Навязчивые влечения (навязчивые желания) выражаются в появлении неприятных для человека желании (плюнуть в затылок впереди сидящего человека, дернуть за нос встречного, выскочить из машины на самой большой скорости), всю нелепость и болезненность которых человек понимает. Особенность подобных влечений в том, что они обычно не переходят в действие, но для человека очень неприятны и мучительны.
Очень мучительны для больных и контрастные навязчивости, выражающиеся в хульных, кощунственных навязчивых мыслях, чувствах и страхах, оскорбляющих морально-этическую, нравственную сущность человека. У подростка, очень любящего свою
Часть II. Общая психопатология
мать, навязчиво возникают мысли и представления о ее физической нечистоплотности и возможном развратном поведении, хотя он твердо знает, что этого нет; у очень верующего человека появляются страхи, что он во время богослужения «сделает какую-нибудь непристойность»; у матери при виде острых предметов возникают навязчивые представления, как она втыкает их в горло своего единственного ребенка и т.д.
Подобно навязчивым желаниям, влечениям и т.д., контрастные навязчивости также никогда не реализуются.
Социальные фобии — страх испытывать внимание со стороны окружающих. Они могут быть избирательными: страх еды на людях, публичных выступлении, общений с противоположным полом — и диффузными, включающими все социальные ситуации вне семейного круга.
Социальные фобии проявляются жалобами на страх покраснения лица, тремора рук, тошноты, позыва на мочеиспускание. Характерно избегание ситуаций, которые могут вызвать социальные фобии.
У больных фобиями часто формируются защитные действия по механизму «прямой защиты»: избегание «опасной» ситуации, отвлечение внимания, поездки или выходы из дома с сопровождающими, профилактический прием лекарств, сердечных или успокаивающих. Методы «символической защиты» выражаются в совершении действий, имеющих символическое значение, например: больной раскладывает определенным образом вещи, чтобы не случилось беды, перешагивает через трещины на асфальте, пропускает номера страниц, не произносит определенные слова, цифры и т.д.
Обсессивно-компульсивныерасстройства. Основной особенностью этих расстройств являются обсессивные мысли и компульсивные действия.
Компульсивные действия или ритуалы представляют собой такие поступки и действия, выполнение которых направлено на предотвращение событий, опасных для больных или их близких. Больной, как правило, понимает бессмысленность действий, но повторяет их вновь и вновь. Так, больной для того, чтобы с ним и с его близкими не случилось несчастье, в определенном порядке одевается, перед выходом из квартиры несколько раз стучит по стене, затем по двери, много раз вставляет и вынимает ключ. При сопротивлении компульсивным действиям у больных возникает чувство тревоги, вегетативные расстройства, психическое напряжение.
Эти ритуальные движения или действия (подчас очень сложные и длительные) выполняются больными для защиты от ожидаемого несчастья или успокоения и при навязчивых сомнениях. Например, больная с навязчивым страхом загрязнения так часто моет руки, что в день расходует по куску мыла. Во время каждого мытья она намыливает руки не менее десяти раз, считая при этом вслух; если же почему-либо собьется со счета или ее отвлекут, то она тут же должна это число намыливаний утроить, затем вновь и вновь утроить и т.д. Больной с навязчивым страхом пожара время от времени поворачивается трижды вокруг своей оси, испытывая после этого на какой-то период успокоение. Девочка с навязчивым страхом подавиться перед каждым приемом пищи ставит тарелку себе на голову. Женщина, склонная к навязчивым сомнениям, закрыла ли она входную дверь, обязательно подергает за ручку 12 раз, напевая про себя один и тот же мотив.
Больная 40 лет обратилась с жалобами на наличие разнообразных на-нязчивых явлений. Впервые стала испытывать навязчивый страх с 13 лет, когда, выходя из кинозала, почувствовала острый позыв на мочеиспуска-ние.С этого дня возник страх не удержать мочу в общественном месте,особенно при большом скоплении людей. В остальном чувствовала себя здоро-нои, успешно окончила школу, поступила на рабогу В 19-летнем возрасте (на фоне переутомления и длительною недосыпания) возник мучительный с прах сойти с ума (этому способствовал рассказ подруш о заболевании ее дяди), а несколько позднее присоединился страх заболеть ранним склеро-юм и гипертонической болезнью и умереть от этого. С трудом работала, плохо спала ночью, читала массу медицинской литературы Лечилась, со-иояние улучшилось, однако после разрыва с женихом вновь с еще большей силой стали беспокоить навязчивые страхи и особенно сильно — страх за-Гюлеть ранним склерозом и гипертонической болезнью и умереть от этого Очень ярко представляла себе сцену своей смерти и похорон.
Больная понимала нелепость своих страхов, но избавиться от них не могла. Некоторое успокоение чувствовала после совершения следующих ритуальных действии снимала с себя одежду и, покрутив каждую вещь 3 раза, бросала ее на пол, но так, чтобы одна вещь лежала не менее чем на метровом расстоянии от другой, «а еще лучше, чтоб чулок летел в один конец комнаты, кофточка — в другой, а туфли — на балкон» Состояние осо-(>енно ухудшилось после присоединения навязчивого страха перед острыми и режущими предметами, который постепенно стал «самым главным, (амым ужасным», в то время как прежние фобии уже почти не беспокои-ни. Кроме того, возникли очень мучительные навязчивые влечения выко-поть себе глаза, затянуться полотенцем, разрезать кожу щеки
В отличие от бреда навязчивости могут быть и у здоровых лю-1ей (многим хорошо известна навязчивость какого-то мотива, какой-то мелодии).
Способствуют возникновению навязчивостси у здоровых людей недосыпание, переутомление, астенизация.
7.1.5. Сравнительно-возрастные особенности бредовых идей и навязчивых состояний
У детей в связи с неразвитостью второй сигнальной системы бредовые идеи возникают очень редко. Им более свойственно па-юлогическое фантазирование, отличающееся от обычной детской склонности к фантазиям определенной нелепостью, несвя-!(1нностью с конкретной реальной обстановкой.
Бред у детей может возникнуть на фоне помраченного сознания, преимущественно делириозного, и связан тематически с яркими иллюзиями и галлюцинациями, нестоек, фрагментарен, обычно исчезает с прояснением сознания.
Для детей младшего подросткового возраста характерен бред чужих родителей (Г.Е.Сухарева), когда собственные родители воспринимаются как чужие люди, не любящие ребенка, тяготящиеся им, а настоящие родители либо неизвестно где, либо реальные высокопоставленные лица.
У подростков может быть уже вполне сформированная бредовая система, например, бред физического недостатка, бред отношения (см. синдром дисморфомании).
В целом, притом что ряд бредовых идеи, например бред преследования, может быть в любом возрасте, существует определенная возрастная предпочтительность, где влияние возрастного фактора выражено весьма значительно.
Кроме подросткового возраста, бред физического недостатка характерен и для юношеского периода (нередко подростковый и юношеский возраст в целом определяют как адолесцентныи).
Для среднего возраста жизни человека предпочтителен бред ревности, любовный бред, бред преследования в структуре синдрома Кандинского—Клерамбо.
В пресенильном возрасте гораздо легче, чем в ином, возникают бред самообвинения, обвинения, нигилистический бред, бред мучительного бессмертия, бред гибели мира, бред отрицательного величия или злого могущества (в составе синдрома Котара).
Для сенильного возраста характерен бред материального ущерба.
Навязчивые состояния у детей ранее всего проявляются в двигательной сфере в виде сосания большого пальца (в течение первого года жизни это явление нормальное), разного рода тиков, онихофагии (от греч. onychos — ноготь) — навязчивого стремления грызть ногти (обычно после 5 лет), трихотилломании (от греч. tnchos — волос) — навязчивого стремления выдергивать волосы (подчас вплоть до образования значительных плешин) с возможным последовательным их заглатыванием.
В раннем детском возрасте нередко возникают страхи, особенно темноты и одиночества, в более старшем возрасте — страх заражения какой-либо болезнью, пожара, тех или иных животных или насекомых, страх потерять родителей. Такого рода страхи нередко возникают после напугавшего ребенка реального события, страшных рассказов, просмотра фильма с соответствующим сюжетом. Навязчивые мысли (идеаторные навязчивости) возникают обычно только с подросткового возраста.
Глава 8. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
8.1. Определение
Эмоции (от лат. emoveo, emotum - возбуждать, волновать) — реакции в виде субъективно окрашенных переживаний индивида, отражающих значимость для него воздействующего раздражителя или результата собственного действия (удовольствие, неудовольствие).
П.К Анохин писал, что эмоции — это физиологические состояния организма, имеющие ярко выраженную субъективную окраску и охватывающие все виды чувствований и переживаний человека — от глубоко травмирующих страдании до высоких форм радости и социального жизнеощущения.
Отношение человека к происходящим событиям и удовлетворению своих пофебностей выражается в чувствах (эмоциях). Выделяют эмоции эпикритические\ корковые, присущие только человеку, филогенетически более молодые (к ним относятся эстетические, этические, нравственные) и протопатические эмоции, подкорковые, таламические, филогенетически более древние, элементарные (удовлетворение чувства голода, жажды, полового чувства).
Существуют положительные эмоции, которые возникают при удовлетворении потребностей, — это переживание радости, воодушевления, удовлетворения и отрицательные эмоции, при которых переживается затруднение в достижении цели, огорчение, ipeeora, раздражение, гнев.
Кроме того, были выделены (Кант Э.) стенические эмоции, направленные на активную деятельность, борьбу, способствующие мобилизации сил для достижения цели, и астенические, обусловливающие пониженную активность, неуверенность, сомнения, бездеятельность.
Эмоции являются наиболее древними психическими функциями человека. Многие эмоциональные реакции, особенно инстинктивные, человек получил от животных. У животных эмоциональные реакции возникали в связи с различными ситуациями, вызывающими реакцию страха или гнева. Если реакции эти были связаны с угрозой для жизни животного, то возникала необходимость вступать в борьбу или спасаться бегством. Так как, переживая страх, животное готовилось к действию, то в процессе эволюции закрепились наиболее целесообразные вегетативные реакции, которые и обеспечивали эту деятельность.
Во время переживания страха обычно происходит перераспределение крови в организме, расширение сосудов в мышцах, сердце, легких, мозге и сужение их в коже и брюшной полости. 'Это обеспечивает успешное спасение бегством или меньшую кровопотерю в случае борьбы. До вступления в борьбу или до бегства