ФГБУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна Минздрава России
ФГБУЗ КБ-81 ФМБА России
Проксимальный межфаланговый артродез в комплексе лечения пациентов с молоткообразной деформацией малых пальцев стопы
Гуди С.М.
Епишин В.В.
Пахомов И.А.
Корочкин С.Б.
Кузнецов В.В.
г. Новосибирск
г. Северск
Аннотация
В настоящее время большинство исследователей и практикующих травматологов-ортопедов сообщают о высокой эффективности выполнения артродеза проксимального межфалангового сустава в лечении пациентов с фиксированной молоткообразной деформацией малых пальцев стопы, при этом результаты лечения во многом зависят от надежности фиксации скрепляемых фрагментов. Представлен анализ литературных данных применения метода проксимального межфалангового артродеза в различных модификациях, а также осложнений, возникающих при их использовании. Описаны основные тенденции развития и пути совершенствования этого метода в лечении данной группы пациентов. Традиционным методом фиксации считается чрескожная трансартикулярная фиксация спицей Киршнера, однако этот метод на фоне своих несомненных достоинств обладает рядом серьезных недостатков. Таким образом, перед современной ортопедией стоит актуальная задача - разработать метод, исключающий эти недостатки. Для решения этой задачи в настоящее время предложены десятки методов интрамедуллярной фиксации погружными фиксаторами. При этом первичный анализ результатов использования погружной фиксации спицами, канюлированными винтами, биодеградируемыми имплантатами показал их недостатки. Фиксаторы из металла с памятью формы, двухкомпонентные имплантаты также не обладают существенными преимуществами. Наиболее перспективными фиксаторами являются однокомпонентные монолитные интрамедуллярные имплантаты.
Ключевые слова: молоткообразная деформация малых пальцев стопы, проксимальный межфаланговый артродез, интрамедуллярная фиксация, погружной имплантат, костный анкилоз
Abstract
Proximal interphalangeal arthrodesis in the complex of treatment of patients with hammertoe deformities
Gudy S.M., Epishin V.V., Pakhomov I.A., Korochkin S.B., Kuznetsov V.V.
Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics. J.L. Tsivyan of the Ministry of Health of Russia, Novosibirsk
Hospital-81 FMBA of Russia, Seversk
Nowadays, majority of researchers and practicing traumatologists orthopedists reports high efficiency in performing arthrodesis of the proximal interphalangeal joint in treating patients with a fixed hammertoe deformity, and the results of treatment largely depend on the reliability of fixation of the fastened fragments. An analysis of the literature data on the application of the proximal interphalangeal arthrodesis method in various modifications, as well as complications arising from their use, are presented. The main development trends and ways to improve this method in the treatment of this group of patients are described. Percutaneous transarticular fixation with Kirschner wire is considered as traditional method of fixation, but this method, despite of its undoubted advantages has a number of serious drawbacks. Thus, the task of modern orthopedics is to develop a method to eliminate these shortcomings. At present dozens of methods of intramedicular fixation with buried fixators have been proposed to solve this problem. At the same time, the primary analysis of the results of using buried Kirschner wire fixation, cannulated screws, biodegradable implants showed their disadvantages. Fixatives made of metal with shape memory, two-piece devices also do not have significant advantages. The most effective fixatives are one-piece solid intramedullary devices.
Keywords: hammertoe deformations, proximal interphalangeal arthrodesis, intramedullary fixation, buried devices, bone ankyloses
Основная часть
Лечение пациентов со статическими деформациями стопы, в частности с поперечным плоскостопием, осложненным hallux valgus и деформациями II-IV (малых) пальцев стопы, имеет многовековую историю, о чем свидетельствуют труды Галена и Гиппократа. В настоящее время данное страдание является причиной каждого третьего обращения к специалисту, занимающемуся патологией стопы и голеностопного сустава [1]. При этом деформации малых пальцев встречаются у 28-32% пациентов, а частота хирургических вмешательств на малых пальцах достигает от 28 до 48% от всех операций на переднем отделе стопы [2].
При подготовке данного обзора авторы преследовали следующую цель: провести анализ данных мировой литературы по применению метода проксимального межфалангового артродеза в различных модификациях с учетом зафиксированных осложнений и оценить необходимость дальнейшего совершенствования данного метода лечения.
По данным литературы исследователи и практикующие врачи при хирургическом лечении фиксированной молоткообразной деформации II-IV пальцев отдают предпочтение хирургическим вмешательствам на проксимальном межфаланговом суставе. История внедрения в практику этих хирургических методов началась более 200 лет тому назад, когда Post предложил резецировать головку проксимальной фаланги пораженного пальца [3]. В начале XX века этот метод оперативного лечения был научно обоснован и получил широкое распространение благодаря работам немецкого хирурга Hohmann. До настоящего времени операция Hohmann остается востребованной среди практикующих ортопедов. Однако артропластическая резекция и формирование фиброзного анкилоза проксимального межфалангового сустава влекут за собой нарушение функции корригированного пальца стопы, являются причиной недопустимо высокого количества остаточных деформаций и низкой удовлетворенности пациентов [4]. Исходя из этого для лечения пациентов с фиксированной молоткообразной деформацией малых пальцев все большее число ортопедов отдают предпочтение операции артродеза проксимального межфалангового сустава в физиологически правильном положении, а формирование костного блока исключает риск вторичного смещения и снижает количество рецидивов деформации [5, 6]. Артродез проксимального межфалангового сустава впервые предложил Soule в 1882 году [3]. В последующем было описано множество модификаций этого хирургического метода. Однако основное различие этих модификаций заключается в выборе способа фиксации костных фрагментов [3, 6, 7]. В результате в настоящее время существует огромное количество фиксаторов и методов фиксации фаланг пальцев (в том числе трансартикулярная фиксация спицей Киршнера, фиксация проволочным швом, канюлированным винтом, биодеградируемым пином, скобами из нержавеющей стали или из металла с памятью формы и т.д.). В последнее десятилетие все большую популярность завоевывают имплантаты для интрамедуллярного остеосинтеза [7-10]. Каждый из этих методов фиксации имеет свои преимущества и недостатки, потенциальные риски и осложнения, но «золотой стандарт» в хирургическом лечении фиксированной молоткообразной деформации малых пальцев так и не установлен.
Наиболее распространенным способом фиксации при артродезе проксимального межфалангового сустава стопы является чрескожная трансартикулярная фиксация спицей Киршнера, которую впервые описал в 1940 году Taylor [11]. Этот метод стал очень популярным из-за доступности, простоты применения и минимальной затратности [8, 12, 13]. На фоне своих преимуществ этот метод обладает существенными недостатками, такими как миграция и / или переломы металлоконструкции, высокая частота несращений зоны артродеза и инфекционные осложнения в области проминирования спицы (выхода спицы на кожу), что может приводить к рецидиву деформации и необходимости повторных оперативных вмешательств [13, 14]. По данным ряда авторов, несращения скрепляемых фаланг после операции Taylor могут встречаться более чем у 20% пациентов [15]. Большое количество псевдоартрозов, вероятно, обусловлено отсутствием ротационной стабильности и подвижностью костных фрагментов в зоне артродеза, что и нарушает процессы консолидации [16]. Стоит подчеркнуть, что до сих пор четко не определены продолжительность фиксации и сроки удаления спицы, большинство авторов рекомендуют ее удаление в сроки от 3 до 6 недель после операции. Так, Klammer и соавторы утверждали, что 6 недель фиксации не приводят к увеличению частоты инфекции, но улучшают стабильность и снижают риски смещений и рецидивов деформаций [14]. При этом Reece и соавторы отмечают, что при сроке фиксации больше 6 недель частота инфекционных осложнений ровна 18%, что является недопустимо высоким [17, 18]. Также необходимо отметить интраоперационные проблемы, связанные с проведением спицы, такие как нарушение кровоснабжения пальцев в результате натяжения сосудисто-нервного пучка и повреждение хряща смежных интактных суставов [19, 20]. Кроме того, выступающая на кончике корригированного пальца спица нуждается в защите повязкой и постоянном уходе в послеоперационном периоде, а ее удаление вызывает беспокойство и боль у пациентов [14].
Чтобы избежать описанных недостатков традиционного метода, Creighton и соавторы [21] в 1995 году предложили использовать погружную фиксацию спицей Киршнера для проксимального межфалангового артродеза малых пальцев стопы (рис. 1 А), а Camasta и Cass в 2008 году описали оригинальную методику использования спицы Киршнера как интрамедуллярного фиксатора [22]. Авторы отметили снижение количества осложнений. При анализе 50 первых операций ни одного случая несостоятельности металлоконструкций (миграции или инфекции) авторы не встретили. Однако согласно Scholl (2013) хорошие результаты коррекции были достигнуто только у 24 (85,7%) пациентов согласно его сообщению о результатах проксимального межфалангового артродеза у 28 пациентов с фиксацией погружной спицей Киршнера. По его же данным, костный блок в зоне артродеза был достигнут у 22 (82,1%). Несостоятельность металлоконструкций в виде перелома спиц зафиксирована у 2 (7,1%) пациентов, а ревизионных вмешательств потребовали 3 (10,7%).
Однако автор отмечает преимущества данного метода над использованием интрамедуллярного имплантата с памятью формы [23].
Рис. 1. Способы межфалангового артродеза малых пальцев стопы методом погружной фиксации: метод Creighton R.E. спицей Киршнера (А) [21]; метод Canales M.B. фиксации спицей с резьбой (Б) [24]; метод Тертышника С.С. с использованием шурупа 1,5 мм с резьбой (В); метод Hood C.R. фиксацией двумя расходящимися спицами Киршнера (Г) [25]
Canales и соавторы в 2014 году, указывая на недостатки метода Camasta и Cass, в частности на недостаточную стабильность скрепляемых фрагментов, предлагают свою модификацию с использованием спицы с резьбой (рис. 1 Б). При этом они сообщают о хороших результатах коррекции 217 пальцев, но описывают 6 случаев осложнений, в том числе 1 случай ранней нестабильности и глубокой инфекции [24]. Схожий метод был предложен группой отечественных авторов (рис. 1 В) и защищен патентом №RU 2 487 683 C1 (2013). В качестве погружного имплантата авторы используют шуруп с мелкой фрагментарной резьбой диаметром 1,5 мм. При установке шурупа скусывают его шляпку, осуществляют последующее «навинчивание» проксимальной и средней фаланги с плотным прижатием торцевых поверхностей, за счет чего создают компрессионные усилия. Однако авторы не приводят данные результатов использования метода в клинической практике. В 2016 году Hood для артродеза проксимального межфалангового сустава предлагает метод фиксации двумя расходящимися интрамедуллярными спицами Киршнера при лечении молоткообразной деформации пальцев стопы (рис. 1 Г). Стоит отметить, что авторы описанных методов в своих работах делают акцент на хирургическую технику и не приводят данные анализа удовлетворенности пациентов, не указывают количество сформированных костных межфаланговых анкилозов, также отсутствуют группы сравнения. При этом все подчеркивают необходимость дальнейших исследований [25].
В ряде источников авторы при артродезировании проксимального межфалангового сустава малых пальцев стопы описывают метод фиксации фаланг малых пальцев петлей из нержавеющей стальной проволоки (рис. 2) [26, 27]. К сожалению, приведенные источники страдают низким уровнем достоверности исследования - в этих исследованиях нет данных о количестве пациентов, получавших лечение с использованием этой техники, не указана частота осложнений и отсутствует группа сравнения. В некоторых случаях для достижения стабильной фиксации авторы использовали временную чрескожную установку спицы Киршнера.
Рис. 2. Способы межфалангового артродеза малых пальцев стопы с внутрикостной фиксацией проволокой: метод Harris W.V. фиксация петлей (А) [26]; метод Gutteck N.S. фиксация восьмиобразной петлей (Б) [27]
Артродез проксимального межфалангового сустава с фиксацией интрамедуллярным канюлированным винтом впервые был описан Caterini и соавторами в 2004 году [28]. В своей статье авторы отмечают высокую частоту (до 94%) формирования костных блоков в зоне артродеза и ни одного случая рецидива деформации. При этом в 13% случаев конструкция была удалена в результате ее несостоятельности, инфекции или боли, вызванной конфликтом в области головки винта на «подушечке» пальца (рис. 3 А).
В современной специализированной литературе, к сожалению, немного источников, где авторы отмечают, что артродез проксимального межфалангового сустава с использованием канюлированного винта является простым, надежным и эффективным способом [29, 30]. При этом преимуществом данного метода является низкая частота несращений и рецидивов деформаций, что, по мнению авторов, обусловлено стабильной компримирующей фиксацией, возможностью ранней активизации пациента, а также легкостью удаления конструкций. Недостатками этой методики являются: повреждение дистального межфалангового сустава из-за трансартикулярного введения винта (рис. 3 Б) и необходимость повторной операции для удаления металлоконструкции. Авторы этих статей в выводах подчеркивают необходимость последующих исследований с оценкой долгосрочных результатов лечения [28, 29].
Рис. 3. Способы межфалангового артродеза малых пальцев стопы канюлированным интрамедуллярным винтом: метод Caterini R. введение винта с кончика пальца (А) [28]; метод Lane G.D. введение винта через головку средней фаланги (Б) [29]
В последние годы ортопеды в лечении данной группы больных все большее предпочтение отдают интрамедуллярным конструкциям. На мировом рынке медицинских изделий представлено около 68 разнообразных имплантатов, созданных для проксимального межфалангового артродеза малых пальцев стопы [30, 31].
Все интрамедуллярные имплантаты принято разделять на четыре категории в соответствии с техническими характеристиками и составом материалов согласно предложению Guelfi [32].
1. Биоактивные имплантаты, изготовленные из аллокости: поскольку эти устройства являются трансплантатами. Они обладают остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, что значительно улучшает их интеграцию. К этой группе также можно отнести биодеградируемые конструкции.