А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Особенности иммунного статуса женщин в постменопаузальном периоде с климактерическим синдромом и фиброзно-кистозной болезнью молочных желез, применяющих заместительную гормональную терапию
14.01.01 - акушерство и гинекология
Головкина Ольга
Иваново 2010
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Н а у ч н ы е р у к о в о д и т е л и:
доктор медицинских наук, профессор Богатова Ирина Константиновна
доктор медицинских наук, профессор Сотникова Наталья Юрьевна
О ф и ц и а л ь н ы е о п п о н е н т ы:
доктор медицинских наук Лапочкина Нина Павловна
(ГОУ ВПО «Ивановская государственная
медицинская академия Росздрава»)
доктор медицинских наук, профессор Боровкова Людмила Васильевна
(ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»)
В е д у щ а я о р г а н и з а ц и я:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Актуальность исследования.
В последние годы отмечается неуклонный рост доброкачественной патологии молочных желез, которая встречается более чем у 60% женщин старше 40 лет (Манухин И.Б., 2003; Рожкова Н.И., Меских Е.В., 2007). При этом наиболее распространенным заболеванием является диффузная фиброзно-кистозная мастопатия, увеличивающая риск развития рака молочной железы в 3-5 раз (Давыдов М.И., Летягин В.П., 2007; Высоцкая И.В, 2009).
По данным ряда авторов, иммунный статус женщин с фиброзно-кистозной мастопатией характеризуется снижением в периферической крови уровня Т-лимфоцитов и Т-хелперов, повышением содержания В-лимфоцитов, естественных киллерных клеток и иммуноглобулинов класса A, G, M (Наумкина Н.Г., 1999; Kumar R. еt al., 2000; Dewan M.Z., 2009). Однако другие исследователи отмечают снижение содержания IgG и изменение соотношения CD4+ и CD8+ клеток в сторону снижения первых и повышения вторых (Хайленко В.А. и др., 1999; Болиева Л.З. и др., 2004).
Выраженные изменения в эндокринной, иммунной системе, наблюдаемые у женщин в климактерическом периоде, оказывают значительное влияние на молочные железы, особенно при наличии мастопатии. (Давыдов А.И., Буданов П.В., 2006). По данным разных исследователей, в постменопаузальном периоде отмечается как снижение содержания В-лимфоцитов и Т-хелперов (Kvashenko V.P. et al., 2004), так и усиление дифференцировки и активации Т- и В-лимфоцитов (Kouro T. et al., 2001; Pfeilschifter J. et al., 2005), а также повышение уровня провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6 и TNF-б (Сметник В.П., Кулаков В.И., 2001; Herrington D. et al., 2001).
Высокая частота развития климактерического синдрома у женщин в постменопаузальном периоде обосновывает необходимость применения препаратов заместительной гормональной терапии, при назначении которых необходимо учитывать возможность пролиферативного воздействия на ткани молочных желез и опосредованное влияние на иммунную систему (Серов В.Н., 2004; Jick S.S., Hagberg K.W. et al., 2009).
Представляется актуальным поиск новых иммунологических факторов, принимающих участие в формировании патологии молочных желез у женщин в постменопаузальном периоде, и изучение влияние препаратов ЗГТ на иммунную систему женщин с фиброзно-кистозной мастопатией и климактерическим синдромом.
Цель исследования:
Установить особенности фенотипа иммунокомпетентных клеток периферической крови и продукции ими цитокинов ЙЙ типа у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией и климактерическим синдромом в постменопаузе, а также оценить влияние эстроген-гестагенных препаратов на исследуемые параметры, на основании чего разработать способ прогнозирования осложнений заместительной гормональной терапии у этой категории пациенток.
Задачи исследования:
1. Дать сравнительную клиническую характеристику женщин с фиброзно-кистозной мастопатией в постменопаузальном периоде с климактерическим синдромом и пациенток с неосложненным течением постменопаузы, а также женщин фертильного возраста.
2. Определить особенности фенотипа иммунокомпетентных клеток периферической крови и особенности системной продукции цитокинов ЙЙ типа у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией в постменопаузальном периоде с климактерическим синдромом, пациенток с неосложненным течением постменопаузы и женщин фертильного возраста.
3. Оценить влияние препаратов Климодиен и Фемостон 1/5 на иммунологические параметры женщин с фиброзно-кистозной мастопатией в постменопаузальном периоде с климактерическим синдромом.
4. Разработать способ прогнозирования осложнений у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией и климактерическим синдромом в постменопаузе, применяющих заместительную гормональную терапию.
Научная новизна исследования:
1. Выявлено, что фиброзно-кистозная мастопатия у женщин в постменопаузе, независимо от наличия климактерического синдрома, ассоциируется с более высоким, чем у пациенток без патологии молочных желез, уровнем в крови моноцитов, внутриклеточно синтезирующих IL-6, а при сочетании с климактерическим синдромом - и с более высоким содержанием сывороточного IL-6.
2. Установлены особенности иммунного статуса женщин с фиброзно-кистозной мастопатией в зависимости от периода жизни и наличия климактерического синдрома: постменопауза с климактерическим синдромом по сравнению с фертильным возрастом характеризуется активацией Т- и В- клеточного звеньев иммунитета, неосложненное течение постменопаузы - увеличенным содержанием в крови В-1 лимфоцитов, сниженным уровнем активированных В-лимфоцитов и моноцитов.
3. Выявлено, что Климодиен и Фемостон 1/5 обладают сходным действием на иммунную систему пациенток с климактерическим синдромом в постменопаузе: у женщин с ФКМ оба препарата снижают уровень активированных моноцитов в периферической крови, у женщин без патологии молочных желез - увеличивают содержание лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6. В то же время, установлены различия в действии препаратов на иммунный статус пациенток с ФКМ в постменопаузе: Климодиен снижает сывороточное содержание ЦИК, Фемостон 1/5 - уровень активированных лимфоцитов и В-клеток, а также моноцитов, внутриклеточно продуцирующих цитокины ЙЙ типа.
4. Впервые установлено, что уровень периферических лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6, равный или превышающий 6,9%, позволяет прогнозировать осложнения заместительной гормональной терапии в виде мастодинии и /или масталгии у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией в постменопаузе.
Практическая значимость исследования:
Разработан способ прогнозирования осложнений у женщин с диффузной фиброзно-кистозной мастопатией в постменопаузальном периоде с климактерическим синдромом на фоне заместительной гормональной терапии.
Выявлены особенности влияния препаратов Климодиен и Фемостон 1/5 на иммунный статус и артериальное давление женщин с ФКМ в постменопаузальном периоде с климактерическим синдромом, что может использоваться для выбора гормональной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Развитие фиброзно-кистозной мастопатии у женщин в постменопаузе с климактерическим синдромом сочетается с увеличением продукции моноцитами провоспалительного цитокина IL-6.
2. Применение препаратов Климодиен и Фемостон 1/5 у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией и климактерическим синдромом в постменопаузе приводит к снижению активации моноцитов, только Фемостон 1/5 способствует снижению внутриклеточного синтеза моноцитами цитокинов II типа.
3. Повышение в периферической крови уровня лимфоцитов, внутриклеточно продуцирующих IL-6, до 6,9% и более, может служить прогностическим критерием развития осложнений в виде мастодинии и /или масталгии у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией и климактерическим синдромом в постменопаузе на фоне заместительной гормональной терапии.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанный «Способ прогнозирования развития осложнений у женщин с климактерическим синдромом и мастопатией, применяющих заместительную гормональную терапию» (приоритетная справка на изобретение № 2010120336 от 21.05.2010 г.), используется в работе Центра планирования семьи и репродукции Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии, медицинской генетики ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийском Конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты» (г. Москва, 29 марта - 2 апреля 2010 г.), Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (г. Судак, 12 - 14 мая 2010г.).
По результатам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК. Получена приоритетная справка на изобретение № 2010120336 от 21.05.2010 г.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, четыре главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 144 отечественных и 98 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 89 таблицами и 8 рисунками.
Содержание работы
Материалы и методы исследования.
Работа выполнена на базе Центра планирования семьи и репродукции и лаборатории клинической иммунологии Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Всего обследовано 90 женщин: 44 - с диффузной ФКМ и 46 - без патологии молочных желез, разделенных на группы:
Основная группа - 40 женщин с климактерическим синдромом I-II степени тяжести в постменопаузе, составивших две подгруппы в зависимости от приема Климодиена или Фемостона 1/5. Назначение препаратов осуществлялось рандомизированным методом, пациентки обследовались дважды: до и после 6 месяцев гормональной терапии.
Группа сравнения - 20 женщин с неосложненным течением постменопаузального периода; контрольная группа - 30 женщин фертильного возраста с регулярным менструальным циклом. Эти пациентки обследовались однократно - при обращении.
На всех женщин оформлялась разработанная нами «Клиническая карта пациентки». Степень тяжести климактерического синдрома оценивалась в соответствии с менопаузальным модифицированным индексом Куппермана (Уварова Е.В., 1987).
Материалом для исследования служила периферическая венозная кровь.
Обследование женщин было комплексным и включало: клинико-лабораторные, инструментальные, иммунологические и статистические методы исследования. Ультразвуковое исследование гениталий и молочных желез проводили всем пациенткам по общепринятой методике на аппарате «Aloka prosound SSD-3500 SX» производства Япония, с помощью электронного конвексного абдоминального и микроконвексного внутриполостного датчиков (UST - 9123 2,5-6,0 МГц; UST - 9124 3,8-7,5 МГц) и электронного линейного датчика (UST - 5542 7,5-13,0 МГц). Рентгеновскую маммографию пациенткам постменопаузального периода проводили в двух стандартных проекциях на аппарате «Маммо-МТ» производства «Медицинские технологии ЛТД», Москва. При оценке маммограмм определялась рентгенологическая плотность молочных желез по классификации J.N. Wolfe (1976).
Иммунологические методы: поверхностный фенотип иммунокомпетентных клеток и внутриклеточную экспрессию ими цитокинов определяли с помощью моноклональных антител, конъюгированных с FITC - HLA-DR, CD5, CD20, CD25, CD4 и конъюгированных с PE - CD3, CD20, CD38, IL-6, IL-4 методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan (Becton Dickinson, USA).
Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов G, A, M проводили методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (Manchini G., 1965; Фримель Г., 1987), определение концентрации ЦИК - методом осаждения в полиэтиленгликоле (Фримель Г., 1987). Определение концентрации IL-6 в сыворотке крови проводили методом твердофазного ИФА с помощью коммерческих тест-систем производства «Bender MedSystems» (Австрия). Измерение проводили на микропланшетном ридере Multiscan EX (Labsystems, Finland). Расчет концентрации производился в пкг/мл (Лолор Г., Фишер Т. и др., 2000). Чувствительность тест-системы составляла 0,92 пкг/мл.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных компьютерных программ статистического анализа.
Результаты исследования и их обсуждение.
Средний возраст пациенток с фиброзно-кистозной мастопатией и женщин без патологии молочных желез в обследованных группах достоверно не различался между собой. Мы не обнаружили зависимости между развитием ФКМ и местом проживания, социальным статусом, семейным положением у обследованных женщин.