Данные физикального обследования
Наружное исследование
Общий осмотр: могут быть выявлены различные виды нарушения сознания, «почечное лицо». Положение больного может быть:
- активное;
- пассивное (при уремической коме);
- вынужденное (на больном боку с приведенной к животу согнутой в тазобедренном суставе и коленном суставе конечности - при паранефрите; беспокоен, мечется в постели при почечной колике; наличие судорог при уремической коме).
Отмечается снижение веса вплоть до кахексии (при уремии) как следствие полной потери аппетита, упорной бессоницы, рвоты, поноса и усиленного распада тканевых белков.
· Уринозный (аммиачный) запах изо рта убольных с заболеваниями почек обусловлен выделением мочевины через слизистую рта и ее разложением до аммиака под влиянием бактерий.
· Кожные покровы бледные, возможны расчесы, «уремическая пудра», геморрагические высыпания.
· Подкожная клетчатка: почечные отеки различной выраженности: от пастозности лица, кистей до анасарки с полостными выпотами.
Исследование мочевыделительной системы
При исследовании поясничной области может быть выявлено:
- выпячивание (опухоли почек);
- выпячивание с гиперемией кожи, болезненностью и флюктуацией при пальпации (паранефрит).
При исследовании области мочевого пузыря может быть выявлено более или менее значительное увеличение гипогастрия в форме продолговатой округлой опухоли, напоминающей беременную матку (переполнение и перерастяжение мочевого пузыря).
Пальпация почек и мочевого пузыря.
В норме почки не пальпируются. Лишь у очень худощавых людей астенической конституции (чаще у женщин) иногда удается прощупать нижний полюс правой почки, которая располагается несколько ниже, чем левая. Чаще всего почки прощупывают при их увеличении вследствие какого-то заболевания (опухоль, поликистоз) или при их опущении (нефроптозе).
Степени нефроптоза:
I - пальпируется нижний полюс почки;
II - пальпируется вся почка;
III - почка пальпируется целиком и свободно смещается во всех направлениях (может смещаться в другую половину брюшной полости).
Мочеточниковые точки. Определяют их болезненность:
- верхняя: поражение почки;
- средняя и нижняя: поражение мочеточников (наличие в них конкрементов).
Перкуссия почек и мочевого пузыря.
Перкуссия над областью почек, прикрытых спереди петлями кишечника, дает в норме тимпанический звук. Однако при значительном увеличении почки или при паранефрите она отодвигает петли кишечника, в результате чего над ней при перкуссии может появиться тупой звук.
В диагностике заболеваний почек применяется симптом поколачивания. Положительный симптом поколачивания может быть обусловлен:
1. заболеваниями мочевыделительной системы:
- сотрясение растянутой и напряженной почечной капсулы (гломерулонефрит, пиелонефрит, застойная почка);
- сотрясение воспаленной или растянутой и напряженной почечной лоханки (пиелит, гидронефроз);
- сотрясение конкрементов, находящихся в почечной лоханке;
- нагноение околопочечной клетчатки (паранефрит);
2. заболеваниями опорно-двигательного аппарата:
- остеохондроз позвоночника с выраженным корешковым синдромом;
- поражение ребер;
3. миозитом поясничных мышц;
4. заболеваниями органов брюшной полости:
- желчного пузыря;
- поджелудочной железы и др.
Аускультация почечных сосудов.
Используется для распознавания патологии почечных сосудов. Шум может выслушиваться:
- в поясничной области сбоку от позвоночника;
- в эпигастрии.
Шум может быть:
- тихий и/или короткий (умеренный атеросклероз почечных артерий);
- грубый и продолжительный (выраженный атеросклероз или аневризма брюшной аорты, артерио-венозный шунт почки).
Исследование мочи
При сборе и исследовании мочи для предотвращения искажения результатов необходимо соблюдать следующие правила:
· желательно исследовать утреннюю (более концентрированную) мочу, среднюю порцию;
· не рекомендуется исследовать разведенную мочу (дневную или после приема диуретиков), т.к. в ней при относительной плотности менее 1,010 могут быстро разрушаться эритроциты и цилиндры;
· микроскопию мочевого осадка проводить не позднее 2 часов после сбора мочи (при относительной плотности 1,010 и ниже - сразу же после сбора мочи);
· в щелочной моче быстро разрушаются лейкоциты и гиалиновые цилиндры (подкисление мочи до рН < 5,0 способствует их сохранению).
Физические свойства мочи
1. Относительная плотность (удельный вес) в норме в течение суток колеблется в пределах 1,005-1,025. Позволяет ориентировочно оценить концентрационную способность почек.
2. Цвет - в норме свежевыделенная моча имеет соломенно-желтый цвет. Чем более концентрирована моча, тем интенсивнее окраска, поэтому моча с большой плотностью темнее, а с низкой - бледнее.
3. Прозрачность снижается при наличии солей, клеточных элементов, слизи, капель жира, бактерий.
4. Запах - обычно нерезкий специфический. Может быть:
· аммиачный - вследствие разложения мочи бактериями вне и внутри мочевых путей (тяжелые циститы, распадающаяся раковая опухоль, изъязвление мочевого пузыря);
· запах гниющих яблок, фруктовый - вследствие наличия в моче кетоновых тел (сахарный диабет).
5. Реакция мочи (рН) зависит от характера питания, приемалекарств и др. факторов. В норме реакция мочи нейтральная илислабокислая (рН 5,5-6,0).
Химические свойства мочи.
1. Белок в нормальной моче не определяется. С мочой здорового человека выделяется очень небольшое количество белка (до 0,033 г/л). Это преимущественно альбумины и гликопротеиды. Выделение белка свыше 50 мг/сутки оценивается как протеинурия.
Микроскопия мочевого осадка
Все элементы мочевого осадка разделяют на:
· организованные (органические) элементы мочевого осадка - эпителиальные клетки, клетки крови - лейкоциты, эритроциты, цилиндры, слизь, паразиты;
· неорганизованные (неорганические) элементы мочевого осадка - кристаллические и аморфные соли.
1. Эритроциты. Выделение эритроцитов с мочой называется гематурией. В моче здорового человека может быть не более 1 эритроцита на 10-12 полей зрения. От гематурии следует отличать случайную примесь к моче крови, происходящей не из почек или моче вы водящих путей. Это может наблюдаться у мужчин при раке или туберкулезе предстательной железы, у женщин при попадании крови из влагалища (заболевания матки, яичников).
2. Лейкоциты. В осадке мочи здорового человека обнаруживаются единичные лейкоциты - 0-6 в поле зрения микроскопа, представленные в основном нейтрофилами.
Лейкоцитурия - выделение лейкоцитов с мочой выше нормы (более 5-6 в поле зрения микроскопа).
Пиурия - макроскопически обнаруживаемое наличие гноя в моче с диффузным ее помутнением (наличие хлопьев, комочков) и/или выделение лейкоцитов более 60 в поле зрения микроскопа.
3. Мочевые цилиндры образуются из свернувшегося в канальцах белка и форменных элементов мочи и представляют собой лепки почечных канальцев (гиалиновые, восковидные, зернистые, эпителиальные, эритроцитарные) имеют цилиндрическую форму.
Цилиндрурия - один из важнейших признаков поражения почек.
4. Эпителий. При микроскопии в мочевом осадке можно обнаружить клетки:
- плоского эпителия (попадают в мочу из наружных половых органов и мочеиспускательного канала) - особого диагностического значения не имеют;
- переходного эпителия (выстилают слизистую оболочку мочевыводящих путей) - появляются в большом количестве при воспалительном процессе в лоханках, мочевом пузыре;
- почечного (призматического) эпителия - наличие большого количества его является характерным признаком острых и хронических поражений почек, а также лихорадочных состояний, интоксикаций, инфекционных заболеваний.
5. Бактериурия выявляется при наличии у больного воспалительного процесса мочевыводящей системы бактериальной природы. Микроскопия - ориентировочный метод.
Методы функционального исследования почек
Проба Зимницкого проводится в условиях обычного режима больного. По сравнению с другими эта проба наиболее физиологична. Дает представление о концентрационной функции почек. При функциональной недостаточности почек преобладает никтурия. При значительной недостаточности функции почек (снижение концентрационной способности) - изогипостенурия. Повышение относительной плотности свыше 1,028 отмечается при остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме, наличии застойной почки (проявление недостаточности кровообращения), сахарном диабете.
Инструментальные методы исследования почек
1. Обзорная рентгенография позволяет:
- оценить размеры почек, их положение и контуры;
- выявить тени конкрементов.
2. Внутривенная (экскреторная) урография позволяет:
- оценить размеры, контуры, положение почек, толщину почечной паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы и мочевыводящих путей;
- судить о функциональном состоянии почек;
- визуализировать рентгенонегативные конкременты.
3. Компьютерная томография позволяет:
- оценить характер и протяженность объемных процессов;
- визуализировать камни различной локализации;
- диагностировать аномалии развития почек.
4. Магнитно-резонансная томография позволяет:
- получить дополнительные сведения об объемных образованиях (содержимое полости, состояние околопочечных структур);
- обнаружить новообразования небольших размеров;
- диагностировать тромбозы, аневризмы, артериовенозные свищи;
- оценить степень прорастания опухолью стенки мочевого пузыря.
5. Радиоизотопная ренография позволяет:
- выявить нарушения функциональной способности почек на ранних стадиях;
- раздельно оценить и сравнить функции правой и левой почек;
- оценить динамику почечного процесса;
- контролировать состояние почек у тяжелобольных (в послеоперационном периоде, после трансплантации почки).
6. Ангиография почек позволяет:
- получить артериограмму, нефрограмму и венограмму;
- диагностировать аномалии и поражение крупных сосудов почки;
- выявить опухоль почки.
7. Ультразвуковое исследование позволяет:
- определить размеры и положение почек;
- оценить состояние чашечно-лоханочной системы;
- выявить очаговые изменения (опухоли, кисты, поликистоз, абсцессы, туберкулезное поражение);
- выявить конкременты в почках и мочевых путях.
8. Бипсия почки позволяет:
- уточнить диагноз (вариант гломерулонефрита);
- выработать подход к лечению;
- определить прогноз заболевания.
Абсолютные противопоказания:
· нарушение свертывания крови (склонность к кровоточивости, прием антикоагулянтов, тромбоцитопения);
· невозможность контакта с больным (кома, психоз);
· тяжелая гипертензия, не поддающаяся лечению;
· наличие единственной функционирующей почки;
· сморщивание почек и др.
2.1. Основные принципы лечение заболеваний почек и мочевыделительной системы
Диета
Пациент должен быть осведомлен о важности соблюдения диеты. Контроль за соблюдением можно осуществлять с помощью пищевого дневника - письменные отчеты о количестве и качестве съеденной пищи за определенный период времени.
· Водный режим - адекватный водный режим предполагает отсутствие чувства жажды, регулярное мочеиспускание, отсутствие симптомов дегидратации (сухость кожи, слизистых, снижение АД). Потребление воды должно сочетаться с низкосолевой диетой.
· Ограничение белка - избыточное потребления белка с пищей приводит к накоплению токсических продуктов его обмена и способствуют появление уремической диспепсии.
· Контроль потребления калия и фосфора ;
· Ограничение соли - Рекомендуется предлагать альтернативы соли, которые можно ввести в ежедневный рацион, чтобы уменьшить ее потребление. В качестве замены соли можно использовать пряные травы, специи, лимон, сок лайма, чеснок, овощную соль и др.
Коррекция артериального давления.
В качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1- рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано, даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом (развивается через 3-6 мес). В качестве препаратов 2-ой линии могут использоваться в- блокаторы или блокаторы кальциевых каналов.