Дипломная (вкр): Отличительная ферментодиагностика больных с поражением печени неинфекционной этиологии

Повышение активности АЛТ и/или АСТ может быть вызвано приемом некоторых лекарственных средств (большей частью вследствие токсического влияния на печень).

Нормальная активность АЛТ в крови мужчин равна 10-40 Ед/л, у женщин 12-32 Ед/л.

Соотношение активности АСТ/АЛТ называется коэффициент де Ритиса. Нормальное значение коэффициента де Ритиса равно 1,3. При повреждениях печени значение коэффициента де Ритиса снижается. При гепатите и циррозе увеличивается в пяти и более раз [Николаев, 2004].

1.2.4 Изменение содержания гамма - глютамилтранспептидазы в сыворотке крови

Гамма - глутамилтранспептидаза - фермент, участвующий в обмене аминокислот, который располагается на поверхности мембраны гепатоцита, поэтому является самым чувствительным показателем патологий печени и желчных путей [Радченко, Шабров, Зиновьева, 2005].

Референтные значения ГГТП для мужчин - до 55 Ед/л, для женщин - до 38 Ед/л.

Известно, что в сыворотке крови активность гамма - глютамилтранспептидазы представлена его печеночным происхождением.

ГГТП содержится только в клетках, при разрушении которых попадает в кровеносное русло. Наличие в крови небольшого количества ГГТП допустимо, так как обновление клеток является закономерным морфологическим процессом. При разрушении не нормального числа клеток высвобождается большое количество гамма - глютамилтранспептидазы, что говорит о патологии печени или желчевыводящих путей.

Итак, причинами повышения ГГТП служат: гибель гепатоцитов, ожирение печени, лекарственная интоксикации, алкогольная интоксикация и прием алкоголя при отсутствии повреждений печени, опухолевый рост.

Ряд лекарственных средств, повышающие активность данного фермента: барбитураты, аминогликозиды, глутетимид, фенитоин, метаквалон, ацетоаминофен.

Изменение активности гамма - глютамилтранспептидазы в сыворотке крови имеет большое диагностическое значение при заболеваниях печени и гепатобилиарного тракта. Превышение нормы гамма-глютамилтранспептидазы наблюдается при поражении печени, особенно при механической желтухе.

1.2.5 Изменение содержания общего билирубина в сыворотке крови

Общий билирубин - является продуктом распада гемоглобина, в норме содержание в крови 8.5-20.55 мкмоль/литр. Знать уровень билирубина важно, поскольку повышение его уровня выше 27 мкмоль/л сопровождается появлением желтухи.

Чистый билирубин представляет собой коричневые ромбические кристаллы.

Билирубин в неконъюгированной форме токсичен. Гидрофобный, липофильный неконъюгированный билирубин, легко растворяясь в липидах мембран клеток и проникая вследствие этого в митохондрии, разобщает в них дыхание и окислительное фосфорилирование, нарушает синтез белка, поток ионов калия через мембрану клетки и органелл. Это отрицательно сказывается на состоянии нервной системы, вызывая у больных ряд характерных неврологических симптомов. Он может проникать через гемато-энцефалический барьер, когда его концентрация в плазме превысит уровень насыщения высокоаффинных участков альбумина (20 - 25 мг/100 мл). Это приводит к гипербилирубинемической токсической энцефалопатии (действие на клетки базальных ядер головного мозга) [Клиническая биохимия, 2002].

Билирубин поглощает синий свет с длиной волны 450-460 нм, химически трансформируясь в водорастворимую форму - люмирубин [Масевич, Ермолаева, 2002].

1.2.6 Изменение содержания конъюгированного билирубина в сыворотке крови

Конъюгированный билирубин - водорастворимая малотоксичная фракция общего билирубина крови, которая образуется в печени [Комов, Шведова, 2004].

Это глюкуронид билирубина - соединение свободного билирубина с глюкуроновой кислотой. Его название «прямой» происходит от прямой реакции с диазореактивом (в отличие от непрямого неконъюгированного свободного билирубина, который требует добавления акселератора реакции). Синтезируется прямой билирубин в печени, а затем большая часть его поступает в тонкий кишечник с желчью, где от него отщепляется глюкуроновая кислота, и через образование мезобилирубина и мезобилиногена билирубин восстанавливается в уробилин. Этот процесс частично протекает в желчном пузыре и внепеченочных желчных путях) [Никитина, Соловьева, Цидендамбаев, 2004]. В кишечнике под действием бактерий мезобилирубин переходит в стеркобилиноген, который частично всасывается в кровь и затем выделяется почками. Большая часть мезобилирубина окисляется в стеркобилин и выделяется с калом. Только небольшое количество прямого билирубина поступает из печеночных клеток в кровь.

1.3    Морфологическое исследование печени

Ультразвуковое исследование основано на принципе эхолокации. Эхолокация - это отражение ультразвука тканями, поверхностью раздела тканевых сред, которые различными способами отражают ультразвук. Врачи ультразвуковой диагностики знают, как ткани отражают ультразвук в норме и при патологии. Для патологии печени УЗИ является одним из основных методов исследования, а для уточнения диагноза УЗИ проводится дополнительные инструментальные и лабораторные исследования.

Ультразвуковые методики визуализируют состояние паренхимы и сосудов печени. Ультразвуковые диагностические методы основаны на принципе отражения ультразвука на границе сред с различным акустическим сопротивлением. Если эта разница больше, то и отражение будет больше. Чем меньше длина волны и чем больше частота ультразвукового сигнала, тем больше разрешающая способность ультразвука. Наибольшее отражение возникает на границе жидкости и плотной ткани. УЗИ позволяет увидеть как очаговые, так и диффузные поражения. При диффузном поражении печени изменяются гепатоциты и как следствие эхоструктура паренхимы.

В норме при ультразвуковом исследовании печень визуализируется в правом подреберье, за исключением варианта инверсии внутренних органов.

При ультразвуковом исследовании печени четко различаются все четыре доли - правая, левая, квадратная и хвостатая.

Границами промеж долями служат: ложе желчного пузыря - посредь правой и квадратной долями; круглая связка и борозда круглой связки - посредь квадратной и левой долями; ворота печени - посредь квадратной и хвостатой долями; выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки - посредь левой и хвостовой долями. Хвостатая доля имеет отросток, располагающийся на эхограммах кзади от ворот печени, кпереди от нижней полой вены и в латеральном направлении от основной массы хвостатой доли. Хвостатый отросток при больших размерах может выступать с висцеральной стороны печени.

Анатомические сегменты по Куино.

Первый сегмент соответствует хвостатой доле. Первый сегмент имеет четкие границы со вторым, третьим, четвертым сегментами - от второго и третьего сегментов первый сегмент отграничивается венозной связкой, а от четвертого сегмента - воротами печени. От восьмого сегмента правой доли первый сегмент частично отграничивается нижней полой веной и устьем правой печеночной вены.

Второй и третий сегменты располагаются в левой доле - второй сегмент виден в нижне - каудальной части изображения левой доли с центральным расположением сегментарной ветви левой долевой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены.

Третий сегмент занимает верхне - краниальную часть изображения левой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. Отграничение этих сегментов от остальных соответствует границам левой доли.

Четвертый сегмент печени соответствует квадратной доле. Границами четвертого сегмента являются: граница с третьим сегментом - круглая связка печени и борозда круглой связки, граница с первым сегментом - ворота печени.

Пятый, шестой, седьмой, восьмой сегменты относятся к правой доле. Определение их границ в толще правой доли затруднено в связи с отсутствием четких ориентиров.

Пятый сегмент располагается за областью ложа желчного пузыря и немного латеральнее.

Шестой сегмент занимает область одной третьей части правой доли латеральнее и ниже пятого сегмента. Седьмой сегмент располагается еще ниже. Граница седьмого сегмента доходит до контура диафрагмы. Восьмой сегмент или «язычковый» переходит на диафрагмальную поверхность позади квадратной доли, где он практически неотличим от последней.

Капсула печени визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, окружающей паренхиму печени, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется от последней.

Контуры печени ровные и четкие.

При продольном сканировании четко визуализируется нижний край печени. Угол нижнего края левой доли не превышает 45 градусов, а правой - 75 градусов. Угол левой оконечности печени до 45 градусов.

Нормальные размеры печени по УЗИ.

Информативными и общепринятыми являются косой вертикальный размер правой доли - до 150 мм, кранио-каудальный размер левой доли - до 100 мм, толщина правой доли - до 110-125 мм, толщина левой доли - до 60 мм.

Эхография позволяет отличать разные трубчатые структуры внутри паренхимы печени.

Воротная вена делится на правую и левую долевые ветви. Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и после делятся на субсегментарные ветви.

Диаметр воротной вены в норме - 10 - 14 мм, печеночных вен - 6 - 10 мм на расстоянии до 2 см от устьев. Диаметр нерасширенного основного ствола воротной вены в области печеночно-двенадцатиперстной связки в норме - 10 - 14 мм.

Диаметр печеночной артерии обычно до 4 - 6 мм. Чем больше ткань изменена, тем хуже ее звукопроводимость и хуже визуализация глубоко расположенных структур.

Анатомические варианты развития печени: инверсия печени, ротация печени, вариация контуров и размеров долей, доля Риделя, истончение левой доли, врожденное отсутствие левой доли, локальная гипертрофия долей и сегментов печени, дополнительные борозды, интерпозиция толстой кишки и т.п. [Митьков, 2005].

Эхо - отраженные ультразвуковые волны от объектов, расположенных на различных расстояниях от изучателя.

Эхогенность - основное понятие ультразвуковой диагностики, характеризует способность различных тканей отражать ультразвуковые волны; различают гиперэхогенные структуры, создающие множественные отраженные эхосигналы с высокой амплитудой; гипоэхогенные - с малой; анэхогенные - не отражающие ультразвук; изоэхогенные - одинаковые с окружающими тканями; эхогенность в основном зависит от количества жира, фиброзной ткани, коллагена в исследуемом органе [Клименко, Мощич, 2000].

1.3.1 Диффузные изменения паренхимы печени

Нормальная структура печени на УЗИ однородная без уплотнений и деформаций. Диффузные изменения печени являются симптомом основного заболевания и характеризуются изменением структуры всей ткани органа [Зубарев, 2007].

Диффузные изменения паренхимы печени могут означать умеренные нарушения структуры органа с сохранением его функций или сопровождаться тяжелой печеночной недостаточностью [Скворцова, 2003].

Диффузное изменение бывает гипертрофическим, склеротическим, фиброзным, дистрофическим [Черешнева, Митьков, 2000].

Причиной изменений структуры паренхимы являются различные заболевания, это могут быть как печеночные, так и общего характера, протекающие с свою очередь нарушением обмена веществ и развитием воспаления в органе [Масевич, Ермолаева, 2000].

Причины возникновения диффузных изменений печени

Диффузные изменения тканей печени могут начаться по следующим причинам:

)        злоупотребление алкоголем;

)        табакокурение;

)        неправильное питание;

)        генетические патологии;

)        прием сильнодействующих лекарственных препаратов;

)        воздействие вирусов;

)        метаболические поражения печени;

)        склерозирующий холангит;

)        аутоиммунный гепатит;

)        цирроз различной этиологии;

)        гепатит различного генеза;

)        резкое похудение;

)        ожирение;

)        длительный прием антибиотиков [Хомерики, Якимчук, Голованова, 2011].

2. Материал и методы исследования

Биохимический анализ крови позволяет получить обширное и объективное представление о функционировании того или иного органа и всего организма в целом. Биохимический анализ крови помогает установить, все ли органы работают так, как положено, и нет ли каких-нибудь системных нарушений [Биохимические методы … , 2002].

Работа выполнялась на базе Краснодарской городской клинической больниц № 3. Исследование проводилось с 04.11. 13 по 30.10.14. Обследовалось 50 человек с заболеваниями печени неинфекционной этиологии. Возраст всех больных от 40 до 60 лет, преимущественно мужчины - 80 процентов.

Анализатор ADVIA 1650 - суперпроизводительный автоматический биохимический анализатор выборочного действия (типа Random Access). Имеет встроенную систему контроля качества исследований, возможность проведения срочных анализов, автоматическое разведение образцов. Анализатор имеет высокую производительность данного класса приборов - 1200 тестов в час для фотометрических методов и 1650 тестов в час с ионселективными электродами. Исследуемый материал - сыворотка, плазма, моча. Анализатор выполняет спектрофотометрические, турбодиметрические и потенциометрические методы.

2.1 Материал исследования

Материалом исследования служила гепаринизированная сыворотка крови больных с неинфекционными заболеваниями печени для сравнения с референтными значениями.

Кровь, взятая у 20 больных с диагнозом токсический цирроз, 15 больных с первичным билиарным циррозом и 15 больных с лекарственным гепатитом в возрасте от 40 о 60 лет составила три экспериментальные группы. Контрольная группа состоит из 20 человек практически здоровых (распределение соотношения пациентов указано в таблице 1).

Таблица 1 - Распределение больных с заболеваниями печени неинфекционной этиологии

Для получения более информативных данных, забор крови для исследования проводился натощак. Как можно скорее сыворотка отделялась от сгустка крови.

Забор крови проводился в вакуумные контейнеры с раствором гепарина. Перед работой на анализаторе кровь центрифугировалась при 1500 оборотов в минуту в течение трех минут. Определение биохимических показателей проводилось и ручными, и автоматическими методами.

2.2 Методы исследования

.2.1 Определение активности общего белка

Принцип метода: Белки сыворотки (плазма) крови, реагируя в щелочной среде с сернокислой медью, образуют соединения, окрашенные в фиолетовый цвет.

Эта специфическая биуретовая реакция, характерная для пептидов и белков, применима для фотометрического определения [Ивашкин, Ющук, 2012]. В сыворотке здоровых людей содержится 65 - 85 грамм/литр общего белка.

2.2.2 Определение активности аспартатаминотрансферазы

Принцип метода: аспартатаминотрансфераза катализирует реакцию между L-аспартатом и 2-оксоглутаратом, в результате которой они превращаются в L-глутамат и оксалацетат. Определение основано на измерении оптической плотности гидразонов 2-оксоглутаровой и пировиноградной кислот в щелочной среде. Гидразон пировиноградной кислоты, возникающий при самопроизвольном декарбоксилировании оксалацетата, обладает более высокой оптической плотностью. Референтные значения уровня аспартатаминотрансфераза в сыворотке крови - 7- 35 Ед/л [Зайчик, Чурилов, 2000].