Материал: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

турама может осложниться выраженной астенией, гастритом, ре­же гепатитом и полиневритами. Однако больные могут самоволь­но прекращать прием тетурама и вновь начать злоупотреблять ал­коголем. Во избежание подобного соблазна был предложен пре­парат пролонгированного действия — эспераль (радотер). Больно­му производят внутримышечную имплантацию стерильных таб­леток тетурама При этом от него берут расписку, что он преду­прежден, что прием алкоголя чреват тяжкими осложнениями, не исключающими смертельного исхода

В качестве других сенсибилизирующих средств используют метронидазол (трихопол, т.е. противотрихомонадное средство), фуразолидон, циамид, никотиновую кислоту и др. На фоне их действия прием спиртных напитков вызывает реакцию, сходную с тетурам-алкогольной, но более слабо выраженную.

Другие методы подавления патологического влечения к алкого­лю включают применение малых (субрвотных) доз апоморфина и психотропных средств, но после прекращения их приема патоло­гическое влечение обычно возобновляется.

Психотерапия многими считается одним из самых действен­ных методов, способных дать наиболее стойкий результат. Воз­можно, это связано с гем, что полный курс лечения удается про­вести тому, кто сам стремится излечиться или у кого удается про­будить это желание. Суггестивные приемы (внушение в гипнозе или в бодрствующем сосюянии, эмоционально-стрессовая тера­пия) основываются главным образом на выработке отвращения к алкоголю. Этим методам более поддаются люди с истерическими или эмоционально-лабильными чертами характера. По мере раз­вития алкоголизма внушаемость нередко возрастает. Опытные психотерапевты умело отбирают для лечения легковнушаемых больных, поэтому эффект терапии у них бывает поразительно вы­соким. Рациональная психотерапия (разъяснение, убеждение) может проводиться как индивидуально с каждым пациентом, так и с группой. Групповая психотерапия подразумевает активное участие членов группы в дискуссиях, взаимную эмоциональную поддержку друг друга, выработку установки на трезвость. Чаще групповая психотерапия используется в процессе поддерживаю­щего (противорецидивного)лечения.

В настоящее время широко и нередко с положительными ре­зультатами применяется так называемое «кодирование» больных. Сущность метода в краткосрочной опосредованной суггестии с целью формирования стойкой установки на полный отказ от упо­требления спиртных напитков. От повторных алкоголизации больных, в значительной мере, удерживает страх возможных тя­желых последствий, вплоть до летального исхода.

Получили определенное распространение сложные много­этапные психотерапевтические программы, основанные на пове­денческой, когнитивной и активирующей психотерапии с допол­нительным использованием внушения и других психотерапевти­ческих методов и приемов.

Поддерживающая (противорецидивная) терапия обусловлена тем, что патологическое влечение к алкоголю обычно не устраня­ется полностью, а лишь подавляется. При неблагоприятных об­стоятельствах, например при семейных и служебных конфликтах, возникает желание забыться, уйти от неприятностей. В обстанов­ке вынужденного безделья и скуки (безработица, выход на пен­сию и т.д.) под действием психических травм патологическое вле­чение может вспыхнуть с новой силой.

Противорецидивное лечение проводится в виде курсов, сочета­ющих условно-рефлекторную или сенсибилизирующую терапию с применением методов психотерапии, особенно групповой и се­мейной. В нашей стране поддерживающая терапия регламентиро­вана инструкциями" на первом году ремиссии курсы должны по­вторяться каждые 4 месяца, на втором — раз в полi ода, затем в кон­це третьего года, а на 4-м и 5-м годах — по мере надобности. Подоб­ная формализация не учитывает стадии алкоголизма, провоцирую­щих обстоятельств, степени социальной адаптации и других при­входящих факторов. Наиболее показанной можно считать продол­жительную постоянную групповую психотерапию в клубах бывших пациентов, в обществах анонимных алкоголиков, которые весьма популярны в США и начинают возникать в нашей стране. Повтор­ные курсы условно-рефлекторной или сенсибилизирующей тера­пии показаны при реальной угрозе рецидива, при появлении пер вых признаков возобновления патоло1 ического влечения («алко­гольные» сновидения, эмоциональное оживление при разговоре о спиртных напитках, интерес к прежним знакомствам и т.п.).

При склонности к циклоидным субдепрессиям, во время кото­рых также может обостряться влечение к алкоголю, показано дли­тельное лечение солями лития или карбамазепином (финлепсином).

15.2.9.2. Купирование абстинентного синдрома (устранение физической зависимости)

С прерывания абстиненции начинается лечение II стадии ал­коголизма. Используются весьма действенные средства, направ­ленные на дезинтоксикацию и устранение тягостных симптомов.

Дезинтоксикация осуществляется с помощью капельных внут­ривенных вливании гемодеза, реополиглюкина, 5% глюкозы. Ис­пользуются также инъекции тиоловых препаратов (унитиол, тио­сульфат натрия), а также большие дозы витаминов — тиамина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты.

Предлагается также применение осмотических диуретиков (мочевина, маннитол, уроглюк). Все это предназначено для уско­рения окисления и выведения из организма продуктов нарушен­ного обмена, в частности накопившегося ацетальдегида

Устранение тягостных симптомов абстиненции достигается с помощью различных психотропных и других лекарств. При тре­воге и беспокойстве применяются реланиум, сонапакс, хлорпро-тиксен, рисполепт, а если тревога сочетается с депрессией — ами-триптилин или коаксил. При бессоннице хорошее действие ока­зывает реладорм или сочетание эуноктина (радедорма) с феназе-памом При выраженных вегетативных расстройствах (пот, озно­бы, сердцебиения) более показаны грандаксин или пирроксан. При ярких красочных сновидениях и особенно при гипнагогиче-ских (в момент засыпания или пробуждения) галлюцинациях (уг­роза развития алкогольного делирия) необходимо использовать тизерцин. Если абстиненция проявляется дисфорией с гневливо­стью, то наиболее эффективен неулептил.

Купирование явлении абстиненции не избавляет от патологи­ческого влечения к алкоголю, которое еще долго способно оста­ваться сильным и устойчивым, а в определенный период даже резко усиливаться. Поэтому после купирования абстиненции приступают к лечению, направленному на устранение психичес­кой зависимости.

15.2.9.3. Лечение при алкогольной деградации

Кроме лечения абстиненции, нередко тяжелой и грозящей развитием алкогольного делирия, и терапевтических мер, направ­ленных на подавление сильного патологического влечения, необ­ходимой бывает также терапия соматических осложнений алкого­лизма. Заболевания печени и сердца становятся противопоказа­ниями для тетурам-алкогольных проб и условно-рефлекторной терапии. Нередко возникающие псевдоабстиненции рекоменду­ется лечить психотропными средствами (реланиум, амитрипти-лин, феназепам, сонапакс) Необходимо длительное общеукреп­ляющее лечение, особенно большие дозы витаминов группы В и аскорбиновой кислоты.

При нарушениях памяти и заметном интеллектуальном сни­жении проводят курсы лечения ноотропилом (пирацетам). Одна­ко высказываются суждения, что ноотропные средства могут уси­ливать патологическое влечение к алкоголю.

15.2.9.4. Организация лечения и реабилитация

Лечение проводится в наркологических стационарах, полуста­ционарах, диспансерах и кабинетах.

Разрешается анонимное добровольное лечение в платных ме­дицинских учреждениях При II и III стадии алкоголизма лечение

лучше начинать в стационаре, а затем продолжать в полустацио­наре или в диспансере. При I стадии алкоголизма при желании лечение сразу можно начинать амбулаторно.

Реабилитация осуществляется методами психотерапии и со-циотерапии (трудотерапия, культтерапия и др.). Цель ее — трудо­вая и семейная адаптация (содействие в трудоустройстве, семей­ная психотерапия). Используются клубы бывших пациентов, об­щества анонимных алкоголиков и сходные с ними организации.

15.2.10. Профилактика

Профилактика алкоголизма может быть разделена на государ­ственно-общественную и медицинскую (гигиеническую).

Административными и законодательными мерами государство стремится регулировать потребление алкоголя с тем, чтобы ог­раничить пьянство и снизить распространенность алкоголизма, которые наносят обществу и материальный, и моральный ущерб. На протяжении истории человечества неоднократно предпринимались крайние меры — полное запрещение продажи и даже употребления спиртных напитков. Еще в VII в. основа­тель ислама Мухаммед (Магомет) запретил мусульманам упо­требление алкоголя, что было отражено в коране. Это повело к тому, что на многие века мусульманские страны стали очагом наркоманий (опии, гашиш). Полный запрет продажи алкоголя («сухой закон») вводился в России в начале первой мировой войны, в США — в 20-е годы, он приводил только к расцвету черного рынка, распространению наркоманий и росту связан­ной с ними преступности, самогоноварению, отравлению сур­рогатами. К тому же государственная казна лишалась сущест­венного источника дохода.

Необходимы рациональные административные и юридичес­кие меры, регулирующие потребление спиртных напитков. Должно строго преследоваться появление в нетрезвом виде в об­щественных местах, на работе, прогулы в связи с пьянством, су­рово наказываться зачинщики пьяных скандалов и драк Особен­но строго должно наказываться вождение транспорта или выпол­нение любой работы в нетрезвом состоянии, создающее опас­ность для жизни и здоровья других людей. При совершении пра­вонарушении алкогольное опьянение рассматривается судом как отягчающее обстоятельство Официально существующий до сих пор у нас запрет на продажу всех спиртных напитков лицам в возрасте до 21 года практически трудно выполним и лишь вызы­вает у молодежи протест. В ряде европейских стран крепкие спиртные напитки разрешается продавать лицам с 18 лет, а сла­бые (пиво) — с 16 лет.

Медицинская профилактика главным образом основывается на санитарном просвещении — разъяснении вреда и опасности зло­употребления алкоголем для здоровья и благополучия людей. На­иболее эффективно использование средств массовой информа­ции (в особенности телевидения), если передачи готовятся совме­стно опытным режиссером и врачом-наркологом. Чем эмоцио­нальнее, чем более связана с событиями текущей жизни и художе­ственнее информация, тем она действеннее. Антиалкогольное просвещение рассчитано в основном на непьющих или умеренно потребляющих алкоголь. Эффективность лекций всегда наимень­шая. Групповые дискуссии более действенны, но в них охотнее участвуют непьющие и страдающие от пьянства близкие.

Существуют две принципиальные установки антиалкоголь­ного просвещения — на полную трезвенность и на «культурное», ограниченное употребление алкоголя. Полное воздержание от алкоголя достижимо лишь среди определенных контингентов (члены общества трезвости, бывшие алкоголики, страшащиеся рецидива, спортсмены и культуристы). Для широкой популяции более приемлемо ограниченное потребление алкоголя, допуска­ющее в определенных условиях легкую степень опьянения. Ме­дицинская информация должна дать сведения о соматических болезнях или ситуациях, где даже такое употребление должно быть полностью исключено (например, беременность, кормле­ние грудью ребенка).

Группы высокого риска развития алкоголизма могут выявляться по разным признакам — социальным (члены семьи или непосред­ственное окружение больных алкоголизмом, представители неко­торых профессий, постоянно имеющие контакт со спиртом или алкогольными напитками), психологическим (разработаны спе­циальные тесты для массовых обследований), биологическим (например, потомство больных алкоголизмом). К группе высоко­го риска относятся все злоупотребляющие алкоголем (пьянство без зависимости).

Эти группы требуют специального внимания. Наиболее эф­фективным считается привлечение их в общества, сочетающие групповые дискуссии под руководством нарколога и психолога с организацией привлекательного для них проведения досуга.

15.3. Алкогольные (металкогольные) психозы

Эти психозы возникают не как прямое следствие хроническо­го отравления алкоголем, а как результат эндогенной интоксика­ции вследствие поражения внутренних органов и нарушений ме­таболизма, вызванных тем же алкоголем. Считается, что психоза­ми заболевают около 10% больных алкоголизмом. Психозы чаще всего развиваются на III стадии, но встречаются и на 11 стадии.

15.3.1. Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens)

В большинстве случаев делирий начинается не на высоте за­поя, а через 2—4 сут после того, как пьянство было прервано — на фоне развертывающейся абстиненции. Поэтому в зарубежной психиатрии распространено название «делирий воздержания» или «абстиненция с делирием». Однако этот психо j может возникнуть и на высоте запоя Нередко делирию предшествует острое инфек­ционное заболевание или обострение хронической инфекции.

Предвестники делирия (прсдделириозное состояние) длятся несколько часов. Обычно к вечеру тревожно-тоскливое настрое­ние, свойственное абстиненции, сменяется аффективной лабиль­ностью: угнетение чередуется с эйфорией, тревога — с апатией. Взбудораженность, непоседливость, говорливость сочетаются с наплывом ярко представляемых красочных воспоминаний. Появ­ляются иллюзии: висящая одежда принимается за человека, в узо­рах и пятнах видятся чьи-то лица. Заставляя больного на что-ли­бо пристально смотреть или надавливая на веки закрытых глаз (симптом Липманна), можно словесным внушением вызвать у него видения.