Материал: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

Патогенез шизофрении фактически остается неясным, хотя проведены тысячи исследований этой проблемы.

К настоящему времени у больных шизофренией выявлены многообразные патологические изменения разной степени по­стоянства и достоверности на нейрофизиологическом, биохими­ческом, анатомическом, клеточном уровне. Однако сформулиро­вать и убедительно обосновать концепцию патогенеза шизофре­нии не удается.

Из изменений биоэлектрической активности особенно часто обнаруживают угнетение альфа-ритма Многочисленны гипоте­зы, объясняющие патогенез шизофрении с позиции нарушенно­го функционирования тех или иных неиромедиаторных систем (норадренергической, серотонинергической, ГАМК-ержческой). Наибольшее распространение получила дофаминовая концеп­ция, в соответствии с которой усиление активности дофаминер-гическои системы в одних структурах мозга и ее угнетение в дру­гих является ведущим или одним из ведущих патогенетических механизмов шизофрении.

Обнаружены многообразные патоморфологические измене­ния в различных мозговых структурах. Выявлено некоторое уве­личение объема желудочков мозга у больных шизофренией. Най­дены различные патологические изменения в нейронах, особенно 3, 5, 6-го слоев коры головного мозга. Однако связать с этими и другими изменениями патогенез шизофрении пока не удается.

Весьма распространены представления об эндотоксической, токсико-гипоксическои, дистрофической энцефалопатии как па-томорфологическои основе шизофрении

25.7. Диагноз и дифференциальный диагноз

В диагностике шизофрении и ее отграничении от клинически сходных других психических заболевании важную, часто решаю­щую роль играет выявление характерных для шизофрении нега­тивных изменений личности. Возникновение и нарастание эмо­ционального обеднения, гипобулии, интравертированности, дез­интеграции психики, трудностей общения, своеобразных расст­ройств мышления — кардинальный диагностический признак шизофрении. Шизоидизация личности часто предшествует мани­фестации шизофрении, что является существенным критерием ее отграничения от других психозов

Вместе с тем, у части больных на ранних этапах шизофрении, включая манифестный, негативные изменения личности отсутст­вуют или «перекрываются» продуктивной симптоматикой В этих случаях ведущее диагностическое значение приобретают клини-ко-динамические особенности продуктивных психических расст­ройств, часть из которых типична для шизофрении и редко ветре-

чается или почти не встречается при других психических заболе­ваниях Перечень этих расстройств представлен выше в разделе 25 1 «Психопатология шизофрении»

При дифференциальной диагностике шизофрении принима­ют во внимание такие присущие клиническим проявлениям этой болезни свойства, как необычность, вычурность, парадоксаль­ность, атипичность (для шизофрении «типично все атипичное»)

Параноидную шизофрению необходимо, прежде всего, отгра­ничивать от алкогольного бреда ревности, преследования и инво­люционных параноидов

Первые приступы аффективно-параноидной и галлюцинатор-но-параноиднои структуры в рамках рекуррентной и шубообраз-нои шизофрении дифференцируют с психозами экзогенно-орга-ническои, соматической этиологии, реактивными параноидами

Особенно сложным бывает разграничение циркулярной ши­зофрении и маниакально-депрессивного психоза (МДП) Учиты­ваются ограниченность возможных проявлении депрессии и ма­ний в рамках МДП и отсутствие при нем личностных изменений в межприступных промежутках При циркулярной шизофрении депрессии и мании, в той или иной мере, атипичны, часто удает­ся обнаружить в их структуре дополнительные симптомы, исклю­чающие диагноз МДП (отдельные психические автоматизмы, ру­диментарные идеи преследования, воздействия, отрывочные гал­люцинаторные феномены) Со временем выявляются неглубо­кие, но характерные для шизофрении изменения личности

Трудной и длительной бывает дифференциальная диагностика вялотекущей неврозоподобной шизофрении с неврозами и психо-патоподобной шизофрении — с психопатиями Симптоматика не­врозоподобной шизофрении, в отличие от невротических проявле­ний, не обнаруживает устойчивых временных и содержательных связей с психотравмирующей ситуацией Ей свойственны больший полиморфизм, сочетание малосовместимых расстройств, наличие субпсихотических эпизодов Изменения личности, возникающие при хронических неврозах (в рамках невротического развития), от­личаются от шизофренического дефекта Формируются психопати­ческие черты, которые обычно соответствуют преморбидным пси­хологическим особенностям и клинической форме невроза Так, у больных неврозом навязчивых состояний появляются психастени­ческие свойства личности, у больных истерическим неврозом — ис­терические патохарактерологические особенности

Поведенческие нарушения у психопатов проявляются во мно­гих случаях раньше, чем психопатоподобная симптоматика у больных шизофренией Клиническая картина психопатоподоб ной шизофрении более динамична, обнаруживает тенденцию !

прогрессированию, включает симптомы, несвойственные психо­патиям Аномальные формы поведения у больных шизофренией носят более грубый, одиозный характер и сочетаются с характер­ными негативными изменениями личности

25.8. Распространенность

Распространенность шизофрении, по данным разных иссле­довании, колеблется от 1,9 до 11 человек на 1000 населения, те от 0,19 до 1,1 % Чаще всего называются показатели 4—8 больных ши­зофренией на 1000 населения У детей до 12 лет болезненность шизофренией в несколько раз ниже (0,17—0,4 на 1000) Самые вы­сокие показатели распространенности шизофрении (ог8до 11 че­ловек на 1000) приходятся на возраст от 18 до 44 лет

25.9. Прогноз

Прогноз шизофрении варьирует в широком диапазоне и, в первую очередь, зависит от типа ее течения, конкретной клиниче­ской формы

Злокачественная шизофрения всегда приводит к конечному состоянию, приравниваемому по тяжести к деменции (шизофре­ническое слабоумие) Больные в конечном состоянии, за редкими исключениями, не удерживаются дома и постоянно находятся в стационарах или психоневрологических интернатах Все они ста­новятся инвалидами первой группы

Клинический и социальный прогноз у большинства больных параноидной шизофренией также неблагоприятен Часть из них на отдаленных этапах эндогенного процесса удерживаются дома, но нетрудоспособны, не только вследствие хронической галлю-цинаторно-параноидной симптоматики, но и в результате выра­женности эмоционально-волевого дефекта, формальных расст­ройств мышления У меньшей части больных параноидной фор­мой развивается относительно неглубокий психический дефект В таких случаях возможна длительная сохранность частичной тру­доспособности и приемлемого уровня социальной адаптации

Прогноз шубообразной шизофрении зависит от темпа нараста­ния личностных изменений, тяжести, длительности и частоты при­ступов Прогностически неблагоприятна шубообразная шизофре­ния с быстро формирующимся психическим дефектом, который со временем становится близким по глубине к конечным состояниям у больных злокачественной шизофренией Относительно благопри­ятный прогноз имеет шубообразная шизофрения, у которой про-гредиентные тенденции сходны с таковыми при вялотекущей ши­зофрении, а приступы редкие, с симптоматикой непсихотического уровня Остальные случаи шубообразной шизофрении в прогнос­тическом отношении занимают промежуточные позиции между двумя вышеназванными крайними вариантами

Рекуррентная шизофрения в целом имеет достаточно благо­приятный медицинский и социальный прогноз, вследствие ма­лой выраженности негативных изменений личности или их отсут­ствия (стойкая интермиссия, или практическое выздоровление). Вместе с тем, необходимо отметить, что фебрильные приступы могут привести к летальному исходу. Тяжесть, длительность или частое возникновение приступов рекуррентной шизофрении ста­новятся причиной нарушения социальных связей и инвалидиза-ции больных.

К прогностически относительно благоприятным формам от­носится вялотекущая шизофрения. Негативные изменения лич­ности неглубоки даже спустя много лет от начала болезни. Мно­гие больные вполне трудоспособны и по формальным показате­лям достаточно адаптированы в социальной среде. Эпидемиоло­гические психиатрические обследования значительных контин-гентов общего населения показали наличие больных вялотекущей шизофренией, которые никогда не обращаются за психиатричес­кой помощью и не рассматриваются окружающими как психиче­ски больные, хотя и считаются людьми трудными в общении, чу­даковатыми, странными. Вместе с тем, обильные и стойкие фо­бии, обсессии, двигательные навязчивости, деперсонализация, хроническая субдепрессия, более выраженные изменения лично­сти становятся у части больных источником частичной или пол­ной утраты трудоспособности.

К общим прогностически малоблагоприятным признакам при шизофрении относятся:

наследственность, отягощенная шизофренией или шизоид­ной психопатией;

преморбидные шизоидные свойства личности;

патологически измененная почва в виде церебрально-органи­ческой недостаточности;

неблагоприятная микросоциальная ситуация (одиночество, хронические семейные или служебные конфликты);

раннее начало шизофрении;

спонтанная манифестация болезни (без предшествующих ос­трых эмоциональных или биологических стрессов);

постепенное, а не острое развитие клинических проявлений;

преобладание негативных расстройств над продуктивными;

наличие люцидно-кататонической, гебефренной симптома­тики, хронического вербального галлюциноза.

25.10. Лечение и реабилитация

В лечении больных шизофренией используются практичес­ки все методы биологической терапии и большинство методов психотерапии.

Ведущее место в биологическом лечении шизофрении при­надлежит психофармакотерапии. Основные используемые клас­сы психотропных средств — нейролептики и антидепрессанты. Препараты других классов применяются реже.

При злокачественной шизофрении назначают высокие дозы наиболее мощных нейролептиков с общим антипсихотическим действием (мажептил, азалептин, клопиксол, аминазин) с целью приостановить прогрессирование болезни и смягчить ее проявле­ния. Однако терапия, как правило, оказывается недостаточно эф­фективной.

При параноидной шизофрении используют нейролептики-антипсихотики (галоперидол, трифтазин. рисполепт, азалептин, флюанксол). После улучшения состояния, частичной редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств проводят длительную (обычно многолетнюю) поддерживающую терапию, часто теми же препаратами, но в меньших дозах. Нередко применяются инъ­екционные депонированные формы нейролептиков (галоперидол деканоат, модитен-депо, флюанксол-депо). В первые один-два года после развития галлюцинаторно-параноидных расстройств возможно проведение инсулинокоматозной терапии (с согласия больного или его родственников). Особой резистентностью к те­рапии обладают паранойяльный синдром и хронический вербаль­ный галлюциноз.

Длительное использование нейролептиков нередко приводит к непереносимости больным препаратов, преимущественно в виде неврологических побочных эффектов и осложнений (нейролеп-сия, поздние дискинезии). В этих случаях должны применяться нейролептики, не вызывающие или почти не вызывающие побоч­ных неврологических действий (лепонекс, рисполепт, зипрекса).

При рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизо­френии выбор препаратов определяется синдромальной структу­рой приступов. Больным с депрессивными приступами показаны наиболее активные антидепрессанты (амитриптилин, мелипра-мин, анафранил), которые обычно сочетают с невысокими доза­ми нейролептиков, не обладающих депрессогенным действием (трифтазин, этаперазин, рисполепт). У больных с депрессивно-параноидными состояниями применяют ту же комбинацию пре­паратов, но дозы нейролептиков должны быть значительными или высокими. При неэффективности вышеназванных антиде­прессантов могут быть назначены золофт, рекситин, паксил или другие тимоаналептики из группы селективных ингибиторов об­ратного захвата серотонина. Маниакальные приступы чаще всего лечат галоперидол ом, топралом, лепонексом в сочетании с окси-

бутиратом или карбонатом лития Те же препараты используют у больных с маниакально-бредовыми состояниями

При онейроидной кататонии назначают нейролептики с рас­тормаживающим эффектом (мажептил флюанксол, рисполепт, эглонил) В случае неэффективности нейролептиков показана электросудорожная терапия

У больных с психомоторным возбуждением в структуре раз­ных приступов используют инъекционные нейролептики с затор­маживающими свойствами (клопиксол-акуфаз, аминазин, тизер-цин, галоперидол, топрал)

Лечение фебрильнои шизофрении по возможности проводят в реанимационных отделениях Применяют активную дезинток­сикацию, включая гемосорбцию, гемодез, а также симптоматиче­скую терапию и иногда аминазин В случаях особой тяжести со­стояния, по витальным показаниям, проводят ЭСТ

В межприступных интервалах осуществляется амбулаторная терапия для стабилизации ремиссии и предупреждения новых приступов Часто применяются те же препараты, что во время приступов, но в меньших дозах При высоком удельном весе аф­фективных расстройств в структуре приступов назначают на дли­тельное время нормотимики (карбонат лития, финлепсин, валь-проат натрия)