в) при почечной недостаточности (вынужденная, компенсаторная) - вследствие падения канальцевой реабсорбции, сочетается с низкой плотностью мочи.
· Олигурия -стойкое уменьшение выделяемой мочи (менее 500 мл/сут). Олигурия бывает:
- почечная (острый нефрит, мочекаменная болезнь, терминальная стадия ХПН и др.),
- внепочечная (аденома простаты, обезвоживание, лихорадка, коллапс, шок, кровопотеря, нарастание отеков).
- физиологическая (сухоедение, жаркий климат, работа в горячих цехах).
· Анурия - резкое снижение диуреза (менее 200 мл/сут) или полное прекращение выделения мочи. Бывает:
- секреторная: выраженное нарушение клубочковой фильтрации в результате падения фильтрационного давления (падение АД ниже 50 мм рт.ст.: шок, острая кровопотеря, двусторонний тромбоз почечных артерий) или гибели более 80% нефронов (уремия);
- экскреторная: наличие препятствия в мочеточнике или уретре (закупорка камнем, прорастание опухолью, воспалительный отек слизистой оболочки); обычно сопровождается болевым синдромом;
- рефлекторная (при сильных болях, переломах конечностей, ушибах и т.п., а также при парезах, тяжелых инфекционных заболеваниях, коматозном состоянии).
· Ишурия - задержка мочи, когда мочеиспускание отсутствует, несмотря на переполнение мочевого пузыря.
Причины:
- поражение мочевого пузыря или уретры (рубцовые изменения, увеличение простаты, уретриты, камни мочевого пузыря) - императивные позывы на мочеиспускание, больной пытается найти положение, в котором возможно опорожнить мочевой пузырь;
- поражение нервной системы (сдавление или повреждение спинного мозга, в бессознательном состоянии) - отсутствуют позывы на мочеиспускание.
· Парадоксальная ишурия - когда моча непрерывно выделяется каплями из переполненного мочевого пузыря (аденома, рак простаты).
· Острая задержка мочи может возникнуть при заболеваниях предстательной железы (аденома, рак), уретритах.
· Поллакиурия - (учащенное мочеиспускание малыми порциями) - симптом раздражения мочевого пузыря при его воспалении (цистит).
· Странгурия - болезненность и рези при мочеиспускании:
- в начале мочеиспускания (уретрит);
- в конце мочеиспускания (цистит).
· Дизурия - затрудненное болезненное мочеиспускание. Связано с инфекцией мочевых путей (цистит, уретрит, простатит), прохождением по мочеточнику конкрементов.
· Изурия - выделение мочи в течение суток приблизительно равными порциями через равные промежутки времени. Указывает на потерю почками способности регулировать количество и концентрацию выделяемой мочи (ХПН).
· Никтурия - учащение мочеиспускания в ночное время с увеличением ночного диуреза. Бывает:
- почечного происхождения («почечная никтурия») - хронические нефриты, нефросклероз; сочетается с полиурией;
- сердечного происхождения («сердечная никтурия») - с олигурией в течение дня.
· Недержание мочи - непроизвольное выделение мочи из мочевого пузыря с отсутствием позывов на мочеиспускание (заболевания центральной и периферической нервной системы, приводящие к нарушению функции сфинктера мочевого пузыря).
· Неудержание мочи - невозможность удержать мочу в мочевом пузыре при очень сильных позывах на мочеиспускание (острый и хронический цистит или опухоль шейки мочевого пузыря, опущение передней стенки влагалища).
3. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
При заболеваниях системы мочеотделения возможна различная локализация болей.
· Боли в поясничной области могут быть обусловлены:
- обструкцией мочеточников (перегиб мочеточника, закупорка конкрементов, сгустком крови);
- растяжением и воспалением почечной лоханки (мочекаменная болезнь, пиелонефриты);
- растяжением почечной капсулы (острый гломерулонефрит);
- острой ишемией почечной ткани (инфаркт почки);
- аномалией развития и положения почек (гидронефроз, блуждающая почка);
- воспалением околопочечной клетчатки (паранефрит).
По локализации :
- двусторонние («застойная почка», острый гломерулонефрит);
- односторонние (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, инфаркт почки, паранефрит).
Характеристика болей:
- ноющие (пиелонефрит);
- колика (мочекаменная болезнь, спазм мочеточника);
- резкие, остро возникшие (инфаркт почки);
- распирающие (паранефрит);
· Боли в животе могут быть:
- в гипогастрии (заболевания мочевого пузыря);
- в области мочеточниковых точек (прохождение конкремента). Обращают внимание на характер, длительность, локализацию и иррадиацию болей, выявляют провоцирующие и облегчающие боли факторы.
Характеристика болей:
- ноющие (перерастяжение мочевого пузыря);
- резкие, усиливающиеся в конце мочеиспускания (цистит);
- резкие, нестерпимые (острая задержка мочи).
Факторы, провоцирующие боль:
- тряская езда (мочекаменная болезнь);
- резкие движения, перемена положения тела (блуждающаяьпочка, мочекаменная болезнь);
- водная нагрузка, прием алкоголя (мочекаменная болезнь, пиелонефрит).
Факторы, облегчающие боль:
- вынужденное положение тела (паранефрит)
- изменение положения тела (блуждающая почка);
- пузырь со льдом на поясницу (паранефрит);
- применение грелки или горячей ванны (почечная колика);
- инъекции холинолитиков (атропин, платифиллин), спазмолитиков, наркотических анальгетиков;
- прием нестероидных противовоспалительных средств (паранефрит).
4. ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА
Почечная колика - приступ очень сильных болей, обычно односторонних, иррадиируюших вниз по ходу мочеточника в паховую область; возникает при резких движениях, прыжках, езде по неровной дороге, обычно сопровождается дизурическими явлениями, уменьшается или полностью проходит после тепловых процедур, применения спазмолитиков.
Боль обусловлена нарушением оттока мочи из верхних мочевых путей, чаще всего - вследствие их закупорки (например, камнем), перегибом или воспалительным отеком мочеточника.
В механизме возникновения почечной колики имеют значение сокращение мочеточника и растяжение почечной лоханки вследствие задержки мочи.
При хроническом пиелонефрите боль ноющая, тупая, чаще односторонняя, вследствие воспаления и растяжения почечной лоханки.
При остром пиелонефрите боль ноющая односторонняя, интенсивная с иррадиацией вниз, в паховую область, сопровождающаяся нарушением мочеиспускания; возникает\ вследствие растяжения почечной лоханки, обусловленного задержкой в ней мочи и воспалительного экссудата из-за закупорки мочеточника слизью.
5. ИНФАРКТ ПОЧКИ
Инфаркт почки - резкая, остро возникшая односторонняя боль в поясничной области; возникает вследствие быстрого и сильного растяжения почечной капсулы.
6. «БЛУЖДАЮЩАЯ ПОЧКА»
Блуждающая почка - боли разной интенсивности в области поясницы и подреберья, усиливающиеся при тряской езде, резких движениях, успокаивающиеся при надавливании рукой на область подреберья, при переходе из вертикального положения в горизонтальное.
7. ПАРАНЕФРИТ
Паранефрит - интенсивная односторонняя боль постоянного характера в поясничной области, иррадиирующая в подреберье, уменьшающаяся при сгибании ноги в тазобедренном суставе на больной стороне и усиливающаяся при попытке вытянуть ногу.
8. ЗАСТОЙНАЯ ПОЧКА
Застойная почка - боль ноющая, тупая, длительная, двухсторонняя в поясничной области, без иррадиации; возникает вследствие застойного отека паренхимы почек с последующим растяжением фиброзной капсулы.
9. ПОВЫШЕНИЕ АГ (почечная АГ)
Почки играют ключевую роль в регуляции АД. Большинство болезней почек сопровождается гипертензионным синдромом.
Характерно повышение преимущественно диастолического АД, рефрактерного к умеренной гипотензивной терапии.
Различают:
· паренхиматозную почечную АГ (гломерулонефрит, пиелонефрит, нефропатия беременных, диабетический гломерулосклероз, коллагенозы);
· вазоренальную АГ (врожденное или атеросклеротическое сужение почечных сосудов).
Клиническая картина определяется степенью повышения АД, выраженностью поражения сердца и сосудов. У большинства больных повышение АД протекает бессимптомно. Однако у части больных встречаются жалобы на головную боль, боль в области сердца, ухудшение зрения, одышку, на быструю утомляемость, возбудимость, сердцебиения.
Гипертонические кризы (выброс адреналина), как правило, не часты, сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушением зрения.
Развитие гипертензивного синдрома значительно ухудшает прогноз нефрита.
10. ЛИХОРАДКА
Повышение температуры тела может быть связано как с самим почечным процессом, так и с проявлениями того заболевания, которому сопутствует поражение почек. Возможные причины лихорадки у нефрологических больных:
· инфекции почек и мочевых путей (острый и хронический пиелонефрит, апостематоз и карбункул почки);
· опухоли почки, туберкулез почки;
· острый гломерулонефрит;
· поражение почек при подостром инфекционном эндокардите;
· инфекционные осложнения иммунодепрессивной терапии, в том числе туберкулез;
· лекарственные осложнения (острый тубулоинтерстициальный нефрит) и др.
11. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ
· Диспептические явления (тошнота, снижение аппетита, рвота, понос) характерны для терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
· Геморрагические явления (кровоточивость десен, носовые кровотечения, кожные геморрагии) - проявление хронической почечной недостаточности.
· Нарушения зрения связаны с резким повышением АД, что может приводить к развитию спазма артерий и артериол, кровоизлияния в сетчатку (вследствие нарушения проницаемости стенок капилляров и уремической интоксикации).
· Кожный зуд при заболеваниях почек - это проявление тяжелой почечной недостаточности, является следствием раздражения кожных рецепторов продуктами распада белков (мочевина).
· Жалобы общего характера (слабость, снижение трудоспособности, аппетита, похудание, раздражительность т др
Глава 2. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний почек и мочевыделительной системы.
Для постановки правильного диагноза и определения нарушений со стороны почечного отдела, стоит пройти ряд диагностических процедур, которые помогут более детально рассмотреть клиническую картину заболевания.
В комплекс нефрологического обследования пациента входят следующие методы:
1. клинические;
2. лабораторные (клинико-лабораторные);
3. функциональные;
4. инструментальные: лучевые (ультразвуковые, рентгенологические, радиологические) и эндоскопические;
Клинические методы включают анализ жалоб, сбор анамнеза, физикальные исследования.
Анамнез
История настоящего заболевания (аnamnesis morbi). Уточняют возможную связь поражения почек с предшествующим заболеванием (ангиной, скарлатиной, рожей и др.), переохлаждением, аллергическими реакциями, отравлением нефротоксическими ядами (ртуть, свинец, серебро, сулема, висмут, соединения бензола и др.).
Обращают внимание на характер течения заболевания (острое, постепенное). Уточняют наличие дизурических явлений в прошлом, эпизоды отхождения камней.
Отмечают сроки присоединения артериальной гипертензии, появление стойкой полиурии, никтурии, отеков. У больных с ХПН - проводился ли гемодиализ.
История жизни (аnamnesis vitae). Выявляют наследственную отягощенность (нефрогенный несахарный диабет, почечная глюкозурия). У женщин уточняют особенности течения беременности и наличие ее позднего токсикоза (нефропатии беременных), с которым может быть связанно последующее прогресирование заболевания почек и уточняют наличие:
- факторов риска (профессиональные вредности, интоксикации, инфекции);
- сопутствующих заболеваний, при которых часто поражаются почки (туберкулез, цирроз печени, сахарный диабет, гипертоническая болезнь);
- длительных нагноительных заболеваний, очагов хронической инфекции (остеомиелит, абсцесс легкого, бронхоэктазы, хронический тонзиллит, хронический отит, заболевания зубов и т.д.);
- указаний на развитие анурии (олигурии) после шока или коллапса, гемотрансфузий, сепсиса, применения нефротоксических медикаментов (антибиотиков из группы аминогликозидов и др.).