Материал: ПМК 3 курс (ПБС живота, брюшная полость, поясница, таз, промежность)

Блок умений № 1. Уметь:

1. Обозначать внешние ориентиры переднебоковой стенки живота, проводить с их помощью границы областей переднебоковой стенки живота, описывать выполняемые действия;

• основание и верхушка мечевидного отростка грудины

• реберная дуга

• концы 11-ых ребер

• гребни подвздошных костей

• передние верхние подвздошные ости

• паховые связки

• лобковые бугорки

• верхний край лобкового симфиза

• наружные и внутренние края прямых мышц живота

• пупок.

Верх:- линия, проведенная через основание мечевидного отростка по краям реберных дуг (до нижних краев 10-ых ребер), а затем – до пересечения с концами 11-ых ребер.(ограничивает от груди)

Бок: -от концов 11-ых ребер вертикально вниз, до пересечения с гребнем подвздошной кости.

Нижняя:- по передним частям подвздошных гребней до передне-верхней подвздошной ости, затем – по паховым (Пупартовым) связкам до лобковых бугорков и через верхний край лобкового симфиза.

Сверху-Бикостальная-нижние точки 10-ых ребер, т.е. реберных дуг Снизу-биспинальная– передние верхние подвздошные остиделят переднебоковую стенку живота на три отдела: надчревье, чревье и подчревье и 9 областей

Области переднее-боковой

стенки живота

1. Собственно надчревная область

2. Подреберная область(2)

3. Чревье (пупочная обл.)

4.Боковая область(2)

5. Подчревная (надлобковая, лонная обл)

6.Подвздошно-паховая область(2)

2. Определять проекцию органов брюшной полости на переднебоковую стенку живота (интерпретировать особенности голотопии внутренних органов на области переднебоковой стенки живота);

Э ПИГАСТРИЙ:

В правом подреберье: правая доля печени, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.

В собственно надчревной:желудок, желчный пузырь, левая доля пече­ ни, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка,

В левом подреберье: дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной же­лезы, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки 

МЕЗОГАСТРИЙ:

в правой боковой области: восходя­щая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки.

В пупочной области: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, верхние отделы мочеточников.

В левой бо­ковой области: нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки.

ГИПОГАСТРИЙ:

В правой паховой области: слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный от­ росток. В лобковой области: мочевой пузырь (в на­ полненном состоянии), нижние отделы мочеточников, матка, пет­ ли тонкой кишки,

В левой паховой области: сигмовидная кишка, петли тонкой кишки

3. Определять повреждаемые слои (внутренние органы) исходя из конкретной локализации проникающего ранения переднебоковой стенки живота, обосновывать опасность таких ран и тактику хирурга;

К поверхностному слою относятся: 1) кожа (тонкая и подвижная) 2) подкожная клетчатка - поверхностный слой (ячеистый); - глубокий слой (рыхлый, слоистый) 3) поверхностная фасция. (в нижних отделах состоит из пов и глуб листка Глуб (фасция Томпсона, делит пжк на 2 слоя: пов и глуб) пов-ячеистое (абсцессы) глуб-рыхлое (флегмона) БОЛЕЕ ВЫРАЖЕН Сред лап-сред слой-белая линия живота. При выполнении доступов в подреберных, боковых и паховых областях (например, доступов Волковича-Дьяконова, Мак Бурнея или Кохера: наружную косую мышцу живота (ниже спиноумбиликальной линии - ее апоневроз) внутреннюю косую мышцу живота; поперечную мышцу живота. При доступе Волковича-Дьяконова к червеобразному отростку апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается в том же направлении, что и поверхностные ткани, а внутреннюю косую и поперечную мышцы живота разъединяют тупым способом, согласно направлению их волокон. Таким образом, при этом доступе края мышечной раны разводятся в стороны по направлению к углам кожной раны, а сам доступ является переменным.

При любом лапаротомическом доступе приходится разъединять одни и те же элементы глубокого слоя:

1) внутрибрюшную (поперечную) фасцию (тонкая)

2) предбрюшинную клетчатка (часть полости живота не отн к брюшной полости-рыхлое, слоистое слоение, ее смещаем тупфером)

3) париетальную брюшину. (для входа в брюшную полость)

4. Интерпретировать особенности кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока в областях переднебоковой стенки живота;

Иннервация кожи: межреберными нервами (от VII до XII) и ветвями подвздошно-подчревного нерва, п. iliohypogastricus.

Лимфоотток: в подмышечные, надчревные, грудные лимфа­тические узлы, из нижней половины живота — в поверхностные паховые.

Снизу, из передней области бедра в паховую область живота вступают отходящие от бедренной артерии поверхностная надчрев­ная артерия, a. epigastrica superficialis, и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a. circumflexa ilium superficialis. Первая направляется в пупочную область, вторая идет в направле­нии spina iliaca anterior superior и к коже этой области. Эти артерии приходится пересекать при проведении операций по поводу пахо­вых грыж

Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Особенно важно, что эти вены анастомозируют с венами из других областей тела — груди и нижней конечности. Результатом нарушения оттока крови по полым или воротной венам является расширение сети подкожных вен передней брюш­ ной стенки. В таких случаях они выбухают через кожу в виде змеевидных сплетений в пупочной области (такие змеевидные сплетения называются «голова Медузы»*).

5. Интерпретировать особенности формирования листков футляра прямой мышцы живота, определять проекцию и практическое значение дугообразной линии и полулунной линии;

Дугообразная линия – это линия, ниже которой отсутствуют задние листки футляров прямых мышц живота. Эта линия проецируется ниже пупка на 4-5 см. Ниже этой линии (в надлобковой области) имеются только передние листки футляров прямых мышц живота, образованные за счет сращения апоневрозов наружных косых, внутренних косых и поперечных мышц живота.

.Место перехода поперечной мышцы живота в апоневроз называется полулунной (Спигелиевой) линией.

6. Обозначать границы паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка, стенки пахового канала, называть используемые образования;

Вн.ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость лобковый бугорок паховая связка наружный край прямой мышцы живота

Паховый канал: содержимое у мужчин- семенной канатик, у женщин – круглая связка матки.

Передняя стенка пахового канала -апоневроз наружной косой мышцы живота или сама НАРКОСМЫШЦА (для Зарицкого )

Задняя стенка – внутрибрюшная (поперечная) фасция,

Верхней стенкой – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота, нижней стенкой – паховая связка

Нижней стенкой пахового канала являются паховая связка и подвздошно-лобковый тракт. У пахового канала выделяют два кольца: поверхностное и глубокое.

Поверхностное паховое кольцо представляет из себя дефект апоневроза наружной косой мышцы живота, пропускающий семенной канатик (круглую связку матки) и расположенный над нижней третью паховой связки.

Глубокое паховое кольцо, anulus inguinalis profundus, представ­ляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, то есть это не отверстие с ровными краями наподобие петли для пу­говицы, а выпячивание фасции в паховый канал в виде пальца от резиновой перчатки

Паховый треугольник

Снизу ограничен паховой связкой;

изнутри – наружным краем прямой мышцы живота.

Верхней границей пахового треугольника является горизонтальная линия, соединяющая слева и справа точки, расположенные между верхней и средней третями паховой связки.

Нижней частью пахового треугольника (и паховой области в целом) -паховый промежуток, расположенный над нижней третью паховой связки. Его нижне-наружная и медиальная границы соответствуют таковым у паховой области и пахового треугольника. Верхней границей пахового промежутка является проекция нижних, нависающих краев внутренней косой и поперечной мышц живота.

7.     определять пупочные складки (над чем формируются), ямки между ними и название паховой грыжи в зависимости от механизма ее формирования, проводить топографо-анатомическую дифференциальную диагностику с бедренными грыжами, между врожденными и приобретенными паховыми грыжами;

с рединная пупочная складка- над облитерированным мочевым протоком левая и правая медиальные пупочные складки- над облитерированными пупочными артериями. левая и правая латеральные пупочные складки- над нижними надчревными сосудами. Между срединной и медиальными пупочными складками находятся надпузырные ямки. Эти ямки прецируются над лобковым симфизом и через них иногда могут формироваться надпузырные (внутренние косые) паховые грыжи. Между медиальной и латеральной пупочными складками слева и справа находятся медиальные паховые ямки. Эти ямки, как и поверхностное паховое кольцо, проецируются над нижней третью паховой связки, и через них могут формироваться прямые паховые грыжи. Кнаружи от латеральных пупочных складок слева и справа находятся латеральные паховые ямки. Эти ямки проецируются над средней третью паховой связки и именно через них проходит естественное содержимое пахового канала. Поэтому чаще всего паховые грыжи формируются через латеральную паховую ямку (такие грыжи называют косыми, или наружными косыми исходя из пути формирования грыжи), и именно эти ямки считаются глубоким паховым кольцом.

Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными. Врожденная паховая грыжа формируется при незаращении влагалищного отростка брюшины и повторяет ход естественного содержимого пахового канала. У мальчиков-яичко в этой ситуации пальпируется как образование, сращенное с грыжевым мешком. Все врожденные паховые грыжи повторяют ход влагалищного отростка брюшины, то есть проходят через латеральную паховую ямку и являются по своей сути косыми (это даже не указывается в диагнозе, так как другими они быть не могут). Приобретенные паховые грыжи также могут опускаться в мошонку, но они самостоятельно прокладывают себе дорогу, и яичко при таких грыжах будет пальпироваться как образование, не сращенное с грыжевым мешком. Паховые грыжи обычно проявляются как выпячивание на переднебоковой стенке живота, и их следует дифференцировать с бедренными грыжами. В отличие от бедренных грыж, паховые грыжи формируются над паховой связкой (а бедренные - под ней) (!). 8.интерпретировать особенности «слабых» мест переднебоковой стенки живота (кроме пахового промежутка), определять название грыжи в зависимости от места ее формирования;

1. Бедренный канал, его глубокое кольцо. Это место выхода из брюшной полости крупного сосудисто-нервного пучка. При появлении грыжи выходное отверстие находится на переднее-наружной поверхности бедра ниже паховой складки. 2. Белая линия живота. Грыжи могут образовываться по всей ее длине, но наиболее часто – в области пупка. Здесь фасции прямых мышц живота не прижаты плотно друг к другу, а расходятся в стороны на расстояние до трех сантиметров, огибая пупочную ямку. В результате получается два треугольника, сторонами которых являются сухожильные апоневрозы и верхняя или нижняя четверть пупочного кольца. Это самые слабые участки белой линии живота, практически лишенные фасциального и мышечного слоев. 3. Пупочное сухожильное кольцо. В период внутриутробного развития через него осуществлялась связь плода с плацентой посредством трех крупных сосудов, мочевого и желточного протоков. После рождения они запустевают, превращаясь в соединтельнотканные тяжи, пространство между которыми заполняется жировой клетчаткой. Ни мышечного, ни фасциального слоев здесь нет. Поэтому пупочные грыжи наблюдаются очень часто. 4. Паховый канал. Его стенками являются поперечная и внутренняя косая мышцы живота, апоневроз поперечной и наружной косой мышц, а также паховая связка. Паховые грыжи могут быть косыми или прямыми, прощупываться на уровне пахового канала или опускаться в мошонку у мужчин или под кожу большой половой губы у женщин. 5. Спигелева линия – это место перехода мышечных волокон в сухожильные у поперечной мышцы живота. Приобретенными слабыми местами передней брюшной стенки являются послеоперационные рубцы после любых хирургических вмешательств.

9.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Боброву и Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского), сравнивать их;

10.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Мартынову, Ру, Черни, Краснобаеву), сравнивать их;

11.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Бассини, Кукуджанову),

12.обосновывать герниотомии при паховых грыжах (по Лихтенштайну, эндоскопические), оценивать достоинства и недостатки;

13.обосновывать герниотомии при пупочных грыжах (по Сапежко, Мейо-Дьяконову), сравнивать их;

Пластика по Мейо производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Грыжевые ворота чаще всего укрепляются с помощью П-образных швов, которые предложил в этой ситуации использовать Мейо. .

Метод Мейо-Дьяконова предусматривает накладывание верхнего лоскута на нижний с помощью П-образных швов (после поперечного рассечения апоневроза).

Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное коль­цо рассечено продольно.