Материал: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

26.1.3.1. Рубрификация состояний по МКБ-10

В МКБ-Ю все расстройства, наблюдаемые при маниакально-де­прессивном психозе, отнесены в раздел «Расстройства настроения» (аффективные расстройства) F30—F39 и кодируются как различные варианты течения депрессивных и маниакальных состояний, выде­ляются и варианты с биполярным течением и циклотимия

26.1.4. Сравнительно-возрастные особенности течения маниакально-депрессивного психоза

Маниакально-депрессивный психоз у детей. Очерченные клини­чески эндогенные аффективные фазы маниакально-депрессивного психоза не возникают ранее 12—14 лет, так как незрелость личност­ной структуры не допускает аффективных заболевании ТП Симп-сон наблюдала депрессивную фазу в двухлетнем возрасте Однако аффективные расстройства у детей отличаются от состояний, на­блюдаемых у взрослых, поэтому часто не оцениваются адекватно

За последнее время накоплены клинические наблюдения, свидетельствующие о закономерностях формирования аффек­тивных расстройств у детей В клинических проявлениях аффек­тивных фаз не содержится типичных симптомов, наблюдаемых у взрослых У детей ведущими являются вегетативные и соматичес­кие симптомы, характеризующие аффективные расстройства Так, при депрессиях чаще наблюдаются нарушения сна и питания, сопровождающиеся вялостью, медлительностью У детей отмеча­ются нарушения засыпания, ночные страхи, страхи темноты, жа­лобы на неприятные ощущения в теле, животе, груди Обычно из­меняется внешний вид больные выглядят бледными, утомленны­ми, похудевшими, ухудшается аппетит до полного исчезновения, появляются запоры Они отказываются от игр, контактов с други­ми детьми, капризны и плаксивы будто бы без причины

У младших школьников собственно психический компонент депрессий более отчеттив на фоне вегетативно-соматических на­рушений появляются затруднения в обучении, они становятся медлительными, жалую1ся на слабость, становятся менее общи­тельными, хмурыми, молчаливыми, часто появляется несвойст­венная ранее робость, застенчивость Симптоматика часто нарас­тает волнообразно Считается, что средняя продолжительность депрессивной фазы — 8—10 нед

Маниакальные состояния у детей, несмотря на атипичность проявлений, более заметны, чем депрессивные, так как обычно на­блюдаются нарушения поведения Свойственные детям живость и веселость во время игр усиливаются, они становятся расторможен­ными и неуправляемыми Ребенок неутомим, не знает меры в сво­ей деятельности, не может соразмерить свои возможности

Внешне дети выглядят оживленными лицо часто гипереми-ровано глаза блестят, постоянно раздается смех, речь ускорена

Диагностика облегчается, если течение болезни становится биполярным

Маниакально-депрессивный психоз у подростков. В подростко­вом периоде после 10—12 лет клинические проявления этого забо­левания мало отличаются от проявлений у взрослых В этом воз­расте девочки заболевают в 3 раза чаще, чем мальчики, и заболе­вание начинается с депрессивной фазы, при этом обнаруживают­ся все типичные признаки фаз У подростков имеют место затор­моженность в моторике и речи, снижение активности, нереши­тельности, вялость, пассивность, появляется достаточно осознан­ное переживание тоски, апатии, подавленности, грусти, скуки или тревоги, беспокойства, невозможности сосредоточиться, ин­теллектуальной притупленности Наряду с этим у подростков по­являются угрюмо-дисфорическое настроение, переоценка взаи­моотношений с близкими и сверстниками и в связи с этим кон­фликтные взаимоотношения с суицидальными мыслями и по­пытками из-за собственной малоценности Сами депрессии ста­новятся более продолжительными и более сложными, сопровож­даясь нестойкими бредовыми переживаниями

При маниакальных состояниях наряду с гиперактивностью, повышенным самочувствием, стремлением к деятельности, не­утомимостью и отвлекаемостью обнаруживаются психопатопо-добные формы поведения Именно эти расстройства могут мас­кировать фазу маниакально-депрессивного психоза У больных психопатоподобное поведение проявляется не только в наруше­ниях школьной дисциплины но в алкоголизации, правонаруше­ниях, агрессии Такие больные грубы, развязны, с расторможен­ными влечениями и склонностью к различным эксцессам Доста­точно четко выступает сезонность фаз

Маниакально-депрессивный психоз в позднем возрасте. Э Кре-пелин отмечал значительное увеличение частоты депрессивных состояний в позднем возрасте Начало маниакально-депрессив­ного психоза в возрасте после 50 лет отмечается в 27% случаев и после 60 лет — в 8,8% случаев

Несмотря на то, что в литературе нет единого мнения о влия­нии возраста на течение маниакально-депрессивного психоза, многими исследователями отмечается тенденция к усложнению и удлинению депрессивных фаз Это связывают с присоединением ипохондрических переживаний, достигающих в ряде случаев ипохондрического варианта синдрома Котара

В инволюционном возрасте наблюдается преобладание тре-вожно-ажитированных депрессий, склонных к затяжному тече­нию. В этом и более позднем возрасте фазы маниакально-депрес­сивного психоза протекают наиболее тяжело и большинство больных нуждаются в госпитализации.

Маниакальные состояния в позднем возрасте встречаются ре­же, и обычно не наблюдается усложнения и утяжеления симптома­тики. В ряде случаев отмечается гневливая мания с раздражитель­ностью и конфликтностью. Чаще больные благодушны, суетливы, непродуктивны, иногда преобладает дурашливость с гиперсексу­альностью, могут наблюдаться нелепые мегаломанические бредо­вые идеи, напоминающие бред при прогрессивном параличе.

Возникновение маниакально-депрессивного психоза в позд­нем возрасте свидетельствует об ухудшении прогноза в связи с за­тяжным течением, резистентностью к терапии и неполным выхо­дом из болезненного состояния.

26.2. Этиология и патогенез

До настоящего времени этиологические факторы развития маниакально-депрессивного психоза неизвестны, однако выяв­лено несколько закономерностей в развитии этого заболевания. К ним относятся наследственное предрасположение, биохимиче­ские и биологические изменения в организме, возраст, пол и кон­ституционные особенности. Этим факторам придается то или иное значение в различных предположениях развития заболева­ния, но в единую гипотезу они пока не объединяются.

Наследственному фактору придавалось большое значение еще Фальре и Э Крепелином Риск заболевания маниакально-депрес­сивным психозом у сибсов и дизиготных близнецов составляет 20—25%, у монозиготных — 66—96%, в связи с этим высказывает­ся предположение о доминантной передаче болезни с эффектом одного гена и его неполной пенетрантностью (Kallmann F). Су­ществует точка зрения, что именно пол определяет эту пенетрант-ность и именно у больных женщин. Высказывается гипотеза, что возможна связь сцепления генов, участвующих в развитии аф­фективных психозов, с Х-хромосомой (Вартанян М.Е.).

Патогенез маниакально-депрессивного психоза связан с нару­шением синаптическои передачи в системе нейронов гипоталаму­са и других базальных отделов мозга, которые связаны с формиро­ванием таких особенностей психики, как бодрствование, скорость психических реакции, фон настроения, аффективные состояния. В центре внимания оказывались аминовые системы дофамина, нора-дреналина, фенилэтиламина и серотонина. Возникновение де­прессии пытались объяснить нехваткой нейромедиаторов (норад-реналина и серотонина) в синаптических щелях. Это соответствовало ингибированию обратного захвата нейромедиаторов трицик-лическими антидепрессантами. Однако постепенно выяснилось более сложное и комплексное действие антидепрессантов, нельзя было не учитывать роль пре- и постсинаптических рецепторов и активность других ферментов, в том числе моноаминоксидазы.

Результаты биохимических исследовании при маниакально-депрессивном психозе противоречивы. По-видимому, основное биологическое нарушение состоит в дезинтеграции комплексно­го взаимоотношения центральных систем, связанного со сдвига­ми и количественными отклонениями циркадных ритмов биоген­ных аминов и их метаболитов (Заидель К , Убельхак Р.).

26.3. Дифференциальный диагноз

Для маниакально-депрессивного психоза характерны присту­пообразное течение (в виде фаз), полное восстановление психи­ческого здоровья между приступами и отсутствие изменений лич­ности после многократных приступов болезни. Каждый приступ характеризуется четкой связью и единством как психопатологи­ческих, так и вегетативно-соматических нарушений с явным пре­обладанием симпатикотонии В отличие от маниакально-депрес­сивного психоза при периодической (рекуррентной) шизофрении чаще обнаруживается несоответствие как между аффективными, двигательными и идеаторными расстройствами, так и вегетатив­но-соматическими, при которых не наблюдается преобладания симпатикотонии

При маниакально-депрессивном психозе чаще обнаруживает­ся наследственное предрасположение у родителей или близких родственников наблюдаются либо отчетливые приступы болезни, либо субклинические колебания настроения. Для этого заболева­ния характерны сезонный характер приступов с учащением их весной и осенью и суточные колебания настроения во время при­ступов, более отчетливые при депрессивных состояниях (в утрен­ние часы депрессия бывает наиболее выражена, к вечеру состоя­ние несколько улучшается).

26.4. Распространенность

Достоверных данных о распространенности маниакально-де­прессивного психоза нет. Это объясняется тем, что в поле зрения психиатров попадают только те больные, которые нуждаются в госпитализации, и разная частота этого заболевания свидетельст­вует о диагностических разногласиях и различиях в понимании границ маниакально-депрессивного психоза.

Частота маниакально-депрессивного психоза среди населения колеблется в пределах 0,07—7,0%. Состояния, относящиеся к это­му заболеванию, наблюдаются у 0,5—0,8% населения.

Женщины заболевают маниакально-депрессивным психозом чаще, чем мужчины: среди больных 60—70% женщин, но при би­полярном течении заболевания преобладают мужчины.

Болезнь может начаться в любом возрасте, но наиболее часто в зрелом и позднем.

26.5. Прогноз

Прогноз при маниакально-депрессивном психозе в целом бла­гоприятный, так как фазы болезни заканчиваются полным восста­новлением здоровья, социального статуса и трудоспособности.

При затяжных фазах и при значительном сокращении светлых промежутков прогноз ухудшается. Это наблюдается и при конти­нуальном течении, при котором наблюдается переход из одной фазы в другую без светлых промежутков.

Для оценки прогноза имеет значение возраст, к которому отно­сятся начало заболевания, клинические проявления первой фазы. Отмечено, если первая фаза маниакальная, то статистически под­тверждается монополярное течение с несколькими фазами

При рано начавшемся заболевании с монополярными мания­ми к 50—60 годам может наступить выздоровление, при монопо­лярных депрессиях это наблюдается реже, но частота фаз в пожи­лом возрасте уменьшается. Прогноз при биполярном течении ху­же, реже наблюдается выздоровление.

У больных, страдающих маниакально-депрессивным психо­зом, сравнительно часто наблюдаются соматические осложнения, у них обнаруживаются гипертоническая болезнь и диабет.

26.6. Лечение и профилактика

Лечение. Лечение при маниакально-депрессивном психозе как в маниакальной, так и в депрессивной фазе комплексное и состо­ит из биологической терапии, социо- и психотерапии.

Депрессивные состояния. Выбор лекарственных средств зави­сит от выраженности фазы, характера депрессивного состояния и дополнительных симптомов, осложняющих течение депрессии. Г.Я.Авруцкий считает, что наличие депрессивной фазы независи­мо от ее клинических особенностей требует интенсивного приме­нения антидепрессантов трициклического ряда [имизина (мели-прамина) и амитриптилина] с быстрым увеличением суточных доз до 200—250 мг, которые считаются достаточными, чтобы оста­новить развитие депрессивной фазы.

При менее тяжелых депрессиях целесообразно применять антидепрессанты ингибиторы обратного захвата серотонина: флюоксетин (прозак, продеп), флювоксамин.

У пожилых больных предпочтение отдается антидепрессантам с наи­меньшими побочными проявлениями, азафен, герфонал, людиамил.

При безуспешной терапии антидепрессантами рекомендуется проведение электросудорожной терапии (ЭСТ) в течение 6—8 се­ансов Показанием к проведению ЭСТ являются тяжелые депрес­сии со ступорозными состояниями, отказами от еды, быстрой по­терей массы тела и тяжелые ажитированные депрессии с упорны­ми суицидальными мыслями и тенденциями.

При депрессиях с преобладанием идеи самообвинения целесооб­разно сочетание амитриптилина с этаперазином, трифтазином, при адинамических депрессиях — с небольшими дозами нейролептиков.