У пациента развился интерстициальный пневмонит, как осложнение терапии амиодароном. Отмена амиодарона и назначение бета-адреноблокаторов для лечения желудочковых аритмий и для профилактики смерти от аритмий.
8. Больная А., 68 лет, поступила в стационар с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, отеки ног, общую слабость. В анамнезе инфаркт миокарда 6 лет назад. Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение месяца. К врачу не обращалась, не лечилась. Предложите препараты, которые необходимо назначить больной:
Ответ:
Больная с клиникой сердечной недостаточности на фоне постинфарктного кардиосклероза должна получать: ингибиторы АПФ (энап), бета-адреноблокаторы (метопролол), учитывая отечный синдром, дополнительно мочегонные (фуросемид). Кроме того, данной пациентке целесообразно назначить антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту) и преперат группы статинов (сим-вастатин).
9. Пациента с тяжелой сердечной недостаточностью в течение длительного времени получал фуросемид. У него появилась выраженная слабость, участились желудочковые экстрасистолы, в крови выявлено снижение уровня калия и магния.
1.С чем связано ухудшение состояния пациента?
2.Как можно скорректировать терапию?
Ответ:
1.Ухудшение состояния пациента связано с развитием гипокалие-мии и гипомагниемии в результате длительной терапии фуросемидом.
2.Назначить калийсберегающие диуретики, например спиронолактон.
10. Пациент С., 47 лет, наблюдается амбулаторно. На момент обращения предъявлял жалобы на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, эпизоды головных болей,
чаще по утрам, раздражительность, головокружения, нечеткость зрения. В анамнезе около 5 лет отмечает повышение артериального давления до максимальных цифр систолического АД 170 мм рт. ст. и диастолического АД 100 мм рт. ст. Работает в сфере торговли, ведет малоподвижный образ жизни, диету не соблюдает, курит до 20 сигарет в сутки, употребление алкоголя - редкое, умеренное. Амбулаторно принимал периндоприл в дозе 8 мг 1 раз в сутки. До недавнего времени удавалось контролировать АД на цифрах 130-145 /85-95 мм рт. ст. на дозе периндоприла 8 мг в монотерапии. Однако в течение последних 6 мес набрал в весе более 8 кг, в последние 2 мес отметил эпизоды головных болей, головокружений на фоне подъема АД до 160/100 мм рт. ст., что и стало поводом для обращения.
При осмотре обнаружено избыточное развитие подкожной жировой клетчатки, распределение по мужскому типу, рост 174 см, вес 113 кг, окружность талии 121 см, индекс массы тела (ИМТ) - 37,3 кг/м2. АД на правой руке 150/95 мм рт. ст., на левой - 145/90 мм рт. ст. В результате обследования отмечены: уровень глюкозы натощак ближе к верхней границе нормы (5,1ммоль/л), повышенный уровень триглицеридов (ТГ) 1,8 ммоль/л, уровень липопротеидов в пределах нормы (липопротеиды высокой плотности (ЛВП) 1,3 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛНП) 2,8 ммоль/л), белок в моче не обнаружен, креатинин сыворотки в пределах нормы 95 мкмоль/л, на ЭКГ - отклонение ЭОС влево, без патологических изменений, на ЭхоКГ - умеренная гипертрофия миокарда.
1.Диагноз.
2.Цели лечения.
3.Тактика ведения.
Ответ:
1.Наличие у пациента абдоминального ожирения и АГ, а также повышенный уровень триглицеридов свидетельствует о наличие метаболического синдрома (МС).
2.Цели лечения больных с МС:
-снижение массы тела;
-достижение хорошего метаболического контроля;
-достижение оптимального уровня АД;
-максимальное предупреждение острых и отдаленных сердечнососудистых осложнений.
3. Пациенту рекомендовано снизить калорийность пищи, отказаться от курения, потребление соли до 5 г/сут, добавить к терапии периндоприлом прием препарата алискирен, также пациенту рекомендован прием статинов для корреции дислипидемии. Для лечения ожирения возможен прием орлистата или сибутрамина.
11. Больная С., 67 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на сухость во рту, жажду, зуд в промежности, боли в животе, преимущественно в правом подреберье. В анамнезе: около 6 лет - сахарным диабетм. Принимает манинил (глибенкламид) по 5 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды и сиофор (метформин) по 500 мг 1 раз в сутки во время ужина. В течение последних 10 дней по рекомендации невропатолога принимает пирацетам и никотиновую кислоту. При осмотре: пациентка повышенного питания, кожные покровы сухие, АД 160/90 мм рт. ст., ЧСС 82. Глюкоза крови 21,5 ммоль/л, HdA1c 7,9%, повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ и АСТ) более чем 2 раза от верхней границы нормы, кетоацидоз.
1.Поставьте диагноз.
2.Предложите тактику фармакотерапии.
3.Укажите причины развития данного состояния.
4.Объясните причины повышения печеночных трансаминаз.
Ответ:
1.Сахарный диабет II типа, гипергликемия.
2.Назначение коротким курсом инсулинотерапии с последующим переходом на ПССС.
3. Развитие гипергликемии связано с одновременным приемом никотиновой кислоты, которая снижает эффективность препаратов сульфонилмочевины.
4. Повышение печеночных трансаминаз, вероятно, связано с НЛР препаратов сульфонилмочевины - токсическим воздействием на печень.
12. Больная, 32 лет, предъявляет жалобы на раздражительность, плаксивость, похудение на 20 кг. Больна в течение года. При осмотре определяется увеличение передней поверхности шеи, щитовидная железа диффузно увеличена, плотной консистенции. Пульс 120 в минуту. Какой диагноз вы поставите? Какое лечение показано больной?
Ответ:
У больной диффузный тиреотоксический зоб, тиреотоксикоз. После интенсивной предоперационной подготовки (мерказолил с тиреоидином, седативные препараты, бетаадреноблокаторы) показано оперативное лечение.
13. Больной С., 15 лет, госпитализирован скорой медицинской помощью с жалобами на приступ удушья и зуд в области лица и шеи. При осмотре: отмечается отечность лица, более выраженная в области губ, век, правой щеки, слизистой оболочки ротовой полости и языка; на коже лица имеются единичные волдыри и эритематозные высыпания. На правой щеке виден след от укуса пчелы. При попытке проведения ларингоскопии отмечается выраженный отек слизистой оболочки носоглотки и гортани (субкомпенсированный стеноз).
ЧД=30 в минуту. ЧСС 98 в мин. АД 110/75 мм рт. ст.
1.Поставьте диагноз.
2.Предложите лечение.
Ответ:
1.Ангионевротический отек.
2.При остром ангионевротическом отеке глотки или гортани в качестве средства скорой помощи назначают эпинефрин (что обычно предотвращает развитие обструкции верхних дыхательных путей) и глюкокортикоиды внутрь. Если отек продолжает прогрессировать, больному может потребоваться интубация трахеи. При развитии анафилактического шока применяют ГКС внутривенно, вазопрессоры, инфузионную терапию.
14. Больная, 59 лет, поступила в стационар с жалобами на усиление кашля с выделением мокроты желтоватого цвета, особенно в ночные и утренние часы, одышку и повышение температуры тела до 37,8° в последние 2-3 дня. Ухудшение состояния связывает с переохлаждением. В анамнезе - частые простудные заболевания, с 23 до 45 лет курила по 10 сигарет/день, работала маляром. Сейчас на пенсии, не курит 14 лет. Периодически лечилась в стационарах с диагнозом хронический бронхит. Принимает по необходимости ингаляции вентолина 2-3 раза в день, в последние дни - до 3-6 раз в сутки. ОФВ1 52% ДВ, ОФВ1/ФЖЕЛ <0.7, проба на обратимостьувеличение ОФВ1 на 10%. Анализ крови: л- 9000, п/я 13, СОЭ 12 мм/час. Анализ мокроты: л - 18, э - 7, эпителиальные клетки - незначительно. Бактериальный анализ мокроты: гемофильная палочка, стрептококк пневмонический.
1.Поставьте диагноз.
2.Выбор антибактериального и бронходилатирующего средства
Ответ:
1.ХОБЛ, средней тяжести течения, обострение.
2.Антибиотик: амоксициллин/клавулановая кислота или респираторные фторхинолоны, или цефалоспорины 2-3 поколения.
Бронходилататор: При лечении ХОБЛ для уменьшения одышки применяют β2адреномиметики (формотерол), м-холиноблокаторы (тиотропия бромид) (или комбинированные препараты β2-адреноми-метик + м-холиноблокатор), препараты теофиллина пролонгированного действия.
15. Пациенту с обострением язвенной болезни желудка, у которого не была обнаружена инфекция Helicobacter pylori, был назначен фамотидин по 40 мг/сут. Однако через неделю лечения больного по прежнему беспокоили «голодные» и ночные боли в эпигастраль-ной области.
1.Какова возможная причина неэффективности фамотидина?
2.Препарат из какой фармакологической группы следует назначить вместо фамотидина?
Ответы 1. Фамотидин блокирует один из трех типов рецепторов на поверхности париетальных
клеток, воздействуя на которые, можно блокировать образование HCl. Если активность
Н2-гистаминовых рецепторов не является преобладающей при активации кислотопродукции у данного больного, Н2-блокаторы будут неэффективны.
2. Следует назначить ингибитор протонной помпы, так как эффект препаратов этой фармакологической группы не зависит от преобладающего у данного больного типа рецепции обкладочных клеток желудка.
16. У больного, принимающего в течение 3 сут де-Нол* (висмута три-калия дицитрат) по поводу обострения язвенной болезни желудка, возникли рвота (рвотные массы содержали примесь черного цвета), жидкий черный стул 4 раза в сутки, общая слабость. При осмотре: кожные покровы бледные, ЧСС - 106 в минуту, АД в положении лежа - 90/50 мм рт. ст. Отмечается болезненность при пальпации живота в эпигастальной области.
1.Можно ли предположить, что окрашивание стула в черный цвет у данного больного возникло в результате приема препарата висмута?
2.Какие факты доказывают или опровергают данное предположение?
3.Какие инструментальные и лабораторные методы исследования подтвердят или опровергнут предположение?
Каковы ваши действия в отношении данного больного?
Ответы:
Окрашивание кала в черный цвет в данном случае не связано с применением препарата висмута.
У больного отмечены: бледность, тахикардия, артериальная гипо-тензия (признаки кровотечения), рвота цвета «кофейной гущи» (признак желудочно-кишечного кровотечения).
Кровотечение может быть установлено и остановлено при ЭГДС. Общий анализ крови подтвердит анемию (анемия возникает через несколько часов после развития кровотечения, вследствие острой кровопотери с последующим полным или частичным восстановлением ОЦК за счет межклеточной или вводимой внутрь/парентерально жидкости; так как прежнее количество форменных элементов крови восстанавливается достаточно долго, количество эритроцитов и гемоглобина в 1 л крови снижается).
Должна быть экстренно вызвана бригада скорой помощи. Самостоятельные попытки лечения данного больного с отсрочкой введения ему плазмозамещающих растворов, установления источника и остановки кровотечения могут привести к смерти.
17. Пациенту с обострением язвенной болезни желудка, у которого не обнаружен Helicobacter pylori, назначен фамотидин по 40 мг/сут. Однако через неделю лечения больного по-прежнему беспокоили «голодные» и ночные боли в эпигастральной области.
1.Какова возможная причина неэффективности фамотидина?
2.Препарат какой фармакологической группы следует назначить вместо фамотидина?
Ответы:
Фамотидин блокирует один из трех типов рецепторов на поверхности париетальных клеток, воздействуя на которые, можно блокировать образование HCl. Если активность Н2-рецепторов не преобладает при активации кислотопродукции у данного больного, Н2блокаторы будут неэффективны.
Следует назначить ингибитор протонной помпы - эффект препаратов этой фармакологической группы не зависит от преобладающего у данного больного типа рецепции обкладочных клеток желудка.
18. У пациентки, 56 лет, с повышенной массой тела появились тянущие боли в правом подреберье. Размеры печени не увеличены, пальпация в точке желчного пузыря
болезненна. При УЗИ органов брюшной полости обращают на себя внимание незначительное увеличение размеров, уплотнение стенок желчного пузыря.
1.Поставьте диагноз.
2.Предложите тактику фармакотерапии.
3.Как изменится тактика лечения при наличии в желчном пузыре камней диаметром, равным диаметру желчных протоков?
Ответ:
1.Острый холецистит.
2.Пациентке показано назначение спазмолитиков (дротаверин, папаверин)
3.При наличии камней необходимо решить вопрос о проведении оперативного лечения из-за возможности развития обтурационной желтухи.
19. Больной, 45 лет, после аллотрансплантации почки предъявляет жалобы на хронический запор. При осмотре живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. При ректальном исследовании патологии не выявлено. В биохимических анализах обращает внимание повышение уровня креатинина до 162 мкмоль/л, уровень калия в пределах нормы.
Какой слабительный препарат наиболее предпочтительно использовать у данного пациента?
Ответ:
У больных с хронической почечной недостаточностью наиболее предпочтительно использование солевых слабительных, например лактулозы.
20. Больной В., 60 лет, поступил в клинику с жалобами на припухлость и сильные боли в лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах на обеих руках, утреннюю скованность в этих суставах, длительностью до 1,5 ч, повышение температуры тела до 37,5 °С. При осмотре названные суставы увеличены в размерах, кожа над суставами горячая на ощупь, отмечается ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов («ласты моржа»). Со слов пациента болеет уже около 6 лет, стационарно нигде не обследовался и не лечился.
По поводу вышеназванных жалоб пациент в стационаре получал максимальную суточную дозу диклофенака 200 мг/сут в течение 4 дней. На фоне приема препарата отметил появление интенсивных болей в эпигастрии, тошноту, рвоту съеденным с последующим присоединением темной крови (по цвету «кофейной гущи»).
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.Предложите фармакотерапию.
3.В чем причина ухудшения состояния.
4.Ваши действия.
Ответ:
1.Диагноз - ревматоидный артрит.
2.В качестве базисного препарата можно предложить метотрексат или препараты золота.
3.Развилась НЛР в виде эрозивно-язвенного поражения ЖКТ с кровотечением.
4.Тактика - экстренная ЭГДС, остановка кровотечения (с помощью ЭГДС, либо перорально аминокапроновую кислоту). Отмена НПВС. Назначение одной из схем противоязвенной терапии.
Тестовый контроль:
Основное действие, используемое в базисной терапии бронхиальной астмы