14.Обосновывать герниотомии при пупочных грыжах (по Лексеру, Напалкову), сравнивать их;

У детей достаточно часто при хирургическом лечении пупочных грыж применяется метод Лексера, при котором для укрепления грыжевых ворот используется кисетный шов

При сопутствующем диастазе (расхождении) прямых мышц живота может быть использовать метод Напалкова, хар формированием двух дубликатур после продольного рассечения передних листков футляров прямых мышц живота. При этом выполняется два разреза, и формируются четыре края раны. По методу Напалкова вначале формируется задняя дубликатура путем наложения друг на друга медиальных краев ран, а затем – передняя дубликатура, путем наложения латеральных краев ран.

15.Обосновывать герниотомии при грыжах белой линии (по Сапежко, Напалкову), сравнивать их;

При сопутствующем диастазе (расхождении) прямых мышц живота может быть использовать метод Напалкова, характеризующийся формированием двух дубликатур после продольного рассечения передних листков футляров прямых мышц живота. При этом выполняется два разреза и формируются четыре края раны. По методу Напалкова вначале формируется задняя дубликатура путем наложения друг на друга медиальных краев ран, а затем - передняя дубликатура, путем наложения латеральных краев ран.

Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное коль­цо рассечено продольно.

16.проводить проекцию продольных лапаротомических доступов, обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;

Срединная лапаротомия выполняется по средней линии, от верхушки мечевидного отростка до верхнего края лобкового симфиза (для ревизии всей брюшной полости при подозрении на повреждение внутренних органов, внутренней кровотечение и т.д)

Преимущества: широкое операционное поле и малая травматизация тканей, так как по средней линии переднебоковой стенки живота отсутствуют мышцы.

Недостатки: как и все продольные разрезы, она не соответствует силовым линиям натяжения (сокращение прямых мышц живота способствует расхождению краев раны и условия для заживления раны не самые благоприятные); риск формирования послеоперационной грыжи.

1. Верхняя срединная лапаротомия -разрез по средней линии живота, ограничивается пределами эпигастрия. полости (например, при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, особенно, если требуется обеспечить доступ к этим двум органам одновременно)

2. Средняя срединная лапаротомия - разрез только в пределах мезогастрия,.

3. Нижняя срединная лапаротомия- срединный разрез, ограниченный пределами гипогастрия. ( доступ к органам малого таза, например, при операции по поводу внематочной беременности).

4. Средне-верхняя или средне-нижняя срединная лапаротомия- срединный разрез, выходящий за пределы одной области, но ограничивается пределами двух рядом расположенных областей.

5. Средне-верхняя срединная лапаротомия - в мезогастрии и эпигастрии, а средне-нижняя захватывает мезогастрий и гипогастрий.

Если разрез, проводимый по средней линии, проходит через пупок, то пупок следует огибать с левой стороны, чтобы не повредить круглую связку печени с расположенной в этой связке пупочной веной.

Парамедианная лапаротомия -по медиальному краю прямой мышцы живота, она может быть лево- или правосторонней.

Преимущества: малая травматизация тканей (мышцы при ее выполнении не рассекаются). Так как при парамедианной лапаротомии передний и задний листок футляра прямой мышцы живота рассекаются не на одном уровне (задний листок футляра прямой мышцы рассекается после смещения прямой мышцы в латеральном направлении), послеоперационные грыжи после этой лапаротомии возникают реже, чем после срединной лапаротомии.

Недостатки: не соответствует силовым линиям натяжения.

Трансректальная лапаротомия -через толщу левой или правой прямой мышцы живота. Верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия -для доступа к желудку (например, при гастростомии.

Недостатки: большей травматичностью, так как сопровождается рассечением прямой мышцы живота, несоответствие силовым линиям натяжения, низкие косметические свойства послеоперационного рубца.

Преимущества:послеоперационные грыжи наблюдаются редко, быстрого заживления послеоперационной раны.

Параректальная лапаротомия -по наружному краю левой или правой прямой мышцы живота (доступ Леннандера)

Достоинства: малая травматизация тканей (так как наружная и внутренняя косые мышцы живота по наружному краю прямой мышцы живота представлены своими апоневрозами, что может происходить и с поперечной мышцей живота). Для профилактики послеоперационной грыжи (при выполнении параректальной лапаротомии) задний листок футляра прямой мышцы живота следует рассекать после смещения прямой мышцы в медиальном направлении. Возвратившись в свое исходное положение после осуществления выхода из операции, эта мышца будет являться препятствием для формирования грыжи. При соблюдении этого правила, послеоперационные грыжи после выполнения доступа Леннандера возникают гораздо реже, чем после срединных разрезов. Недостаток: несоответствие ее направлению силовых линий натяжения (низкие косметические свойства рубца).

17.проводить проекцию поперечных лапаротомических доступов (в т.ч. - по Пфанненштилю), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки),

доступ Пфанненштиля -в надлобковой области по надлобковой складке кожи и является альтернативой нижней срединной лапаротомии в качестве брюшно-стеночного доступа к органам малого таза (доступ к органам малого таза, например, к матке)

Недостатки: рассечение прямых мышц живота, вероятность повреждения нижних надчревных сосудов.

Преимущества:: хорошее кровоснабжение, быстрое заживление послеоперационной раны.

модификация доступа Пфанненштиля – нижняя поперечная переменная лапаротомия. После рассечения поверхностных тканей (по кожной складке) и передних листков футляров прямых мышц живота в поперечном направлении, меняют направление разреза на продольное (в этом направлении отсепаровывают ближайшую к хирургу прямую мышцу от белой линии). При разведении краев апоневроза (передних листков футляров прямых мышц живота) Перемена направления во время доступа является профилактикой формирования послеоперационных грыж, однако ведет к некоторому сужению операционного поля.

18.проводить проекцию косых лапаротомических доступов (в т.ч. - Кохера, Волковича-Дьяконова), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;

разрезы выполняются под косым углом по отношению к оси человеческого тела

доступ Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку. Проводим спиноумбиликальную линию путем соединения правой передней верхней подвздошной ости с пупком. Затем отрезок делят на три части, получая внутреннюю, среднюю и наружную треть спиноумбиликальной линии. Наружный край прямой мышцы живота обычно соответствует границе между средней и внутренней третью этой линии.

Для доступа к червеобразному отростку Мак Бурней предложил использовать точку, расположенную между средней и наружной третью спиноумбиликальной линии (точка Мак Бурнея).Доступ Мак Бурнея предполагает выполнение разреза через точку Мак Бурнея, параллельно паховой связке (и складке). Доступ Мак Бурнея является косой лапаротомией, при которой все слои рассекаются в одном направлении. Доступ ВолковичаДьяконова выполняется через точку Мак Бурнея, перпендикулярно спиноумбиликальной линии (так, чтобы 1/3 общей длины разреза была выше спиноумбиликальной линии, а оставшиеся 2/3 – ниже нее). Основным отличием доступа Волковича-Дьяконова от доступа Мак Бурнея является то, что он предусматривает изменение направления разреза в ходе доступа (внутренняя косая и поперечная мышцы живота разъединяются тупым способом (см. главу 1.1), согласно направлению их волокон). Доступ Волковича-Дьяконова является косым переменным доступом.

Преимущества:уменьшает риск формирования послеоперационных грыж (что характерно для всех переменных доступов).

Недостатки: сужением операционного поля

В некоторых случаях при аппендэктомии можно использовать правосторонний параректальный доступ Леннандера (особенно, если есть подозрение на воспаление правых придатков матки - сальпингооофорит) или средне-нижнюю срединную лапаротомию. К достаточно популярным косым разрезам относятся подреберные доступы, выполняемые параллельно реберной дуги, ниже нее.

Правостороннюю подреберную лапаротомию (доступ Кохера) можно использовать к печени или желчному пузырю, левосторонняя подреберная лапаротомия применяется в качестве доступа к селезенке.

Недостатки: не соответствуют направлению не только мышечных волокон, но и направлению подреберных сосудисто-нервных пучков, повреждение межреберных артерий и нервов, страдает трофика тканей, ухудшаются условия для заживления раны, могут возникать послеоперационные грыжи.

19.проводить проекцию угловых и комбинированных лапаротомических доступов (в т.ч. - к печени и селезенке), обосновывать эти доступы (интерпретировать особенности послойного строения тканей, оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;

Угловая лапаротомия -два разреза, соединенные в одной точке и образующие форму угла ( в качестве доступа к печени) В этом случае угловая лапаротомия выполняется как соединение верхнего срединного и правого поперечного разрезов.

Недостатки: травматичен по сравнению с подреберной

Преимущества: обеспечивает более широкое операционное поле, облегчающее выполнение оперативного приема, в меньшей степени повреждаются межреберные сосудисто-нервные пучки.

Комбинированная лапаротомия - комбинацию из нескольких разрезов (целью уточнения диагноза и создания оптимальных условий для ревизии брюшной полости). Если при этом оказывается, что требуется обеспечить более хороший доступ к одному из органов (например, к селезенке – при ее разрыве), то дополнительно выполняют еще один разрез (например, к селезенке – левостороннюю подреберную лапаротомию). В итоге лапаротомия будет расцениваться как комбинированная.

20.Проводить проекцию лапаротомических доступов к печени и желчному пузырю, обосновывать и сравнивать эти доступы (оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;

Правостороннюю подреберную лапаротомию (доступ Кохера) можно использовать к печени или желчному пузырю

Угловая лапаротомия -два разреза, соединенные в одной точке и образующие форму угла ( в качестве доступа к печени)

21.Проводить проекцию лапаротомических доступов к червеобразному отростку, обосновывать и сравнивать эти доступы (оценивать достоинства и недостатки), моделировать этапы выполнения;

доступ Волковича-Дьяконова, доступ Мак Бурнея к червеобразному отростку описаны выше

22.Обосновывать выход из операции исходя из конкретного лапаротомического доступа, моделировать его этапы (в том числе - подбирать инструменты и шовный материал);

Выход из операции, в процессе которой выполнялся брюшно-стеночный доступ, осуществляться послойно.

1. Первый ряд швов накладывают на брюшину (колющие иглы, рассасывающийся шовный материал, непрерывный шов (простой непрерывный, шов Мультановского)

2. Затем ушивают элементы среднего слоя с подхватом внутрибрюшной фасции и предбрюшинной клетчатки. Если требуется ушить мышцы, то иглу рационально использовать колющую, пинцет - анатомический или лапчатый, шовный материал - рассасывающийся. При этом можно использовать непрерывный шов. Если в качестве элемента среднего слоя ушивают белую линию живота, то более целесообразно использовать нерассасывающийся материал (из-за относительно длительного процесса заживления) и П-образные швы.

3. После этого накладывают шов на элементы поверхностного слоя: кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасции. (Режущая игла, пинцет -хирургический или лапчатый, простой узловой шов, толстый шелк.) Если подкожная клетчатка в месте наложения шва достаточно толстая, то ее целесообразно ушить отдельно (с захватом поверхностной фасции), а на кожу наложить внутрикожный шов. На переднебоковой стенке живота можно использовать шов Донати.

4. В процессе первичной хирургической обработки ран и при выходе из операции используются правила обще-хирургические инструменты, соблюдаться принципы разъединения тканей и их соединения

23.Обосновывать первичную хирургическую обработку ран переднебоковой стенки живота, моделировать ее этапы (в том числе - подбирать инструменты и шовный материал).

Проникающие раны - это те, при которых наблюдается нарушение целостности париетальной брюшины, то есть проникновение в брюшную полость. Эти раны являются гораздо более опасными по сравнению с непроникающими, так как при них могут быть повреждены органы брюшной полости и в брюшную полость извне или изнутри (содержимое желудочно-кишечного тракта) может быть занесена инфекция. Какова рана, можно определить с помощью ее зондирования. При всех проникающих ранениях, а также при подозрении на внутреннее кровотечение, каковое может возникать и без проникновения в брюшную полость, показано выполнение срединной лапаротомии и ревизия содержимого брюшной полости.

В остальных случаях ограничиваются проведением обычной первичной хирургической обработки раны: рану обеззараживают, иссекают в пределах здоровых тканей, осуществляют окончательную остановку кровотечения, ткани послойно ушивают. Осуществление первичной хирургической обработки имеет много общего с выходом из абдоминальной операции. В процессе первичной хирургической обработки ран и при выходе из операции используются правила обще-хирургические инструменты, соблюдаться принципы разъединения тканей и их соединения

Блок умений № 2. Брюшная полость! уметь:

1. Интерпретировать особенности расположения внутренних органов брюшной полости и варианты покрытия их брюшиной, обозначать эти органы и их части на наглядных пособиях;

Ретроперитонеально: поджелудочная железа, большая часть двенадцатиперст­ной кишки, почки, надпочечники, мочеточник, брюшная часть аорты, полая вена, нервн.сплет, звенья лимфатической системы,

Мезоперитонеально: восходящая часть 12пк, 12п-тощий изгиб, слепая кишка, прямая кишка, печень, желчный пузырь, восходящая и нисходящая ободочная киш­ка, ампула.

Интраперитонеально: желудок, тонкая кишка, начальный отдел 12ПК, поперечная и сигмо­видная ободочная кишка, селезенка, аппендикс, надампулярный отдел прямой к

2. Интерпретировать особенности кровоснабжения органов верхнего этажа брюшной полости (система чревного ствола), обозначать места перевязки сосудов при конкретных оперативных вмешательствах;

Артериальное кровоснабжение органов брюшной полости обеспечивается артериями из системы чревного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерии.

Чревный ствол имеет три ветви: влево-селезеночная артерия, вправо - общая печеночная артерия, левая желудочная артерия

Общая печеночная артерия делится на собственную печеночную и желудочно-двенадцатиперстную (Ж-12Па отдает поджелудочно-двенадцатиперстную и правую желудочно-сальниковую)

Собственная печеночная артерия в толще печеночно-двенадцатиперстной связки делится на правую и левую печеночные (от правой или собственной печеночной обычно отходит желчепузырная артерия). Правая желудочная артерия чаще всего является ветвью собственной печеночной артерии.

От селезеночной артерии отходят: левая желудочно-сальниковая артерия и короткие желудочные артерии (в количестве от 2-х до 5-ти).

Кровоснабжение желудка: по малой кривизне желудка левая и правая желудочные артерии, по большой кривизне желудка, в толще желудочно-ободочной связки анастомозируют между собой левая и правая желудочно-сальниковые артерии, в толще желудочно-селезеночной связки располагаются короткие желудочные артерии. Ветви верхней брыжеечной артерии, анастомозируя с ветвями поджелудочно-двенадцатиперстной артерии (из системы чревного ствола), обеспечивает кровоснабжение двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы Кроме того, верхняя брыжеечная артерия кровоснабжает тощую, подвздошную кишку и правую половину толстой кишки.

Левая половина толстой кишки кровоснабжается ветвями нижней брыжеечной артерии. В брыжейках кишечные ветви анастомозируют между собой, образуя аркады. селезеночного изгиба ободочной кишки имеется Риоланова дуга - анастомоз между ветвями верхней и нижней брыжеечной артерии.

3.Интерпретировать особенности кровоснабжения органов нижнего этажа брюшной полости, обозначать места перевязки сосудов при конкретных оперативных вмешательствах;

Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, от которой последовательно отходят 10-16 то-щекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагающихся в брыжейке тонкой кишки.

Особенности кровоснабжения:

аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и образуют артериальные дуги (до 5 порядков);

сегментарный тип – т.е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (от-ходят от краевого сосуда, образованного дистально распо-ложенными артериальными дугами), вступающими в стен-ку тонкой кишки;

Ветви верхней брыжеечной артерии:

Подвздошно-ободочная артерия-конец подвздошной кишки, червеобразному отростку, передние и задние слепокишечные артерии и восходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую с нисходящей ветвью правой ободочной артерии.