3. Родители обратились к врачу с жалобами на рвоту у ребенка, возникающую во время сеанса кино. Исследовали желудок, печень, затем ребенка обследовал невропатолог, но никакой патологии обнаружено не было. При расспросе удалось выяснить, что первый раз рвота возникла после того, как в фойе кинотеатра отец дал ребенку плитку шоколада, пирожное, мороженое, яблоко и конфеты. Во время сеанса у ребенка возникла рвота, и с тех пор по механизму условного рефлекса у него в кинотеатре бывает рвота.
К врачам общей практики чаще обращаются не только больные с начальными проявлениями психических заболеваний, но и больные с непсихотическими формами, при которых могут преобладать вегетативные расстройства. В отличие от психотических расстройств В.А. Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств называть пограничной, а П.Б. Ганнушкин — малой психиатрией. В.А. Гиляровский считал, что расстройства при пограничной психиатрии находятся на грани между психической болезнью и психическим здоровьем или между психической и соматической болезнью. О.В. Кербиков писал, что не существует четких границ между формами пограничной психиатрии, неврозами и психопатиями, между ними имеется много переходных и смешанных состояний. Нет четких границ и между другими группами психических расстройств и пограничными. Это создает большие диагностические трудности для врачей общей практики, которые должны распознать психическое нарушение, оценить его и принять соответствующее решение по оказанию помощи больному.
2. АКТУАЛЬНОСТЬ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
Любой врач, в какой бы области медицины он ни работал, какую бы специальность ни избрал, непременно должен исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, личностью со всеми ее индивидуальными особенностями. В наиболее целостном понимании больного врачу помогут знания по психиатрии, в особенности пограничной.
Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее число психически больных в первую очередь обращаются не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специальности, причем часто проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра.
Особенно часто врач общего профиля имеет дело с лицами
, страдающими неврозами и психопатиями — «малыми» формами психических отклонений, которыми и занимается «малая», или пограничная, психиатрия.
Пограничная психиатрия, отмечал видный советский психиатр О.В. Кербиков, это как раз та область, в которой наиболее необходим контакт психиатра с врачами общего профиля, находящимися, можно сказать, на переднем крае охраны психического здоровья населения.
Знание психиатрии в целом и пограничной в особенности поможет врачу избежать неправильного обращения с больным, свято следовать наказу, с которым обращался к коллегам еще Гиппократ: «Не вреди». Неправильное обращение с больным, что может выразиться не только в пугающих больного словах, но в мимике и жестах, способно вызвать так называемую ятрогению (о чем в учебнике будет написано подробно) — болезнь, невольно вызванную врачом. При этом самое опасное заключается в том, что врач не сможет сделать выводы из своих ошибок, ибо «больной, которому врач причинил своим неправильным поведением вред, никогда больше к нему не обратится» (Бумке О.).
Врач не только должен вести себя правильно сам, но и следить за поведением сестры, обучать ее, так как болезнь может вызвать и медицинская сестра (сорророгения), не соблюдавшая правил деонтологии.
Чтобы избежать ненужного травмирования больного, врач должен уяснить себе, как его пациент относится к своей болезни, какова его реакция на нее (то, что называется внутренней картиной болезни).
Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с психозами в их самой начальной стадии, когда болезненные проявления еще не очень выражены, не слишком заметны.
С начальными проявлениями может столкнуться врач любого профиля, особенно если начальная психопатология внешне напоминает какое-то соматическое заболевание. Более того, иногда и выраженные психические нарушения «стимулируют» то или иное соматическое заболевание, что может касаться, в частности, разнообразной ипохондрической симптоматики (когда больной твердо «убежден», что у него рак, сифилис, какой-то безобразящий его физический недостаток, и категорически требует соответствующего специального или хирургического лечения), истерических расстройств (истерическая слепота, глухота, параличи и т.д.), скрытой (соматизированной, ларвированной) депрессии, протекающей под маской соматического заболевания, и др.
Любой, но гораздо чаще общего профиля, врач может попасть в ситуацию, когда требуется оказание ургентной (неотложной) психиатрической помощи: купировать состояние острого психомоторного возбуждения (например, у больного с белой горячкой), сделать все необходимое при возникновении эпилептического статуса, при попытках к самоубийству и т.д.
Врачи общего профиля, так же как и каждый из представителей какой-то другой медицинской специальности, должны уметь подойти к психически больному, войти с ним в контакт для его соматического обследования (неврологического, хирургического, офтальмологического или любого другого), которое может быть необходимо для больного как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. В первую очередь это касается общетерапевтического обследования, которому должен подвергнуться каждый вновь поступающий психически больной; делать это необходимо и в дальнейшей динамике заболевания.
Врачи всех профилей должны хорошо знать и соматогенные психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, их начальные проявления, динамику, возможные опасные последствия (внезапное резкое возбуждение, попытки выпрыгнуть из окна и т.д.).
Каждый врач должен также знать, что, помимо соматогенной психической патологии, существуют и психосоматические расстройства — соматические заболевания, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов.
Достаточные представления о взаимовлиянии психических и соматических заболеваний несомненно будут способствовать не только точной диагностике, но и проведению наиболее адекватного лечения.
Наконец, врач должен обладать достаточными знаниями, чтобы бороться с разного рода вредными суевериями, деятельностью шарлатанов от медицины, самозванных «целителей», часто приносящих большой вред больному, вплоть до возникновения тяжелых психических расстройств. В этом ему во многом поможет знание психиатрии.
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ПСИХИАТРИИ
1.1. Основные направления в психиатрии
К концу XX столетия в мировой психиатрии сохраняются следующие основные направления.
Нозологическое направление (от греч. nosos — болезнь) принято в нашей стране и распространено в немецкоязычных странах. Все психические расстройства представлены в виде отдельных психических болезней (шизофрения, маниакально-депрессивный, алкогольный и другие психозы). Считается, что каждой болезни присущи свой особый этиопатогенез (допускается разнообразие провоцирующих и предрасполагающих факторов), характерная клиническая картина и течение (хотя выделяются разные типы и их варианты), а также наиболее вероятный прогноз. Возлагавшиеся первоначально надежды на то, что для каждой болезни будет свой особый метод лечения (прививка малярии при прогрессивном параличе, инсулиношоковая терапия при шизофрении и т.д.), не оправдались. Подавляющее большинство современных психотропных средств эффективно при определенных синдромах и даже симптомах, независимо от той болезни, при которой они встречаются. Другим недостатком нозологического направления является неясное положение тех психических расстройств, которые не укладываются в клиническую картину и течение определенных заболеваний. Примером могут послужить случаи, промежуточные между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Одни авторы считают их особыми шизоаффективными психозами, другие включают в шизофрению, третьи трактуют как атипичные формы маниакально-депрессивного психоза. Существуют также расстройства, как бы промежуточные между шизофренией и пограничными состояниями — неврозами, психопатиями (шизотипическое расстройство, называемое также вялотекущей, или пограничной, шизофренией).
Основоположником нозологического направления во всем мире считается немецкий психиатр Эмиль Крепелин, который первым представил почти все психические расстройства в виде отдельных болезней. Однако некоторые психические болезни были выделены в качестве самостоятельных до систематики Крепелина: циркулярное помешательство, описанное французским психиатром Жан-Пьером Фальрё (впоследствии названное маниакально-депрессивным психозом), алкогольный полиневритический психоз, выделенный С.С. Корсаковым, прогрессивный паралич — одна из форм сифилитического поражения мозга, описанная французским психиатром Антуаном Бейлем.
Ведущим методом нозологического направления служит тщательное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют данное направление «дескриптивной» (т.е. описательной) психиатрией Крепелина.
Синдромологическое направление господствовало в психиатрии в XIX веке и в настоящее время наиболее сохраняется во французской психиатрии. Диагнозами служат названия синдромов (депрессия, делирий, хронический бред, кататония, спутанность и т.д.) независимо от вызвавших их причин. В начале XX века это направление уступило место нозологическому. Однако с появлением в 50-х годах психотропных средств, каждое из которых эффективно при определенных синдромах, синдромологическое направление вновь стало приобретать сторонников. Обычно оно входит как составная часть в эклектическое направление.
Эклектическое направление (его представители чаще называют данное направление «прагматическим», или »атеоретическим») к концу XX века стало наиболее распространенным в мировой психиатрии. По сути дела его отражают Международная классификация психических болезней (9-й и 10-й пересмотры) и особенно современная американская классификация психических расстройств — DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Систематика строится так, чтобы по возможности отразить суждения представителей разных направлений и многих психиатрических школ. Если причина психического расстройства в общем известна (алкоголизм, наркомании, старческое слабоумие и др.), то оно выделяется по нозологическому принципу. Если же причины неясны, а характерные органические изменения в мозге не установлены, то систематика приближается к синдромологической (выделяются расстройства бредовые, аффективные и др.) или к психоаналитическому направлению (например, диссоциативное расстройство — «раздвоение личности»).
Психоаналитическое направление основывается на учении всемирно известного австрийского психиатра, невролога и психолога Зигмунда Фрейда. Согласно этому учению, психика человека состоит из сознания («Я», или «Эго«), подсознательной сферы («Оно», или «Ид«) и «сверхсознания» («сверх-Я», или «супер-Эго»). В подсознательном сосредоточены инстинкты и влечения, особое значение придается сексуальности (либидо). Между «Я» и «Оно» находится «цензура» — преграда, не пропускающая из подсознательного в сознание инстинкты и влечения и тем самым властвующая над поведением. Во время сна цензура ослабевает, и тогда силы бессознательного прорываются в сновидения, обычно в символическом виде. Но и в бодрствующем состоянии бессознательное дает о себе знать в виде оговорок, описок, неожиданных ассоциаций и др. «Супер-Эго» — область запретов: морали, нравственности, совести, чувства вины и ответственности, оно стоит на страже интересов всего человечества в целом.
Психоаналитическое направление обычно оставляет в стороне психические расстройства при органических поражениях головного мозга. Оно сосредоточено главным образом на неврозах, а также на расстройствах личности, депрессиях и других «функциональных» психических расстройствах. В качестве универсального метода лечения используется психоанализ — длительные многомесячные курсы психотерапевтических сеансов, задача которых извлечь из подсознательного спрятанные в нем, подавленные комплексы переживаний прошлого, особенно детства, которые якобы полностью питают психические нарушения.
«Антипсихиатрия» — общественное течение, особенно распространившееся в Европе в 60—70-х годах, в котором принимали участие отдельные психиатры. Кроме органических поражений мозга, отрицается существование каких-либо психических болезней, которые рассматриваются как «особая форма существования», «иная жизнь». Эти болезни якобы были «выдуманы» психиатрами и используются обществом для изоляции неугодных ему людей. Таким взглядам способствовало широкое применение психотропных средств, благодаря чему психические расстройства стали протекать в более стертых и часто незаметных для обывателей формах. Это же позволило избежать прежнего длительного стационирования. В итоге многие психиатрические больницы были закрыты, а психически больные пополнили число бездомных бродяг. Постепенно «антипсихиатрия» стала пользоваться все меньшей популярностью. Но ей на смену пришло новое общественное течение, направленное на борьбу со злоупотреблением психиатрией в политических целях. В ряде стран, в том числе и в нашей, подобные случаи имели место. В фашистской Германии они приняли размах массового террора: больных неизлечимыми психическими заболеваниями, даже тяжелыми психопатиями, уничтожали как неполноценных.