Лекция "Клин. фармакология: антибактериальные препараты, базисные противовоспалительные препараты"

К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

Цель и план лекции

ЦЕЛЬ лекции: выделить основные группы антибактериальных препаратов и ГКС в лечении заболеваний органов дыхания.

 План лекции:

1. Антибактериальные препараты.

2. Классификация, принципы терапии.

3. Глюкокортикоиды.

4.Побочные эффекты и предостережения.

Антибактериальные препараты

Антибактериальные препараты используются в клинической практике уже более 60 лет. За эти годы достигнуты большие успехи в вопросах разработки и создания новых антибиотиков, выработки и оптимизации схем антибактериальной терапии различных заболеваний, решаются проблемы резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Однако еще очень многие вопросы рациональной антибиотикотерапии требуют своего разрешения.

Антибиотики — вещества, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов. При этом под избирательным действием понимают активность только в отношении микроорганизмов при сохранении жизнеспособности клеток хозяина и действие не на все, а на определенные роды и виды микроорганизмов.

Все антибиотики, несмотря на различия химической структуры и механизма действия, имеют ряд общих уникальных качеств. Во-первых, уникальность антибиотиков заключается в том, что, в отличие от большинства других лекарственных средств, их мишень-рецептор находится не в тканях человека, а в клетке микроорганизма. Во-вторых, активность антибиотиков не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием лекарственной устойчивости (резистентности). Антибиотикорезистентность представляет собой неизбежное биологическое явление и предотвратить ее практически невозможно. В-третьих, антибиотикорезистентные микроорганизмы представляют опасность не только для пациента, у которого они были выделены, но и для многих других людей, даже разделенных временем и пространством. Поэтому борьба с антибиотикорезистентностью в настоящее время приобрела глобальные  масштабы.

Антибиотики представляют собой самую многочисленную группу лекарственных средств. В настоящее время число практически используемых антибиотиков превышает 300, а число их названий — более 600. В России используется 30 различных групп антибиотиков, а число препаратов (без учета дженериков) приближается к 200. В США ежегодно выпускается 22700 т антибактериальных препаратов (лишь около половины этого количества потребляется человеком, остальное используется в сельском хозяйстве и животноводстве).

Около 30–40 % госпитализированных больных терапевтического профиля нуждаются в проведении антибактериальной терапии. Примерно 25 % общего бюджета стационаров тратится на антимикробную терапию. По данным зарубежной статистики, 45–50 % пациентов получают неадекватную антибактериальную терапию. Среди основных причин такой ситуации — отсутствие единых подходов, руководств и стандартов антибактериальной терапии, недостаточная квалификация медицинского персонала. Серьезных исследований по проблеме рационального применения антибиотиков в лечебных учреждениях Беларуси не проводилось, но, по мнению отечественных специалистов, адекватную антибиотикотерапию получают не более 20 % пациентов. Среди больных, получающих антибиотики, около половины в них не нуждаются, а около 30 % нуждающихся в антибактериальной терапии получают не те антибиотики, которые им необходимы (Ребенок Ж.А., 1998). Микробиологическая служба практического здравоохранения оснащена слабо, а сложная экономическая ситуация в стране не всегда позволяет использовать действительно эффективные лекарственные средства из-за их дороговизны. В стационарных условиях часто назначают не те препараты, которые действительно нужны больному, а лишь имеющиеся в наличии на текущем снабжении.

К современному врачу предъявляются повышенные требования, касающиеся, прежде всего, его профессиональной квалификации. Даже имеющему врачебный диплом и опыт практической деятельности специалисту не всегда легко разобраться в огромном потоке информации по проблеме применения антибиотиков. В связи с этим клиницист при принятии решения о назначении антибактериального препарата, выборе дозы, формы, режима введения должен руководствоваться принципами медицины, основанной на доказательствах (Evidence Based Medicine). Помочь практическому врачу избежать врачебной ошибки призваны протоколы, формуляры, стандарты применения антибиотиков в амбулаторных и стационарных условиях.

К одной из важнейших задач современной медицины относится выработка принципов правильного использования антибиотиков при лечении больных с заболеваниями дыхательных путей. Это связано, во-первых, с огромным количеством существующих и вновь создаваемых лекарственных препаратов антибактериального действия, во-вторых, изменением спектра возбудителей основных заболеваний. Имеются доказательства, что за счет рационального назначения антибактериальных препаратов экономия на каждом случае пневмонии может составить до 100 $ США (Белобородова Н.В., 1998).

Целью данной лекции является изложение общих принципов применения антибактериальных препаратов в пульмонологии, а также современных подходов к этиотропной терапии наиболее часто встречающихся заболеваний органов дыхания.

В связи с ограничениями объема излагаемого материала, в лекции намеренно опускаются такие общие вопросы, как фармакокинетика и фармакодинамика антимикробных препаратов. Не ставилось целью и полное перечисление всех существующих в настоящее время антибиотиков. В данной обзорной лекции нецелесообразно, по-видимому, останавливаться на конкретных дозах каждого препарата. Подобная информация подробнейшим образом изложена в современных справочниках и руководствах по антибактериальной терапии.

Требования, предъявляемые к антибактериальному препарату

Сложность современной антибиотикотерапии состоит в том, что ни один из существующих антибиотиков полностью не соответствует следующим требованиям, предъявляемым к идеальному антибактериальному препарату:

1. избирательность;

2. эффективность;

3. необходимое всасывание и распределение;

4. безопасное выделение;

5. активность в биологических средах организма;

6. удобство применения.

Следовательно, идеального препарата не существует (и вряд ли когда-либо будет существовать). Каждый из существующих антибиотиков способен решать только ему присущую задачу.

Классификация антибиотиков

Хорошо известно разделение антибиотиков, как и других лекарственных препаратов, на группы и классы. Такое деление имеет большое значение с точки зрения понимания спектра активности, фармакокинетических особенностей, характера нежелательных лекарственных реакций и т.д.

Традиционно антибактериальные препараты делятся на природные (собственно антибиотики, например пенициллин), полусинтетические (продукты модификации природных молекул, например, амоксициллин или цефазолин) и синтетические (например, сульфаниламиды, нитрофураны). В настоящее время такое деление потеряло актуальность, так как ряд природных антибиотиков получают путем синтеза (хлорамфеникол), а некоторые препараты, называющиеся антибиотиками (фторхинолоны), на самом деле являются синтетическими соединениями.

По химической структуре антибиотики делятся на следующие основные группы: β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы), макролиды, аминогликозиды, тетрациклины, гликопептиды, линкозамиды, полимиксины, рифампицины, оксазолидиноны, сульфаниламиды, фторхинолоны, нитрофураны, нитроимидазолы, производные 8-оксихинолина, хиноксалина, противотуберкулезные, противогрибковые средства и др. Данная классификация имеет большое практическое значение в связи с тем, что препараты сходной структуры обладают идентичным или сходным механизмом действия и, соответственно, могут быть сходны по спектру противомикробной активности, по побочным эффектам или по механизмам развития к ним резистентности. Однако неверно рассматривать все препараты, входящие в одну группу (класс, поколение), как взаимозаменяемые. Между препаратами одного поколения и отличающимися только на одну молекулу могут быть существенные различия. Например, среди цефалоспоринов III поколения клинически значимой активностью в отношении синегнойной палочки обладают только цефтазидим и цефоперазон. Поэтому даже при получении данных in vitro о чувствительности синегнойной палочки к цефотаксиму или цефтриаксону эти препараты не следует применять для лечения данной инфекции, так как результаты клинических испытаний свидетельствуют о высокой частоте неэффективности. Другим примером является различие в фармакокинетике антибактериальных препаратов: цефалоспорины I поколения (цефазолин) нельзя применять при лечении бактериального менингита вследствие плохой проницаемости через ГЭБ.

Деление антибиотиков на препараты широкого и узкого спектра действия в настоящее время представляется условным и подвергается серьезной критике, в первую очередь из-за отсутствия критериев для такого деления. Ошибочным признается представление о том, что препараты широкого спектра активности более «надежны», более «сильны», а применение антибиотиков с узким спектром в меньшей степени способствует развитию резистентности и т. д.

Выделение бактерицидных и бактериостатических антибиотиков имеет основное практическое значение при лечении тяжелых инфекций, особенно у пациентов с нарушениями иммунитета, когда обязательно следует назначать бактерицидные препараты.

Классификация антибиотиков по механизму действия

Деление антибиотиков на группы в зависимости от точки приложения их эффекта позволяет понять механизм действия препаратов, причины возникающей резистентности, принципы комбинирования, другие теоретические и практические аспекты антибактериальной терапии (табл. 1).

Таблица 1. Классификация антибиотиков по механизму действия

Широко используется в практике деление антибиотиков по микробиологическим показаниям к применению на микрофлору; ванкомицин в дополнение к этому эффективен при наличии резистентности к оксациллину (а также к любому цефалоспорину и карбапенему); цефалоспорины III–IV поколений, аминогликозиды, карбапенемы и фторхинолоны действуют преимущественно на Грам «–» микроорганизмы; цефтазидим, амикацин, ципрофлоксацин и карбапенемы обладают выраженной активностью против синегнойной палочки а макролиды эффективны против внутриклеточных патогенов бронхолегочных инфекций. Так, цефалоспорины I поколения подавляют главным образом Грам «+» (т.е. по особенностям спектра противомикробной активности). Такое деление не является «официально» признанным, эта классификация уязвима для критики, но позволяет быстро выбрать необходимый препарат в той или иной клинической ситуации.

С современных позиций целесообразно делить антибиотики на 2 группы по их фармакодинамическим характеристикам. К первой относятся препараты, активность которых зависит главным образом от пика их концентрации в крови. Для них необходимо создание возможно больших пиков концентрации препарата в крови (>10 МПК), близких к токсическим. Так, эффективно однократное внутривенное капельное введение всей суточной дозы аминогликозидов.

Классификация антибиотиков по фармакодинамическим свойствам

Вторая группа — это антибиотики, активность которых зависит в основном от времени, длительности сохранения их терапевтической концентрации в крови. Для достижения эффекта необходимо постоянно поддерживать концентрацию этих препаратов в крови выше уровня МПК. Частота введения препаратов этой группы зависит от периода полураспада (T_1/2). Для поддержания концентрации антибиотика в пределах терапевтического диапазона интервал между введениями должен составлять от 4 до 5 T_1/2.

В таблице 2 представлены препараты первой и второй групп.

Таблица 2. Классификация антибиотиков по фармакодинамическим свойствам

Принципы антибактериальной терапии

При проведении антибактериальной терапии рекомендуется придерживаться следующих основных принципов:

• раннее начало, до выделения и идентификации возбудителя;

• выбор антибиотика в зависимости от наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности;

• лечение под клиническим и бактериологическим контролем;

• правило дозирования (оптимальные дозы и интервалы  введения);

• достаточная продолжительность лечения;

• выбор рациональных путей введения препаратов;

• своевременная замена антибиотика при его неэффективности (антибиотик выбора — замена);

• комбинированная антибактериальная терапия (обоснованность назначения);

• учет «стоимость-эффективность» антибактериальной терапии.