(Ф.И.О. дата рождения ребенка)
Место рождения _____________________________________________
(село/поселок, район/город, край/область)
Свидетельство о рождении/паспорт _____________________________
(№, серия, когда и кем выдан, отметка о наличии гражданства РФ)
_____________________________________________________________
Состояние здоровья ___________________________________________
(наличие инвалидности, др. заболеваний, необходимость лечения, дата последнего медицинского обследования)
______________________________________________________________________________________________________________________________
Правовой статус ребенка ______________________________________
(по каждому родителю - лишение родительских прав, смерть и др., с указанием № и даты документа)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания _______________________________
(указать жилищно-бытовые условия, наличие временной регистрации при проживании в общежитии, в учреждении для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о братьях и сестрах ____________________________________
(Ф.И.О., дата рождения, местонахождение)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Обеспечение одеждой и обувью ___________________
_____________________________________________________________
Назначение и получение пенсий, пособий, алиментов, перечисление и сохранение в сбербанке _____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Дополнительная информация ___________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________ __________________________
Печать Подпись директора ГКУЗ"Дом ребенка"
______________________________
Подпись ответственного за детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.