ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
Роль симуляционных технологий в отработке навыков сердечно-легочной реанимации
Юдаева Ю.А., Лыскина М.Е., Негодяева О.А.,
Снасапова Д.М., Виноградова Г.Ф.
Цель исследования - определение роли симуляционного оборудования в освоении навыков сердечнолёгочной реанимации. Результаты исследования показали достоверную разницу. Итоговое испытание выявило достоверную разницу в результатах обучения сердечно-легочной реанимации в группах. Больше всего ошибок было допущено студентами, которые изучали СЛР традиционным способом без тренировки на симуляторах в реалистичной среде симуляционного центра. Наиболее вероятная причина такой значительной разницы в показателях: при преимущественно теоретическом методе освоения учебного материала есть проблемы с запоминанием (иногда и понятной информации), отсутствием сопоставления знаний с реальным объектом. К сожалению, часть информации со временем теряется. Это ведет к нарушению запомнившейся логической цепочки, искажению связи между причиной и следствием. Традиционная педагогика предлагает бороться с забыванием самым простым и понятным каждому эффективным способом - практическое применение знаний с трансформацией их в умение и навык. Таким образом, сформировать навык сердечно-легочной реанимации можно только в условиях симуляционного центра, который позволяет смоделировать учебную задачу «клиническая смерть». Результатом простого тренинга с многократным повторением алгоритма является отработка нового навыка, формирование мышечной памяти. Важным преимуществом симуляционных технологий являются обучение без риска для студента и снижение стресса при первых самостоятельных манипуляциях, что дает возможность обучающемуся выполнять действия осознанно. Этот навык нуждается в регулярном повторении на соответствующем учебном оборудовании, что возможно в условиях симуляционных центров. Не умение, а устойчивый навык СЛР - залог качественной реанимации.
Ключевые слова: сердечно-легочная реанимация, клиническая смерть, симуляционное оборудование, тренинг, первая помощь.
The simulation technologies role in the development of skills of cardiopulmonary resuscitation
Yudaeva Y.A., Lyskina M.E., Negodyaeva O.A., Snasapova D.M., Vinogradova G.F.
Orenburg state medical University, Orenburg
The purpose of the study is to define the role of the simulation equipment in learning the skills of cardiopulmonary resuscitation. Research has demonstrated the objective difference. The final test has shown different result in learning CPR in groups. Those students who were studying CPR without training in the simulation centre had made much more mistakes then those who were using the simulation equipment. The most likely cause of such a difference is that while studying theoretical material students may have problems with memorizing information when they have no opportunity to consider theory with real objects. Unfortunately using this way of learning students often forget some information. This may break the cause-effect line. The best way of learning more information, according to traditional pedagogic, is the practical application of knowledge and transformation of practical knowledge into the skill. So the best way of learning the skill of CPR is training in the simulation centre where students can learn how to save a patient with a clinical death. Studying without a risk for the student, decreasing the stress of first manipulation are the main advantages of simulation medical care. The skills of CPR must be always trained and improved with the help of special equipment of simulation centres.
Keywords: cardiopulmonary resuscitation, clinical death, simulation equipment, training, first aid.
Введение
Сохранение жизни пострадавшего или внезапно заболевшего, безусловно, является важной целью с позиции проблем глобальной безопасности в России, и волнует каждого жителя нашей страны, которому Конституция РФ дает на это право. А для медика спасение жизни - это прямая обязанность. Одной из важных социальных и медицинских проблем является внезапная смерть, что связано с ее большой частотой. На долю внезапной смерти от процента всех умерших от ишемической болезни сердца приходится порядка 70% [1]. Актуальность этой проблемы подтверждается тем фактом, что у большинства умерших в результате «внезапной сердечной смерти» не было на вскрытии обнаружено тяжелых органических изменений сердца, не совместимых с жизнью. То есть при получении своевременной качественной помощи большая часть пациентов/пострадавших могла быть успешно реанимирована.
Мы можем столкнуться с остановкой сердца в любое время. Закончится ли жизнь человека в этот момент, останется ли он тяжелым инвалидом или выживет - зависит от множества факторов: исходного состояния его здоровья, наличия тяжелых повреждений, температуры окружающей среды, своевременности оказания первой или медицинской помощи, а также от везения. К сожалению, все эти факторы невозможно держать под контролем.
Но несмотря на все проблемы и сложности этой ситуации, один фактор мы можем контролировать - это качество сердечно-легочной реанимации (СЛР). К сожалению, практика показывает, что до момента прибытия скорой помощи на место происшествия частота и качество оказания первой помощи не соответствует должному уровню, особенно если СЛР проводят лица, не имеющие медицинского образования. Например, по данным статистики, сотрудники ГИБДД при дорожно-транспортных происшествиях проводят мероприятия по оказанию первой помощи только в 0,2-0,7% случаев, в 7-8% случаев - водители транспортных средств, несмотря на то что экстренные мероприятия требуются более чем 50% пострадавших.
Почему это происходит? Чаще всего люди не знают, как оказать помощь в чрезвычайной ситуации, любой может испугаться и растеряться. Особенно сложно оказать помощь пострадавшему при клинической смерти, так как счет идет на минуты. Задача может казаться неразрешимой, но в действительности это не так. Любой человек при наличии желания приобрести навык выполнения сердечно-легочной реанимации может это сделать, тем более обязан это сделать медицинский работник.
Несмотря на то что симуляционные технологии сравнительно недавно стали применяться в высшем и среднем медицинском образовании, симуляция прочно закрепилась в образовательной системе и стала обязательной частью практической подготовки при формировании и закреплении навыков первой помощи. Следовательно, теоретическая и практическая составляющая этой перспективной обучающей методики направления нуждается в изучении и мониторинге. Целью исследования является установление роли симуляционного оборудования в освоении навыков сердечно-лёгочной реанимации в объеме первой помощи.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось в Обучающем симуляционном центре Оренбургского государственного медицинского университета. В исследовании приняли участие 40 студентов 1 курса, которые были распределены на 2 группы с учетом рандомизации по возрасту и полу. Все студенты на момент начала исследования не имели навыка проведения реанимационного пособия. Первая группа (20 человек) изучала принципы СЛР и формировала навыки реанимационных мероприятий в процессе 12 часов классических практических занятий и 2-часовой лекции. Освоение СЛР во второй группе (20 человек) осуществлялось в течение 14 часов: 2 часа лекция и 12 часов - симуляционные тренинги.
Основной целью лекции было знакомство с анатомическими особенностями и физиологическими процессами организма человека, которые обеспечивают эффективность искусственной вентиляции легких и искусственную гемодинамику. В основе лекции лежит принцип проблемного обучения. Содержание лекции:
- патогенез быстрого и медленного умирания,
- особенности физиологических изменений и биохимических процессов при умирании,
- методы диагностики клинической смерти,
- методика СЛР.
Практические занятия в первой группе проводились в традиционной форме и были направлены на углубление и закрепление теоретических знаний по данной тематике. В процессе занятий были сформулированы основные задачи и проблемы курса и впоследствии рассмотрены варианты их решений при проведении реанимационных мероприятий. В ходе занятий были предложены практические задания для усиления активности обучающихся в самостоятельном поиске решения этих проблем с последующей проработкой их под руководством преподавателя.
Формирование навыков оказания реанимационного пособия студентами второй группы проводилось на современных автоматизированных тренажерах - симуляторах в условиях симуляционного центра, позволяющего с высокой степенью реалистичности смоделировать ситуацию и отработать практически все аспекты изучаемой манипуляции. В исследовании были использованы тренажеры Resusci Anne QCPR с системой объективного контроля компании LAERDAL Medical AS (Норвегия).
Для объективизации оценки уровня сформированности практического навыка и стандартизации действий студентов был разработан унифицированный алгоритм и оценочный чек-лист на основании стандартов оказания медицинской помощи. Для повышения уровня объективности оценки итоговое испытание проводилось в симуляционноаккредитационном центре ОрГМУ и использовалось симуляционное оборудование с обратной связью. Оценка осуществлялась в процентном отношении по следующим параметрам: положение рук на грудной клетке; частота компрессий; глубина компрессий; декомпрессия; объем искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.0 с определением средних величин и их простых ошибок (M ± m).
Результаты исследования и их обсуждение
Итоговое испытание выявило достоверную разницу в результатах обучения сердечнолегочной реанимации в группах. Больше всего ошибок было допущено студентами, которые изучали СЛР традиционным способом без тренировки на симуляторах в реалистичной среде симуляционного центра.
Только 31% студентов в 1-й группе убедились в отсутствии опасности для себя перед СЛР, во 2-й группе 75% студентов сначала оценили обстановку. В ситуации, опасной для жизни, спасатель в первую очередь должен оценить степень опасности для себя и начать оказывать первую помощь, убедившись, что сам находится в безопасности. Ведь может случиться так, что он единственный, кто в данный момент способен оказывать помощь другим пострадавшим, а это значит, что ясность его сознания, состояние его здоровья - единственный шанс выжить для пострадавших. По этому принципу, проводя в самолете инструктаж перед вылетом, стюардесса предупреждает, что в случае аварии сначала необходимо надеть кислородную маску на себя, и только затем на своего ребенка. Это правило должно быть адаптировано под любую экстремальную ситуацию. Важным шагом при оказании первой помощи, в том числе и при клинической смерти, является призыв окружающих. Это необходимо сделать как можно скорее после оценки ситуации, особенно если нет твердой уверенности в своих способностях. Отсутствие попытки привлечения окружающих - одна из ошибок в первой группе. Тем самым 38% студентов лишили себя реальной помощи окружающих в следующих важных моментах:
- обеспечение аптечки первой помощи;
- ограничение места происшествия;
- вызов специализированных служб (пожарная или газовая службы, полиция, ГБДД и т.д.);
- перемещение и транспортировка пострадавшего/заболевшего;
- вызов бригады скорой медицинской помощи и многое другое.
- Более половины испытуемых первой группы при демонстрации компрессий грудной клетки допустили множество ошибок:
- неадекватное положение рук при компрессиях. Ряд студентов располагали руки ниже, чем нужно (на мечевидном отростке). Зафиксировано смещение основания ладони значительно левее или правее грудины, а не строго по средней линии, соответственно риск развития осложнений (перелом ребер и грудины, повреждение внутренних органов) значительно увеличивается;
- при выполнении компрессий туловище и верхние конечности спасателя должны представлять собой монолитный механизм, это позволит выполнять равномерные точки и предотвратит съезжание рук в бок. Однако часть испытуемых не сформировали данный аспект навыка, демонстрируя опору на пальцы, сгибание руки в локтевых суставах или полный отрыв ладоней от грудины;
- неадекватная частота компрессий.
По оценкам выполнения искусственной вентиляции легких студенты первой группы показали более низкие результаты:
- не выполнено восстановление проходимости дыхательных путей по разным причинам (недостаточно запрокинули голову, не выдвинули нижнюю челюсть вперед, не ликвидировали обструкцию верхних дыхательных путей инородным телом). В случае потери сознания мышечный тонус пострадавшего резко снижается, и язык западает, что может привести к обструкции гортани. Наиболее частая причина нарушения проходимости дыхательных путей у пострадавших в бессознательном состоянии - западение корня языка. Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей подчас достаточно запрокинуть голову, а выдвижение нижней челюсти вперед, с которой язык анатомически связан, смещает язык от задней стенки глотки и гарантирует открытие дыхательных путей (при отсутствии инородного тела). 88% испытуемых во второй группе, выполняя ИВЛ, корректно восстановили проходимость дыхательных путей, в первой группе у 37% студентов искусственная вентиляция легких была неэффективной, так как они не смогли правильно выполнить этот этап;
- отсутствовала герметичность при вдохах (не зажали нос, нет плотного прилегания маски для СЛР);
- отсутствовал визуальный контроль за экскурсиями грудной клетки.
Не воспользовались средством индивидуальной защиты 28% студентов первой группы, выполняя ИВЛ. Испытуемые 2-й группы в 100% учли сведения об инфекционной безопасности. Непрофессиональный спасатель, естественно, не должен забывать о мерах предосторожности, чтобы не заразиться при оказании помощи. Кровь, как и другие биологические жидкости организма, могут быть инфицированными. Поэтому важным правилом оказания первой помощи является: «Всегда используй защитное средство при оказании помощи» [2]. Нерегламентированные действия имели место в 31% в 1-й группе, что привело к потере драгоценного времени. Помимо визуального контроля уровня сформированности навыка СЛР, симуляционное оборудование позволяет провести точный всесторонний контроль за действиями обучающегося, определить адекватность объема и скорости потока при искусственной вентиляции легких и компрессии грудной клетки достаточной глубины и частоты (таблица).