Американское общество онкологов (AmericanCancerSociety) включило анальные половые отношения в перечень факторов риска заражения раком прямой кишки, и эпидемиологические данные указывают на особенно большой риск для гомосексуа- лов Dean, L., et al. (2000) “Lesbian, gay, bisexual and transgender health: Findings and concerns”, p. 111; Lindsey K., DeCristofaro, C., James, J. (2009) “Anal pap smears: Should we be doing them?”, Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 21: 437-43; Abbas A., Yang, G., Fakih, M. (2010) “Management of anal cancer in 2010. Part 1: Overview, screening, and diagnosis”, Oncology 24: 364-369; American Cancer Society (2010) What Are the Risks of Anal Cancer. All about Anal Cancer [http://www. cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003031-pdf.pdf]).. Медицинская ассоциация геев и лесбиянок (TheGayandLesbianMedicalAssociation)отмечает, что для мужчин-гомосек- суалов, в сравнении с гетеросексуальными мужчинами, существует возрастающий риск получения «уретрита, проктита, фарингита, простатита, гепатитов А и Б, сифилиса, гонореи, хламидиоза, герпеса, генитальных бородавок и ВИЧ-инфекции» Dean, L., et al. “Lesbian, gay, bisexual and transgender health: Findings and concerns”, p. 120; см. также: Palefsky, J.M. (2010) “Human papillomavirus-related disease in men: Not just a woman's issue”, Journal of Adolescent Health, 46: 12-19); Woods, J.L. (2010) “Syphilis in Arkansas adolescents: A high-risk infection for a high-risk group”, Journal of the Arkansas Medical Society 106: 182-184).. Анальные половые контакты могут привести и к другим повреждениям кишечника:
Слизистая оболочка прямой кишки (клетки слизистой оболочки) тонка и подвержена травмам. Трещины и разрывы могут возникнуть в результате травмы во время секса. Возбудители заболеваний, передающихся половым путем, таких как простой герпес, могут вызывать ректальную боль или кровотечение. При анальном сношении для активного партнера существует риск инфекции мочевыводящих путей и простатита, которые могут стать хроническими Macphail, G.L.P. (1996) “The adverse health effects of homosexuality should be taught”, Alberta Report 23: 33). См. также: работуЭнджеяиГаззарда, которыедокументи-руютроственерическойлимфогранулемывЕвропепреимущественносредиВИЧ- позитивныхмужчин, имеющихполовыеконтактысмужчинами(Ng, S.C., Gazzard, B. (2009) “Advances in sexually transmitted infections of the gastrointestinal tract”, Na-ture Reviews: Gastroenterology and Hepatology 6: 592-607)..
Существующие данные демонстрируют прогрессирование от высокой степени анальной дисплазии к анальному раку24. CDCотмечает, что мужчины, имеющие половые контакты с другими мужчинами, подвергаются повышенному риску заражения венерическими заболеваниями, что может привести к заболеванию печени. Гепатиты А и В, которые распространяются преимущественно фекально-оральным путем при тесном контакте, например при половом контакте с инфицированным человеком, могут приводить к заболеваниям печени25. Заболеваемость гепатитом В также выше у активных гомосексуалов, на долю которых приходится 15--20% всех новых выявленных инфекций гепатита В. Фактором риска заражения гепатитом В является незащищенный рецептивный анальный секс26. Учитывая эти риски, Федеральное управление по контролю за продуктами и лекарствами (Federal FoodandDrugAdministration -- FDA)давно запретило прием донорской крови от мужчин, которые имели секс с мужчинами в период с 197727.
По оценкам CDC, в 2006 г. в Соединенных Штатах было зарегистрировано около 56 300 новых ВИЧ-инфицированных больных, что почти на 40% выше, чем предыдущий показатель -- примерно 40 000 новых ВИЧ-инфицированных каждый год. Из этого числа 53% новых случаев связаны с заражением мужчин, которые имеют секс с мужчинами, 31% -- с гетеросексуальными контактами повышенного риска (например секс с человеком, который ВИЧ-положительный или из группы риска, в частности мужчина, практикующий секс с мужчиной), 12% -- с инъекцией наркотиков, 4% -- с инфекцией и через гомосексуальный контакт между мужчинами и через инъекцию наркотиков28. По состоянию на конец 2006 г., согласно оценкам CDC, около 1 106 400 человек в Соединенных Штатах жили с ВИЧ, а в 2007 г. оценочное количество случаев смерти среди лиц с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) составило 14 56129. За пределами Соединенных Штатов данные зачастую намного хуже30.
Вместо того, чтобы адекватно оценивать риски, связанные с различными видами сексуальных контактов, биоэтика направляет свой критический взгляд на право получения медицинских услуг при заболеваниях, передаваемых половым путем. Это довольно произвольный подход. Например, несмотря на реальные риски для здоровья, которые несет сексуальная активность подростков, во многих странах возраст согласия на сексуальные отношения повышенного риска сейчас ниже, чем возраст, позволяющий приобретать табачные изделия Во всех пятидесяти штатах США продажа табака несовершеннолетним запреще-на законом. Минимальный возраст для покупки табака в Алабаме и на Аляске со-ставляет 19 лет. Почти во всех штатах существуют требования к упаковке и мар-кировке табачных изделий, в которых подчеркивается опасность курения, ограничивается доступ потребителей к сигаретам и другим табачным изделиям, а также требуется наличие удостоверения личности для приобретения табака (AmericanLungAssociation. State of tobacco control (2009) [http://sotc2009.pub30. convio.net/2009/ALA_SOTC_09.pdf]). В Европе минимальный возраст для покуп-ки сигарет варьируется в зависимости от страны; например, Великобритания, Гер-мания, Беларусь, Бельгия и Франция, среди прочих, установили минимальный возраст 18 лет, а Нидерланды, Италия и Греция -- 16 лет.. Ограничение курения среди подростков обычно считается одной из важнейших целей здравоохранения Austin, S. B., Gortmaker, S. (2001) “Dieting and smoking initiation in early adolescent girls and boys: a prospective study”, American Journal of Public Health 91: 446-50; Hamilton, et al. (2003) “School policy: What helps to reduce teenage smoking?”, Nic-otine and Tobacco Research 5: 507-513; Friend, K.B., Colby, S. (2006) “Healthcare providers' use of brief clinical interventions for adolescent smokers”, Drugs: Educa-tion, Prevention and Policy 13: 263-280.; van Lenthe et al. (2009) “Preventing socio-economic inequalities in health behavior in adolescents in Europe: Background, design and methods of project TEENAGE”, BMC Public Health 9: 1-10.. Серьезные усилия прикладываются к тому, чтобы минимизировать стимулы для подросткового курения. Например, Всемирная организация здравоохранения в 2003 г. инициировала международное соглашение, которое требует от 192 членов ВОЗ проведения рекламных кампаний против курения World Health Organization. (2003). An International Treaty for Tobacco Control, who. int/features/2003/08/en/; см. также: Miller, C., Foubert, B., Reardon, J., Vida, I. (2007) “Teenagers' response to self- and other directed anti-smoking messages: A cross- cultural study”, International Journal of Market Research 49: 515-533.. Что же касается сексуального поведения (в отличие от курения), то в данном случае существует либеральная установка, согласно которой дети обладают базовым правом определять свою сексуальную идентичность, включая решения относительно конкретных сексуальных практик и личных удовольствий, а также особо рискованных видов сексуального поведения. Внебрачные половые контакты по обоюдному согласию, как гетеросексуальные, так и гомосексуальные, включая контакты между подростками, считаются вполне морально допустимыми.
Секулярная биоэтика не задает какой-либо нормы гетеросексуальных отношений и не обозначает естественной границы, разделяющей допустимое и недопустимое сексуальное поведение, но лишь обращает внимание на то, что речь идет о сексуальном удовлетворении при условии взаимного согласия. Эксперименты, целью которых является определение собственных сексуальных предпочтений и сексуальное удовлетворение, поощряются, в то время как попытки сдерживать стремление к сексуальному удовольствию и реализации сексуальной свободы рассматриваются как морально репрессивные и психологически потенциально вредные. Считается, что к гомосексуализму в обществе следует относиться позитивно для того, чтобы избежать нанесения психологического вреда тем, кто сексуально связан с представителями своего пола. Сторонники такого взгляда утверждают, например, что гомосексуальность должна быть положительно представлена даже в школе, то есть подросткам, потому что «еще до того, как они обнаружат свою гомосексуальность, школьники должны сформировать положительные образы, если они в конечном итоге обнаружат у себя подобные склонности» Marinoble, R.M. (1998) “Homosexuality: A blind spot in the school mirror”, Profession-al School Counseling 1: 4-7.. Традиционная христианская гетеросексуальность и соответствующие нормы сексуального поведения осуждаются как «гетеро-патриархальные взгляды на сексуальность» и как «поощрение бинарных идеалов мужественности и женственности, нормализующих гетеросексуальность и определяющих социальные роли через биологический пол» Jones, T.F. (2008) “Averting while male (ab)normality: Psychiatric representations and treatment of `homosexuality' in 1960s South Africa”, Journal of Southern African Stud-ies 34: 397; Lomine, L.L. (2006) “The `coming-out' of homosexuality in French youth literature in the 1990s”, Modern and Contemporary France, 14: 221-234.. Отвергая христианство, секулярная биоэтика делает акцент на все более полной реализации свободы сексуальных экспериментов и на стремлении к соответствующему удовлетворению. Если говорить об общем опыте и моральной интуиции, то для многих слоев общества стало вполне привычным думать в первую очередь о «серьезных отношениях» в гетеросексуальных или гомосексуальных партнерствах, равно как и о вполне допустимых случайных сексуальных контактах. Соответствующий культурный этос и его отражение в доминирующей секулярной биоэтике не предполагают воспитания детей и взрослых в соответствии с представлением о том, что сексуальная активность должна быть ограничена рамками брака, заключенного между мужчиной и женщиной.
Аборт и детоубийство
Клиника абортов у большинства людей не ассоциируется с прилагательным «счастливый». Тем не менее, я была счастлива, выполняя эту работу, иногда очень счастлива, потому что я предоставляла медицинскую помощь с замечательным наставником и персоналом и потому что каждую неделю я видела радость у женщин, о которых заботилась. Пробираясь через толпу злобных протестующих, многие женщины входили в клинику испуганными и отчаявшимися. Некоторые выходили грустными, некоторые -- с облегчением, а некоторые -- сияющими от радости Sella, S. (2010) “Maternal indications”, Atrium: The Report of the Northwestern Med-ical Humanities and Bioethics Program. Summer: 1..
Рассмотрим теперь дебаты об абортах. Секулярная биоэтика отвергает традиционное христианское осуждение аборта как убийства ребенка в утробе матери -- как сугубо греховного деяния, которое, даже если аборт предпринят для спасения жизни матери или потому, что у ребенка есть генетические дефекты, все равно остается серьезным грехом, должен вызывать глубокую скорбь и требует покаяния. Вместо этого нынешняя биоэтика пускается в моральные рассуждения, сфокусированные на секулярном превознесении аборта как важнейшего признака свободы женщин -- ни о каком покаянии здесь речи не идет. Те, кто выступают против абортов, изображаются как «злобные протестующие», а убийство ребенка в утробе становится событием, порождающим «радость» и «счастье».
Практически неограниченный доступ к абортам рассматривается в качестве важнейшего условия обеспечения репродуктивной свободы, равенства и охраны здоровья женщин Международные руководящие принципы ООН по ВИЧ/СПИДу и правам челове-ка призывают к облегчению доступа к абортам как средству освобождения жен-щин от традиционных биологических и социальных ограничений их свободы: «Следует также принять законы для обеспечения репродуктивных и светских прав. Так, например, Конвенция ООН «О ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин» запрещает политику, которая «требует от женщин, обращающихся за медицинскими услугами, получения разрешения от своих мужей, или криминализацию медицинский процедур, в которых нуждаются только женщины, например, абортов» (1979)38. Католические больницы регулярно подвергаются критике за ограничение доступа к абортам39, либо за отказ в производстве абортов или экстренной контрацепции40. Им настоятельно рекомендуется правовым образом ограничить возможности для врачей и медсестер отказываться от участия в производстве таких услуг. Например, Джули Д. Кантор утверждает, что врачи, отказывающиеся от производства аборта по соображениям совести, ведут себя непрофессионально. По ее мнению, возможность отказа от проведения медицинской манипуляции по соображениям совести должна быть резко ограничена юридически и морально, поскольку прежде всего следует принимать во внимание права и интересы пациентки:
Отказ по соображениям совести... вызывает беспокойство, когда профессионалы, которые свободно выбирают область своей деятельности, анализируют процесс оказания помощи и скрывают информацию, в которой нуждаются пациенты... Совесть -- это бремя, которое несут профессионалы как индивиды, пациенты же не должны возлагать его на себя Cantor, J. D. (2009) “Conscientious objection gone awry -- Restoring selfless profes-sionalism in medicine”, New England Journal of Medicine 360: 1484-1485..
Личные моральные переживания врачей в связи с их нежеланием быть вовлеченными в то, что они считают убийством, рассматриваются как менее важные, чем права и интересы женщины, которая, возможно, пожелает прервать беременность. Взывания к совести не должны иметь никакого отношения к медицинским решениям, предлагаемым пациентам; считается, что обо всех вариантах, включая аборт, должно быть честно сказано, чтобы женщина смогла сделать самостоятельный выбор См. мнение Кэтлин Кавени, которая считает, что ограничения, связанные с апел-ляцией к совести, вполне уместны: «Те, кто апеллируют к защите решений по со-ображениям совести, должны задать себе главный вопрос: готов ли я защищать совесть ради нее самой или просто потому, что это лучшая возможность реагиро-вать на то, что я считаю принципиально аморальной, даже порочной, правовой и политической ситуацией? Многие сторонники отказа от совершения абортов по соображениям совести рассуждают примерно так: “В приличном обществе аборт должен быть запрещен или, по крайней мере, оно должно защитить тех сме-лых в моральном отношении врачей, которые отказываются его делать”. Эта апел-ляция к совести условна. Обладая политической властью, мы попытаемся запре-тить аборты, а пока мы не у власти, будем требовать защиты поведения по совести. Излишне говорить, что этот аргумент не убедит сторонников свободного выбора, которые считают, что проявляют уважение к совести беременных женщин» (Kave- ny, C. (2009) “Therighttorefuse: Howbroadshouldconscienceprotectionbe?”, Com-monweal 8: 57).. Бернард Диккенс, например, утверждает, что отказ по соображениям совести неэтичен, поскольку он рассматривает пациентов как средство для достижения личных духовных целей Cook, R. J., Dickens, B. M. (2009) “From reproductive choice to reproductive justice”, The International Journal of Gynaecology and Obstetrics 106: 106-109; Dickens, B.M. (2009) “Legal protection and limits of conscientious objection: When conscientious ob-jection is unethical”, Medicine and Law 28: 337-47.. Предполагается, что права пациентов на аборт должны превалировать над правом врачей не совершать деяния, которое они считают морально недопустимым. Однако в данном случае игнорируется тот факт, что врачи таким образом сводятся просто к техническому персоналу, который должен служить личным целям своих пациентов Анализсовременнойситуациистемипунктамизаконодательства, которыедопу-скаютегонесоблюдениепоэтическим, религиознымидр. принципам, см.: Pope, T.M. (2010) “Legal briefing: Conscience clauses and conscientious refusal”, Jour-nal of Clinical Ethics 21: 163-176.).