2. Формообразующие устройства из металла с памятью формы (Memometal, NiTinol), которые активируются температурой тела, изменяя свою форму после имплантации, и обеспечивают стабильность фиксации.
3. Двухкомпонентные имплантаты: после установки компонентов (одного в проксимальную фалангу, а другого - в среднюю) они скрепляются вместе.
4. Однокомпонентные имплантаты. При использовании этих имплантатов проксимальная часть ввинчивается в основную фалангу, а средняя фаланга насаживается на дистальную часть. Канюлированный тип также позволяет использовать спицу в качестве направителя. Они могут изготавливаться из стали, титана или полимеров.
В 2011 году Konkel и соавторы для артродеза проксимальных межфаланговых суставов малых пальцев стопы использовали биодеградируемые пины у 33 больных (47 пальцев стопы) и сообщили о хороших результатах в 28 (87%) случаях [33]. В 2017 году Wendelstein описывает результаты проксимального межфалангового артродеза у 34 пациентов с использованием биодеградируемого винта TRIM-IT 2,7 мм (рис. 4 А, Б). Преимущество биодеградируемого винта над пином - это возможность сжатия фрагментов в зоне артродеза. Теоретически это создает условия для лучшей репарации костной ткани. Однако при использовании винта TRIM-IT согласно результатам этого исследования костное сращение в зоне артродеза было достигнуто только в 28 (84,6%) случаях, а у двух (7,7%) пациентов имел место рецидив деформации. При этом один (3,8%) пациент потребовал повторного вмешательства для коррекции остаточных деформаций [34]. Авторы обеих статей отметили, что использование интрамедуллярных рассасывающихся конструкций позволило добиться лучших результатов с минимальным количеством осложнений и высокой удовлетворенностью пациентов. Другие исследователи полагают, что биодеградируемые имплантаты могут быть хорошей альтернативой металлоконструкциям у пациентов с аллергией на металл. Однако биодеградируемые конструкции широко не применяются в связи с рядом недостатков, таких как местное токсическое действие деградируемого полимера, низкие прочностные характеристики имплантатов. Основной же проблемой, не позволяющей широко использовать эти материалы, является их высокая стоимость [34-36].
В 2002 году Miller опубликовал результаты исследования, которое показало, что для проксимального межфалангового артродеза малых пальцев стопы можно использовать пин, изготовленный из лиофилизированной кортикальной аллокости (bone allograft pin) (рис. 4 В). При анализе результатов лечения у 26 пациентов автор отмечает несостоятельность фиксатора у двух (7,7%) пациентов, при этом один из них потребовал ревизионного хирургического вмешательства. У всех остальных пациентов был сформирован костный блок в зоне артродеза, при этом полная резорбция трансплантата произошла к 5-6-му месяцу с момента операции [37]. В отличие от металлических имплантатов и других рассасывающихся конструкций, фиксаторы, изготовленные из аллокости, обладают остеокондуктивными свойствами и замещаются костной тканью после резорбции [38]. Имплантаты из кортикальной кости обладают низкой биотканевой активностью и достаточной прочностью, но обеспечивают минимальное сжатие скрепляемых фрагментов. Стоит отметить, что по данным некоторых авторов костные аллотрасплантаты несут риск передачи инфекционных заболеваний [39]. В 2013 году Kominsky и соавторы опубликовали результаты лечения 63 пациентов с использованием интрамедуллярного имплантата TENFUSE Allograft (рис. 4 Г, Д). При этом авторы утверждают, что имплантат из аллокости, помимо надежной фиксации, обладает остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, что улучшает процесс сращения в зоне артродеза, и сообщают о 97% костных анкилозов за четырехмесячный период наблюдений [40]. Однако металлические изделия по-прежнему остаются более популярными для фиксации из-за их высокой прочности, универсальности, легкости имплантации и инертности к окружающим тканям. Тем не менее металлические имплантаты значительно более жесткие, чем кость, что может вызвать региональную остеопению вследствие перераспределения нагрузки, а для их удаления требуется повторная операция [39].
Рис. 4. Способы межфалангового артродеза малых пальцев стопы биоактивными имплантатами, изготовленными из аллокости или из биодеградируемых материалов: способ фиксации биодеградируемым винтом TRIM-IT 2,7 мм (внешний вид имплантата в ране (А) и контрольная рентгенограмма через 34 месяца после операции (Б)) [34]; метод Miller S.J. с фиксацией пином, изготовленным из лиофилизированной кортикальной аллокости (В) [37]; использование имплантата TENFUSE Allograft (послеоперационный рентгенконтроль (Г) и внешний вид имплантата (Д)) [40]
Согласно литературным данным из металлических имплантатов наиболее хорошо описаны устройства второй группы, в частности имплантат Smart Toe (рис. 5 А) [23, 41-43]. Он изготовлен из нитинола - металла с памятью формы. Данное устройство хранится при температуре 0°C и после имплантации при нагревании до температуры тела увеличивается в ширине (<3 мм) и укорачивается в длину (<2 мм). Такое изменение имплантата на месте установки и конструктивные особенности, по мнению авторов, создают компрессию скрепляемых костных поверхностей и обеспечивают трехплоскостную стабильность. Тем не менее Catena в своем исследовании использовал это устройство в сочетании со спицей Киршнера, чтобы увеличить надежность фиксации скрепляемых фаланг пальца. Спица удалялась через 3-4 недели после оперативного вмешательства [42]. В своем исследовании Khan при сравнении результатов лечения пациентов с молоткообразной деформацией малых пальцев с использованием имплантата Smart Toe и традиционного метода фиксацией спицей Киршнера пришел к выводу, что статистически значимых различий при использовании данных методов нет [43]. Однако рентгенографические признаки сформированного артифициального костного блока в зоне артродеза установлены только у 68,8% пациентов, что значительно ниже по сравнению с предыдущими исследованиями этого имплантата [41, 42, 44]. Частота несостоятельности металлоконструкций в группе исследования была впечатляющей и составила 20,7%, что в 3 раза превышает данный показатель в группе сравнения. Такие результаты авторы связывают с ограниченным выбором хирургом подходящего имплантата по длине и ширине и трудностями в технике его установки, которые учтены при создании второго поколения данного устройства и требуют дальнейших исследований [43]. Однако такие данные в доступной литературе не встречены.
В 2010 году Ellingt опубликовал анализ рентгенограмм результатов хирургического лечения 28 пациентов с молоткообразной деформацией малых пальцев стопы с использованием двухкомпонентного устройства StayFuse (рис. 5 Б). Коррекция деформации сохранялась у 23 (82%) пациентов, но только у 17 (61%) автор отмечает формирование костного блока в зоне артродеза, а 3 (8%) пациентам было проведено ревизионное хирургическое лечение. Во всех случаях это было связано с несостоятельностью металлоконструкции: у одного пациента произошел перелом имплантата, а у двух других - его разъединение, что является недостатком данной группы устройств [45]. Схожие результаты получили Jay и соавторы в 2016 году, проведя рандомизированное исследование использования двухкомпонентного имплантата Nextra в сравнении с чрескожной фиксацией спицей Киршнера (рис. 5 В). Авторы отмечают положительное влияние внутренней фиксации на комфортность послеоперационного периода лечения, скорость реабилитации, удовлетворенность пациентов результатами хирургического лечения. При этом авторы не отмечают ни одного осложнения, связанного с несостоятельностью металлоконструкций или инфекцией, однако число фиброзных анкилозов составило 42%, что является недопустимо высоким [46]. Таким образом, установка проксимальной и дистальной частей имплантата данной группы сопряжена с тонким балансом создания плотного соприкосновения сочленяющихся поверхностей и надежной фиксации пазов фиксатора, что иногда является трудной задачей и чревато формированием фиброзного блока в зоне артродеза или несостоятельностью конструкции.
Наименее изученной группой имплантатов для коррекции молоткообразной деформация являются интрамедуллярные конструкции четвертой группы. При этом авторы единичных исследований отмечают хорошие результаты коррекции деформации, значительное уменьшение боли и сохранение функции оперированного пальца с низкой частотой осложнений. Так, в 2014 году Coillard опубликовал исследования с оценкой результатов лечения 117 пациентов (156 корригированных малых пальцев стопы), которым был выполнен проксимальный межфаланговый артродез с использованием канюлированного однокомпонентного имплантата Ipp-On [47]. Авторы отмечают два интраоперационных осложнения в виде перелома проксимальной фаланги малого пальца при установке конструкции, три случая миграции имплантата и один случай его несостоятельности (перелом фиксатора), что потребовало ревизионных вмешательств. Костный блок зоны артродеза был сформирован в 98 (83,8%) случаях через год с момента операции, рецидив деформации отмечен у 3 (3,1%) пациентов. При этом автор отмечает высокую удовлетворенность пациентов результатами хирургического лечения (98% случаев), также отмечает значительное улучшение функциональных результатов и снижение болевого синдрома через 1 год после операции. Схожие результаты в 2016 году были получены отечественным травматологом А.М. Приваловым при использовании имплантата Ipp-On в лечении 13 пациентов (рис. 5 Г, Д), при этом авторы также отмечают высокую эффективность использования интрамедуллярной конструкции при хирургическом лечении тяжелой степени молоткообразной деформации пальцев стопы даже при ревизионных вмешательствах [48].
В 2012 году Witt и Hyer сообщили о серии оперативного лечения фиксированной молоткообразной деформации семи пальцев у 3 пациентов с использованием монолитного интрамедуллярного имплантата из нержавеющей стали (PRO-TOE) (рис. 5 Е, Ж). Авторы отмечают отсутствие интраоперационных или послеоперационных осложнений за однолетний период наблюдения. При этом они сообщили, что данный имплантат является альтернативой трансартикулярной фиксации спицей Киршнера, и отметили ряд технических преимуществ данного имплантата, включая уплощенную «елочкообразную» форму дистальной его части, что улучшает стабильность скрепляемых фрагментов в зоне артродеза. Также авторы предположили, что имплантат из одного компонента является более надежной конструкцией, чем двухкомпонентный [49]. Схожие данные получил в 2015 году Basil при анализе результатов лечения 23 пациентов (54 пальца), при этом автор отмечает формирование костного блока проксимального межфалангового сустава в 20 (85%) случаях, высокую удовлетворенность пациентов, снижение болевого синдрома и улучшение функциональных показателей согласно шкале AOFAS [50].
артродез межфаланговый стопа сустав
Рис. 5. Способы межфалангового артродеза малых пальцев стопы с использованием погружных имплантатов: имплантата Smart Toe, изготовленного из металла с памятью формы (А) [23]; двухкомпонентных имплантатов StayFuse (Б) [45] и Nextra (В) [46]; интрамедуллярного имплантата Ipp-On (внешний вид имплантата (Г) и контрольная рентгенограмма после операции (Д)) [47]; монолитного однокомпонентного имплантата PRO-TOE (послеоперационный рентгенконтроль (Е) и внешний вид имплантата в ране (Ж)) [49]
Таким образом, актуальность проблем лечения пациентов с молоткообразной деформацией малых пальцев стопы не утратила своего значения, а детальное изучение патогенеза данного страдания в последние 10-15 лет дало новый импульс к совершенствованию подходов хирургического лечения. В настоящее время большинство исследователей и практикующих травматологов-ортопедов сообщают о высокой эффективности выполнения артродеза проксимального межфалангового сустава в лечении пациентов с фиксированной молоткообразной деформацией, при этом результаты во многом зависят от надежности фиксации скрепляемых фрагментов. Традиционным методом фиксации считается чрескожная трансартикулярная фиксация спицей Киршнера, однако этот метод на фоне своих достоинств обладает рядом серьезных недостатков. Таким образом, задачей современной ортопедии является разработка метода, исключающего эти недостатки. Для решения этой задачи в настоящее время предложены десятки методов интрамедуллярной фиксации погружными фиксаторами. При этом первичный анализ результатов использования погружной фиксации спицами, канюлированных винтов, биодеградируемых имплантатов, фиксаторов, изготовленных из металла с памятью формы, двухкомпонентных имплантатов показал их недостатки. Наиболее эффективными фиксаторами являются однокомпонентные монолитные интрамедуллярные металлические имплантаты.
Список литературы
1. Пахомов И.А. Хирургическая тактика и организация специализированной помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава: дис…. докт. мед. наук. Новосибирск, 2012. 323 с.
2. Ellington J.K. Hammertoes and clawtoes: proximal interphalangeal joint correction. Foot Ankle Clin. 2011. vol. 16 no. 4. Р. 547-558.
3. Kelikian H. Hallux valgus, allied deformities of the forefoot and metatarsalgia: Philadelphia, London: W.B. Saunders Corp., 1965. P. 232-280.
4. Borchgrevink G.E., Finsen V. Resection of the proximal phalanx in hammertoe. Tidsskrift for den Norske laegeforening: tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2010. vol. 130. no. 21. P. 2116-2118.
5. Fuchs H.W., Reijma M., Stee M.C., Hendriks G.E PIP resection arthroplasty vs PIP arthrodesis for fixed hammertoe deformity correction (review). Foot and Ankle Surgery. 2017. Vol. 23. no. 1. P. 93-97.
6. Miller J.M., Blacklidge D.K., Ferdowsian V., Collman D.R. Chevron arthrodesis of the interphalangeal joint for hammertoe correction. Foot Ankle Surgery. 2010. vol. 49. no. 2. Р. 194196.
7. Shirzad K., Kiesau C.D., DeOrio J.K., Parekh S.G. Lesser toe deformities. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2011. vol. 19. no. 8. Р. 505-514.
8. Coughlin M.J., Doris J., Polk E. Operative repair of the fixed hammertoe deformity. Foot Ankle international. 2000. vol. 21. no. 2. P. 94-104.
9. Dunn J.E., Link C.L., Felson D.T., Crincoli M.G., Keysor J.J., McKinlay J.B. Prevalence of foot and ankle conditions in a multiethnic community sample of older adults. American journal of epidemiology. 2004. vol. 159. no. 5. P. 491-498.
10. Kernbach K.J. Hammertoe surgery: arthroplasty, arthrodesis or plantar plate repair? Clinics in podiatric medicine and surgery. 2012. vol. 29. no. 3. P. 355-366.
11. Taylor R. An operative procedure for the treatment of hammertoe and claw-toe. J Bone Joint Surg, 1940. vol. 22. no. 3. Р. 608-609.
12. Coughlin M.J. Crossover second toe deformity. Foot & ankle. 1987. vol. 8. no. 1. P. 29-39.
13. Harmonson J.K., Harkless L.B. Operative procedures for the correction of hammertoe, claw toe and mallet toe: a literature review. Clinics in Podiatric Medicine and surgery. 1996. vol. 13. no. 2. Р. 211-220.
14. Klammer G., Baumann G., Moor B.K, Farshad M., Espinosa N. Early complications and recurrence rates after Kirschner wire transfixion in lesser toe surgery: a prospective randomized study. Foot & ankle international. 2012. vol. 33. no. 2. P. 105-112.
15. Lamm B.M., Riberio C.E., Vlahovic T.C., Fiorilli A., Bauer G.R., Hillistrom H.J. Lesser proximal interphalangeal joint arthrodesis: a retrospective analysis of the peg-inhole and end-to-end procedures. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2001. vol. 91. no. 7. Р. 331336.
16. Witt B.L., Hyer C.F. Treatment of hammertoe deformity using a one-piece intramedullary device: a case series. The Journal of foot and ankle surgery. 2012. vol. 51. no. 4. Р. 450-456.
17. Reece A., Stone M., Young A. Toe fusing using Kirschner wire. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh. 1987. vol. 32. no. 3. Р. 158-159.
18. Mangwania J., Gulatib A., Bensonc R., Cichero M., Williamsone D.M. Role of prophylactic antibiotics in lesser toe fusion surgery: A prospective randomised controlled trial Foot and Ankle Surgery. 2017. vol. 23. no. 1. P. 50-52.
19. Rothermel S.D., Aydogan U., Roush E.P., Lewis G.S. Proximal Interphalangeal Arthrodesis of Lesser Toes Utilizing K-Wires Versus Expanding Implants: Comparative Biomechanical Cadaveric Study. Foot & ankle international. 2018. DOI: 1071100718805066.
20. Smith B.V, Coughlin M.J. Disorders of the lesser toes. Sports medicine and arthroscopy review. 2009. vol. 17. no. 3. Р. 167-174.
21. Creighton R.E., Blustein S.M. Buried Kirschner wire fixation in digital fusion. The Journal of foot and ankle surgery. 1995. vol. 34. no. 6. Р. 567-570.
22. Camasta C.A., Cass A.D. Buried Kirschner wire fixation for hammertoe arthrodesis. Podiatry Institute Update. 2008 vol. 2. Р. 5-8.
23. Scholl A., McCarty J., Scholl D., Mar A. Smart toe® implant versus buried Kirschner wire for proximal interphalangeal joint arthrodesis: a comparative study. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2013. vol. 52. no. 5. P. 580-583.
24. Canales M.B., Razzante M.C., Ehredt D.J., Clougherty C.O. A simple method of intramedullary fixation for proximal interphalangeal arthrodesis. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2014. vol. 53. no. 6. Р. 817-824.
25. Hood C.R., Blacklidge D.K. Hoffman S.M. Diverging Dual Intramedullary Kirschner Wire Technique for Arthrodesis of the Proximal Interphalangeal Joint in Hammertoe Correction Downloaded from fas.sagepub.com at University of Sussex Library. Foot & ankle specialist. 2016. vol. 9. no. 5. P. 432-437.
26. Harris W.I.V, Mote G.A., Malay S. Fixation of the proximal interphalangeal arthrodesis with the use of an intraosseous loop of stainless-steel wire suture. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2009. vol. 48. no. 3. Р. 411-414.
27. Gutteck N., Lebek S., Radetzki F., Wohlrab D., Delank K.S. Korrekturarthrodese des PIP - Gelenks mittels Drahtcerclage bei fixierter Kleinzehdeformitat. Der Orthopade. 2012. vol. 41. no. 12. Р. 984-988.