Почки

Задача 1.

Мужчина 42 лет жалуется на отхождение мочи красного цвета, болей при мочеиспускании нет.

 Ведущий(е) синдром(ы)? Мочевой (так как у пациента гематурия, также по данным из амбулаторной карты – умеренная протеинурия и эритроцитурия)

 Необходимое дообследование? Биопсия для исключения опухоли почки

 Cформулируйте диагноз: Хронический гематурический гломерулонефрит(так как пациент мужчина, у пациента наблюдаются эпизоды макрогематурии после ОРВИ,у него повышенное содержание Ig A

 Необходимое лечение?

Иммуносупрессивная терапия:

- Глюкокортикостероиды - Цитостатики:неселективные(циклофосфамид) и селективные(циклоспорин А) Неиммунные методы лечения: - Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II - Снижение Ад до целевых значений – Статины

Задача 2.

Пациент 30 лет жалуется на отечность лица, головную боль, одышку и снижение диуреза (350

 Ведущий(е) синдром(ы)? мочевой- лейкоцитурия, протеинурия (< 3 г/сут). Острый нефритический- отечность лица, нижних конечностей,моча цвета «мясных помоев», повышение АД, олигурия.Протеинурия (<3,5 г/сут), эритроцитурия, лейкоцитурия, эритроцитарные цилиндры. Острая почечная недостаточность-из-за олигурией,отеками,гиперкалиемией,креатинин повышен

Синдром почечной гипертонии- из-за повышение давления,мочевой синдром, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

 Сформулируйте диагноз острый постстрептококковый гломерулонефрит острое почечное повреждение(было написано в ответах,не знаю зачем) Из-за Начало через 1-4 недели после перенесенной инфекции

 Необходимое лечение? антибиотики, иммуноглобулины (редко), глюкокортикостероиды, фуросемид(диуретик)

Цитостатики: неселективные (алкилирующие: циклофосфамид, хлорбутин; антиметаболиты: азатиоприн, метотрексат) и селективные (циклоспорин А, такролимус, микофенолат мофетил) Моноклональные антитела к ФНО-α Неиммунные методы лечения: Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II Снижение АД до целевых значений (<140/90мм рт. ст.) Антигиперлипидемические препараты (статины)

Лейкоциты в поле зрения 5-7 (норма 0-6 жен 0-3 муж) Белка в моче 2,5 (норма 0,033) Общий белок 72 (норма 65-85) Альбумин 42 (норма 40-50) Креатинин 73-164(норма от 44,0 до 115,0) СКФ 118->48 (норма 85-135) СОЭ 28 (норма 2-15 жен 2-10 муж) Калий 5,8 (норма 3,5-5,5) АСЛО 800 (норма до 250)высокий уровень

Задача 3.

Женщина 64 лет жалуется на отеки нижних конечностей, повышение АД.

 Ведущий(е) синдром(ы): почечная гипертония, хпн, мочевой, анемический,синдром гидроторакса, нефротический

 Сформулируйте диагноз: ХБП СКФ-С3б,А3, очень высокий риск осложнения, нефропатия смешанного типа ( диабетическая + гипертоническая) , нефрогенная анемия

 Необходимое лечение: ингибиторы АПФ ( ), блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (лозартан, валсартан), корреляция дозы медикаментов по уровню СКФ, отказ от нефротоксических препаратов, контроль СКФ каждые 3-4 месяца, гипогликемические лс,

калийсберегающий диуретик (спиронолактон, амилорид), эритропоэтин, Fe2+ – коррекция анемии.

Задача 4.

Женщина 45 лет жалуется на повышение температуры до 38-38.50C с ознобом, тупые боли в

 Ведущий(е) синдром(ы)?

- Мочевой (гематурия(микрогематурия(эритроциты 250 в 1 мл)), лейкоцитрурия, протеинурия(меньше 3г/сутки))))

-Синдром мочевой инфекции (инфекция верхних отделов мочевых путей – повышение температуры тела, боли в поясничной области), бактериурия. Инфекция верхних отделов мочевых путей – лабораторно-воспалительный синдром (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка).

-Общевоспалительный – повышение температуры тела, СОЭ, СРБ, лейкоцитоз

 Сформулируйте диагноз: Острый пиелонефрит (Температура до 39-40°С, Тупые боли в поясничной области, симптом поколачивания, ухудшение функции почек(СКФ))

 Необходимое лечение? антибактер терапия (но если спросит еще, назвать остальные)

-Восстановление пассажа мочи

-Антибактериальная терапия (препараты первого ряда: цефалоспорины III-IV поколения(

Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефтазидим, Цефоперазон, Цефепим) фторхинолоны (Норфлоксацин и Пефлоксацин))

-Симптоматическая терапия

-Профилактика рецидивов

Симптом покалачивания – поколачивание кулачком или ребром ладони по поясничной области в области пересечения 12 ребра и паравертебральной линии

Пиелонефрит неспецифический инфекционный воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системы.

Анализ мочи по Нечипоренко является лабораторным методом диагностики заболеваний органов мочевыделительной системы. Суть исследования заключается в оценке количественного содержания в 1 мл мочи эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров. Полученная информация позволяет диагностировать воспалительные процессы почек и мочевыводящих путей уже на самых ранних стадиях заболевания.

Задача 5.

Мужчина 74 лет жалуется на слабость, утомляемость, зуд кожи

 Ведущий(е) синдром(ы)? анемический, хпн, мочевой, артериальной гипертонии

 Сформулируйте диагноз гипертоническая болезнь 3 стадия и степень, ХБП С4 А2

 Необходимое лечение? статины -↓АД, экстракорпоральное лечение почек – гемодиализ

Нормы-общ белок-60-80, альбумин=1-2, креатини-40-110, СКФ=90-140, Мочевина= 1,78-3,0 Калий=3,5-5,5

Задача 6.

Женщина 73 лет, с длительным анамнезом гипертонической болезни, сахарного диабета 2 типа,

 Ведущие синдромы: артериальной гипертонии, синдром почечной гипертонии, хроническая почечная недостаточность, т.к. повышено АД и снижена СКФ, снижен уровень креатинина в сыворотке, и присутствует сахарный диабет, который способствует развитию ХПН.

 Предполагаемы диагноз: ХБП, т.к. маркеры повреждения почек не меняются уже более 3-х месяцев

 Принципы лечения: ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл), блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (лозартан, валсартан); гипогликемические лс, калийсберегающий диуретик (спиронолактон, амилорид)

Задача 7.

Пациент 36 лет жалуется на повышение АД, ухудшение зрения, нарастающие отеки, уменьшение

 Ведущий(е) синдром(ы): мочевой (гематурия, протеинемия) синдром почечной гипертонии( повышение ад, снижение СКФ), нефротический синдром (отеки, олигурия, белок в моче,

 Необходимое дообследование? УЗИ, КТ, МРТ, возможна биопсия почки, анализ мочи общий ( для интерпретации ХБП по уровню альбуминурии), суточное мониторирование АД(тк при ХБП отмечается нестабильность центральной гемодинамики, развитие кризов)

 Cформулируйте диагноз: ХБП-Терминальная почечная недостаточность (СКФ меньше 15, стадия- С5)( маркеры выявляемые больше 3 месяцев-креатинин, пониженная СКФ)

 Необходимое лечение? Диета бессолевая, с ограниченным количеством белка, с ограничение количества воды, Статины, Антигипертензивные препараты ( постепенное снижение АД), антагонисты альдостерона( для уменьшения отеков).При терминальной стадии показано плановое начало заместительной терапии /пересадка почки.

Задача 8.

Женщина 72 лет, с длительным анамнезом сахарного диабета (инсулинопотребный), перенесшая

 Ведущие синдромы: синдром почечной гипертонии (СКФ снижен 47 мл/мин/1.73 м2 одновременно с повышенным давлением или вскоре после неё, АД у пациентки 158/84 мм.рт.ст.), хроническая почечная недостаточность ( т.к. СКФ понижен, повышен креатинин, причиной является Сахарный диабет) может быть кардиоренальный синдром ( 5 типа, так как сахарный диабет вызвал дисфункцию почек и сердца)

 Предполагаемый диагноз: Хроническая болезнь почек (из-за сниженного СКФ), по уровню СКФ С3а (45-59 умеренно сниженная), у пациентки 47. По уровню альбуминурии А3 (значительно повышено, Ал/кр больше 300 мг/г) у пациентки 384мг/г. И основной причиной является сахарный диабет.

 Принципы лечения: диета стол номер 7 наверное (4-5 раз в день) , статины, нефропротекция, инсулин

Задача 9.

Мужчина 55 лет, без вредных привычек, без анамнеза хронических заболеваний, был

 Ведущие синдромы: ОПП 2 стадия (тк. Повышение креатинина в 2 раза от исходного уровня на 2 сутки), кардиоренальный синдром 1 типа (тк была проведена коронарография, которая привела к ОПП)

 Предполагаемый диагноз: Острая болезнь почек

 Принципы лечения: устранение причины, решение вопроса о переводе больного в ОИТ, изменение дозы ЛС, решение вопроса о начале ЗПТ (из лекции)

Задача 10.

Пациент 33 лет, жалуется на отечность стоп, голеней, бедер, мошонки, передней брюшной

 Ведущие синдромы: нефротический

 Необходимые дообследования: Узи почек, экг, посев мочи

 Сформулируйте диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит (так как АСЛО повышен,протеинурия,гематурия,перенес ангину) Лечение: антибиотики при постстрептококковом нефрите и инфекционном эндокардите Иммуносупрессивная терапия: 1. Глюкокортикостероиды(в высоких дозах) 2. Цитостатика(неселективные-циклофосфамид,селективные-циклоспорин А) Неимунные методы лечения: 1. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II 2. Снижение АД до целевых значений(меньше 140/90 мм рт ст) 3. Статины

Задача 11.

Женщина 35 лет, без хронических заболеваний, жалуется на повышение температуры до 38-38.5

 Ведущие синдромы мочевой инфекции (лейкоцитцрия, бактериурия, эритроцитурия, протеинурия, ускорение соэ, повышение с-рб)

 Предполагаемый диагноз: острый пиелонефрит (высокая темпер, тупые боли в поясничной области, полож симптомы пастернацкого и поколачивания, лейкоцитцрия, бактериурия, эритроцитурия, протеинурия)

 Принципы лечения: посев мочи! – для определения группы антибиотика, антибактериальная терапия: фторхинолоны, цефалоспорины, симптоматическая терапия, профилактика рецедивов.

Задача 12

Мужчина средних лет жалуется на озноб, лихорадку 38.5 – 390С, тупые боли в правой половине

 Ведущий(е) синдром(ы)? мочевой(лейкоцитурия), мочевой инфекции (лейкоциты повышены в крови и моче, много бактерий)

 Сформулируйте диагноз: острый пиелонефрит на фоне мочекаменной болезни (температура, боли в поясничной области, положительный симптом пастернацкого и покалачивания)

 Необходимое лечение? Антибиотики – фторхинолоны, цифалоспорины (амоксиклав), уросептики

задача 13.

У мужчины 42 лет эпизоды безболезненной макрогематурии обычно в период респираторных инфекций.

Биопсия почки: мезангипролиферативный гломерулонефрит с отложениями Ig A.

 Рассчитайте СКФ, используя формулу CKD-EPI 111мл в минуту

Формула:

 Ведущий(е) синдром(ы)? нефритический так как у пациента наблюдается гематурия, протеинурия и повышенное АД

 Сформулируйте диагноз: Хронический мезангипролиферативный гломерулонефрит латентного течения так как наблюдаются эпизоды макрогематурии, повышенное содержание IgA

 Необходимое лечение? ингибиторы апф, бета адреноблокаторы (снижают ад), диета молочно-растительная-потребление пищи с малым количеством соли , антибиотики, больше жидкости.

Задача 14.

Пациентка 27 лет жалуется на впервые появившееся болезненное, частое мочеиспускание после

 Ведущий(е) синдром(ы)?

1. Мочевой синдром ( наблюдается: ПРОТЕИНУРИЯ - 0,66 г/л ( норма - полное отсутсвие, либо незначительное количество - 0,033г/л; ГЕМАТУРИЯ - наличие крови в моче; ЛЕЙКОЦИТУРИЯ - 25-30 в поле зрения ( норма - не более 2 в поле зрения ) 2. Синдром мочевой инфекции (( причины: ОСТРЫЙ ГЕМАТУРИЧЕСКИЙ ЦИСТИТ ( наличие крови в моче из-за воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря ); БАКТЕРИУРИЯ ( наличие большого кол-ва бактерий в моче ))

 Необходимое дообследование?

1. УЗИ (( можем наблюдать утолщение стенок мочевого пузыря, их неровность(стенок), неполное опорожнение мочевого пузыря )) 2. Посев мочи на выявление микрофлоры и определение чувствительности бактерий к антибиотикам.

 Сформулируйте диагноз ОСТРЫЙ ГЕМАТУРИЧЕСКИЙ ЦИСТИТ

 Необходимое лечение: Антибиотикотерапия, Противовоспалительные препараты, Диуретики(мочегонные средства), Иммуномодуляторы, Уросептики, Спазмолитики. ТАКЖЕ Рекомендовано обильное питье, способствующее выведению инфекции из организма. Придется исключить из рациона кислые, соленые и острые продукты, оказывающие раздражающее действие на стенки мочевого пузыря. Категорически противопоказаны любые согревающие процедуры, так как они усиливают циркуляцию крови.

Задача 15.

Мужчина 30 лет жалуется на головную боль, повышение артериального давления до 210/150 мм

 Ведущий(е) синдром(ы)?

Остронефритический синдром(ОНС) (( наблюдается одутловатость лица, повышение АД, Анализ мочи по Нечипоренко: ЛЕЙКОЦИТУРИЯ - 6500 в 1мл( норма до 2000 в 1мл), ГЕМАТУРИЯ - 5100 в 1мл ( норма до 1000 в 1 мл ) эритроцитарные цилиндры - 20-30 ( норма до 20 ). Бх анализ крови: все показатели в норме, кроме СРБ ((с-реактивного белка - 38 мг/л ( норма - менее 5 мг/л )) и АСЛО (антистрептолизин-О) - это особое вещество (антитело), призванное бороться со стрептококком и его проявлениями - 550 МЕ/мл ( норма - в зависимости от возраста до 200-250 ). При развитии отклонения в 2,5 раза и чуть менее, скорее всего, приходится говорить о недавно перенесенном нарушении. В данный момент идет процесс восстановления. Все эти Анализы и недавно перенесённый больным фарингит свидетельствует о наличии у больного ОСТРОГО ПОСТСТРЕПТОККОКОВОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА ( это уже диагноз ).

 Сформулируйте диагноз Острый постстрептоккоковый гломерулонефрит ( поставлен исходя из вышеуказанного )

 Необходимое лечение? АНТИБИОТИКИ из группы пенициллинов (например, защищенные пенициллины), цефалоспорины в течение 10 сут. Антибактериальная терапия показана при развитии острого гломерулонефрита при фарингите, особенно при положительных результатах посевов с зева или при высоких титрах антистрептококковых антител в крови. ДИЕТА (ограничить потребление соли и воды из-за повышенного АД, противопоказаны острые блюда и продукты, содержащие экстрактивные вещества и аллергены )

Задача 16.

Женщина 37 лет жалуется на лихорадку до 38,9 С, ознобы, боли в поясничной области справа.

 Ведущий(е) синдром(ы)? синдром мочевой инфекции(так как лейкоцитурия,бактериурия,лабороторно – воспалительный синдром(с реактивный белок,ускорение СОЭ)

 Необходимое дообследование?

1. Узи почек и органов малого таза 2. Экскреторная урография и радионуклидныеметоды исследования 3. Цистоскопия

 Сформулируйте диагноз Острый пиелонефрит(так как температруа,боли в поясничной области,положительный симптом поколачивания)

 Необходимое лечение?

1. Восстановление пассажа мочи Антибактериальная терапия(препараты первого ряда: Цефалоспорины 3-4 поколения,фторхинолоны) 2. Симптоматическая терапия Профилактика рецедивов

Кровь

Задача 1.

Пациентка 47 лет жалуется на слабость, утомляемость, головокружение, шум в ушах, пристрастие

 Ведущий(е) синдром(ы):

- анемический(так как, понижены эритроциты и гемоглобин,также у пациентки снижены MCV и MCH что говорит о микроцитарной гипохромной анемии) - Сидеропенический так как(клинический признак - Pica chlorotica:пристрастие к запаху бензина,ангулярный стоматит,сухость и шелушение кожных покровов, поперечная исчерченность ногтей,койлонихии(ложкообразные ногти),ломкость и выпадение волос) Лабораторные данные:снижено сывороточное железо,ферритин, повышенное ОЖСС - циркуляторно-гипоксический(так как слабость, утомляемость, головокружение, шум в ушах, повышенное сердцебиение