации, со­держание которых соответствует тревожно-депрессивному аффекту

Динамика инволюционной меланхолии чаще всего носит ха­рактер затяжного однократного приступа (Штернберг Э.Я.). При более остром начале психоза и своевременной активной терапии через несколько месяцев иногда наступает достаточно глубокая и стойкая ремиссия. Однако у большинства больных тревожно-де­прессивная и бредовая симптоматика сохраняется в течение ряда лет в почти неизменном виде. Монотонность, однообразие аф-фекгивно-бредовых расстройств — одна из клинических особен­ностей инволюционной депрессии.

Постепенно тревожно-депрессивные и бредовые проявления сглаживаются, становятся более скудными, формируется своеоб­разный психический дефект в виде уныло-пессимистической ок­раски эмоций, склонности к беспокойству по пустякам, косности, ригидности всех психических процессов. К выраженным органи­ческим изменениям психики, слабоумию инволюционная депрес­сия не приводит. Отмечаемое у части больных некоторое ослабле­ние памяти и интеллекта обусловлено естественными процессами старения и присоединением церебрального атеросклероза.

Клинические проявления и динамика инволюционного параноида (инволюционной паранойи). Начало болезни, как правило, медлен­ное. Возникают и постепенно нарастают недоверчивость, подозри­тельность. В случайных высказываниях и поступках родственников, соседей больной усматривает признаки недоброжелательного отно­шения к себе, враждебности. Постепенно эти переживания транс­формируются в интерпретативный бред, содержанию которого свойственны мелкомасштабность, конкретность и нередко правдо­подобие Бред касается лиц из непосредственного окружения боль­ного и повседневных житейских событий, что дает основания назы­вать его бредом обыденных отношений или малого размаха.

Особенно характерен бред ущерба. Больные убеждены, что со­седи или родственники притесняют их, тайком проникают в по­мещение, царапают мебель, пачкают и рвут белье, крадут мелкие деньги или вынимают мясо из кастрюли с супом. Нередко возни­кают идеи отравления, для обоснования которых привлекаются очередное недомогание, патологические ощущения в связи с со­матической болезнью или возрастным недугом. Встречаются и паранойяльные ипохондрические идеи, идеи ревности. Иллюзии, галлюцинации возникают редко и не занимают существенного места в картине психоза.

В одних случаях бред сопровождается тревожной угнетенно­стью, в других — настроение больных несколько приподнятое, оптимистичное.

Больным часто присущи активность, стеничность в борьбе с мнимыми недоброжелателями. Больные обращаются с жалобами и заявлениями на «обидчиков» в милицию, административные органы, призывают на помощь общественность.

Течение инволюционных параноидов обычно хроническое. У большинства больных бред сохраняется многие годы, а иногда и всю последующую жизнь, не обнаруживая склонности ни к про-грессированию, ни к обратному развитию. Выздоровления, как правило, не наступает Вместе с тем инволюционный параноид, как и инволюционная депрессия, не приводит к деменции.

У части больных бредовые переживания со временем стано­вятся менее интенсивными, оказывают все меньшее влияние на поведение больных, приобретают отрывочный характер или поч-1И полностью нивелируются. Сохраняются лишь некоторая на­стороженность, подозрительность, эпизодические опасения враждебных действий со стороны отдельных лиц из ближайшего окружения. Параллельно отмечаются явления психической сла­бости, однообразие, инертность всех психических процессов.

27.2.2.2. Функциональные психозы старческого возраста

Психозы, предположительно обусловленные биологическими и социально-психологическими последствиями старения и не приводящие к выраженному органическому дефекту психики или слабоумию, возникают не только в пресениуме, но и в старости (после 60—65 лет)

У части больных проявления таких психозов идентичны или близки картине инволюционной депрессии или инволюционного параноида. В этих случаях одни психиатры квалифицируют их как поздние варианты пресенильных психозов, другие называют их функциональными психозами старческого возраста.

У престарелых наблюдаются и функциональные психозы иной психопатологической структуры: ворчливые депрессии, оп-тческие, вербальные, тактильные и обонятельные галлюцинозы, острые состояния спутанности с грубой дезориентировкой в ок­ружающем, отрывочными галлюцинаторно-бредовыми пережи­ваниями, двигательным беспокойством и амнезией периода пси­хотических расстройств.

27.2.2.2.1. Рубрификация в МКБ-10

Инволюционную депрессию следует относить к разделу «Рас­стройства настроения», рубрифицируя как «Депрессивный эпи-юд» тяжелой или средней степени. Инволюционный параноид выделен в специальную подрубрику раздела «Шизофрения, шизо-гипические и бредовые расстройства». Функциональные галлю­цинозы позднего возраста следует включать в подраздел «Другие неорганические психотические расстройства» того же раздела.

Этиология и патогенез. Отношение к функциональным психо­зам позднего возраста представителей разных психиатрических школ и направлений неоднозначно. Одни исследователи отрица­ют нозологическую самостоятельность этих психозов, рассматри­вая их как видоизмененные старением, атипичные варианты ши­зофрении, маниакально-депрессивного психоза, реактивных или соматогенных психозов. Другие психиатры признают существо­вание особых функциональных психозов позднего возраста.

Сведения об этиопатогенезе функциональных психозов позд­него возраста являются в значительной мере гипотетическими.

Давние представления об обусловленности этих психозов на­ступающими в ходе старения нейроэндокринными и другими би­ологическими сдвигами пока не получили достоверных научных доказательств. Значение процессов старения в генезе функцио­нальных психозов позднего возраста отчасти подтверждается клиническими связями части этих психозов с патологическим климаксом.

Наиболее распространена концепция, в соответствии с кото­рой функциональные психозы позднего возраста возникают в ре­зультате сочетанного действия целой группы факторов, прямо или косвенно связанных с инволюцией. К важнейшим из них от­носят, наряду с биологическим и психологическим старением, психические травмы и соматические вредности (Жислин С.Г., Плотников СМ.). Определенная роль в генезе этих психозов от­водится неблагоприятным социально-психологическим послед­ствиям старения: уход на пенсию, социальная изоляция, жилищ-но-бытовое и экономическое неблагополучие (Шахматов Н.Ф.). За рубежом получила признание гипотеза, в соответствии с кото­рой функциональные психозы позднего возраста (особенно инво­люционные параноиды) рассматриваются как неосознаваемые защитные реакции личности на ситуацию старения.

Установлена предрасположенность к функциональным пси­хозам позднего возраста лиц определенного психического склада. Многим больным инволюционной депрессией преморбидно свойственны черты тревожной мнительности, гипотимный эмо­циональный фон. Большинство больных инволюционным пара-ноидом изначально отличаются бескомпромиссностью, прямо­линейностью, неуживчивостью, психической инертностью.

Конкретные патогенетические механизмы функциональных психозов позднего возраста неизвестны.

Диагноз. Диагностика функциональных психозов позднего возраста основана на выявлении впервые возникшего после 40—45 лет психотического состояния с характерной клинической картиной и течением: затяжной однократный приступ тревожной или тревожно-бредовой депрессии, хронический интерпретатив-

ный бреде преимущественно ущербной тематикой, затяжной гал­люциноз. Диагнозу функционального психоза позднего возраста противоречит выявление таких продуктивных расстройств, как бред воздействия, псевдогаллюцинации, психические автоматиз­мы. Обязательное условие диагностики этих психозов — отсутст­вие на отдаленных этапах выраженного органического снижения уровня личности или слабоумия.

Распространенность. Сведения о распространенности функцио­нальных психозов позднего возраста фрагментарны и противоречи­вы. По разным данным, больные функциональными психозами со­ставляют от 11 до 48% всех больных психозами в позднем возрасте.

Прогноз. Хотя функциональные психозы позднего возраста не приводят к слабоумию, их прогноз, как правило, неблагоприят­ный вследствие затяжного или хронического, многолетнего тече­ния. Клиническое выздоровление наблюдается исключительно редко. Особенно неблагоприятны в прогностическом отношении острые состояния старческой спутанности, которые часто пред­шествуют летальному исходу.

Лечение и профилактика. Терапия функциональных психозов позднего возраста обычно начинается в стационаре и продолжа­ется в амбулаторных условиях в течение длительного времени. В связи с обострениями психоза нередко возникает необходимость в повторных госпитализациях. Основное лечение — медикамен­тозное. Дозы большинства психотропных средств, назначаемых больным предстарческого возраста, составляют 2/3—1/2 средних доз соответствующих препаратов, применяемых у лиц молодого и среднего возраста. При лечении престарелых дозы психофарма­кологических средств уменьшаются до 1/3, а чаще до 1/4, по срав­нению с дозами, используемыми у больных зрелого возраста.

Больным инволюционной депрессией показано сочетание антиде­прессантов седативного или сбалансированного действия (амитрипти-лин, анафранил, рекситин, паксил) с нейролептиками. При ажитиро-ванной депрессии используются нейролептики седативного действия (тизерцин, азалептин, пропазин). Наличие бредового компонента в структуре депрессивного психоза является основанием для назначения нейролептических средств с антипсихотическим действием — трифта-5ина, этаперазина, клопиксола в малых дозах, галоперидола в малых дозах, рисполепта. Во многих случаях оправдано назначение эглонила, учитывая его антидепрессивные и противобредовые свойства.

У больных инволюционного возраста с глубокой и с гойкой де­прессией, бредом Котара при неэффективности психофармакоте­рапии и отсутствии соматических и неврологических противопо­казаний используют электросудорожную терапию (6—10 сеансов).

При бредовых психозах и галлюцинозах применяют нейро­лептические средства с антипсихотическим эффектом.

Существенное место в комплексной терапии функциональ­ных психозов позднего возраста принадлежит коррекции сомати­ческой патологии, возрастных недугов и уходу за физически не­мощными, неспособными к самообслуживанию больными. Пси­хотерапия в форме успокаивающих и ободряющих бесед и житей­ских рекомендаций играет вспомогательную роль. Она направле­на на восстановление и закрепление социальных связей