Таким образом, эффективность комплексного применения вышеуказанных методов медицинской визуализации оказалась выше, чем при использовании каждого из методов в отдельности, приближение результатов РКТ и МРТ к «идеальным», объясняется ранее упомянутыми факторами (тщательное клиническое обследование больных, результаты предшествовавших исследований и т.д.). При этом рентгенография достоверно менее чувствительна в сравнении с КТ, МРТ и сцинтиграфией р<0,05, а между МРТ, КТ и сцинтиграфией достоверной разницы в чувствительности выявлено не было р>0,05. Повышение показателей диагностической информативности произошло в основном благодаря применению РКТ и МРТ, и в меньшей степени сцинтиграфии скелета. В тоже время, применение всех этих методов и комплексный подход требуются не всем больным.

Таблица 4. Показатели диагностической информативности рентгенографии, сцинтиграфии, РКТ, МРТ и комплексного исследования при метастазах и гемангиомах позвоночника

Проведенное исследование позволило оценить информативность и определить роль и место традиционного рентгенологического исследования, сцинтиграфии скелета, РКТ и МРТ в диагностике метастазов и гемангиом позвоночника, разработать тактику, основанную на совокупной оценке диагностической информации, получаемой разными методами обследования.

Сравнительный анализ методов медицинской визуализации позволил разработать алгоритм диагностики гемангиом и метастазов позвоночника, применение которого позволит повысить эффективность их выявления за счет сокращения случаев с неоднозначными диагностическими результатами, снизить количество необоснованно проводимых процедур, снизить затраты (в том числе время) на диагностику этой патологии - рис. 2.

Перкутанная вертебропластика широко и достаточно давно применяется при лечении патологии позвоночника. Однако, в настоящий момент, в практике лечения гемангиом и метастазов позвоночника ПВП применяется как один из возможных вариантов терапии, без систематизации полученных результатов и четкой обоснованности применения или не применения методики.

Нами была выполнена ПВП 92 больным основной группы, с диагнозом метастатическое поражение позвоночника 46 (100%) и гемангиома позвоночника 46 (100%). При метастатическом поражении позвоночника после ПВП всем больным применялась лучевая терапия в качестве метода, позволяющего закрепить полученный эффект и напрямую воздействовать на ткань опухоли.

Рис. 2. Алгоритм диагностики метастазов и гемангиом позвоночника (с рекомендациями по применению ПВП).

В группе контроля всем 92 больным, с диагнозом метастатическое поражение позвоночника 46 (100%) и гемангиома позвоночника 46 (100%), выполнялась только ЛТ.

В результате после ПВП у 70% больных с вертебральными метастазами было достигнуто снижение болевого синдрома и дозы анальгетиков, у 30% болевой синдром сохранился на прежнем уровне, однако некоторые больные смогли отказаться от применения сильных опиатов. После последующей ЛТ процент больных с выраженным эффектом от лечения достиг 95,7%.

При сравнении результатов после проведения ЛТ, как единственного метода лечения (процентное соотношение больных в этом случае составило 80,4 и 19,6%, соответственно), наблюдаются сопоставимые показатели с результатами применения ПВП (р>0,05), и значительное преимущество комбинации ПВП с ЛТ (р<0,05) - таблица 5. Клинический пример представлен на рис. 3.

Сравнительно с традиционной лучевой терапией при гемангиомах при проведении ПВП были получены сопоставимые результаты. Так при применении ПВП у всех больных были достигнуты положительные результаты (100%), в том числе у 78,3% больных было достигнуто значительное уменьшение, или полное купирование болевого синдрома, у 21,7% умеренное уменьшение болевого синдрома и значительное снижение дозы обезболивающих препаратов. При ЛТ эти показатели составили 100%, 83,8 и 16,2%, соответственно (табл. 6). Клинический пример представлен на рис. 4.

Таблица 5. Сравнительные показатели уровня болевого синдрома у больных метастазами позвоночника при ПВП, ПВП+ЛТ И ЛТ, до и после лечения

Рис. 3. РКТ больной метастазом рака молочной железы в L2. (субтотальная деструкция тела со снижением высоты (А), введение цемента через 2 иглы (В), тотальное заполнение объема опухоли цементом (С и Д)).

Таким образом, эффективность ПВП при лечении гемангиом оказалась сопоставима с результатами проведения ЛТ, а эффективность комбинации ПВП и ЛТ при лечении метастатического поражения оказалась выше, чем ЛТ, как единственного метода лечения.

Рис. 4. РКТ больной с гемангиомами боковых масс С1 и основания зуба С2, до (А) и после (В) ПВП.

Таблица 6. Сравнительные показатели уровня болевого синдрома у больных с гемангиомами позвоночника при ПВП и ЛТ, до и после лечения

При оценке результатов локальной терапии сразу были исключены такие методы как рентгенография и сцинтиграфия. Поскольку на этапе диагностики данной патологии была показана низкая эффективность традиционного рентгенологического исследования, а сцинтиграфия, не позволяет детально оценить изменения после проведенной локальной терапии.

При контрольном обследовании больных через 3 месяца РКТ и МРТ показали сравнимую эффективность в оценке изменений после лечения, в том числе и в визуализации мягкотканного компонента. Однако МРТ имеет ряд недостатков, в результате которых дальнейший контроль (через 12 месяцев) проводился при помощи РКТ, и которые позволяют рекомендовать РКТ как единственный метод контроля после локальной терапии. Недостатками МРТ являются: невозможность оценить костную структуру позвонка, и, как следствие, невозможность визуализировать структуру гемангиом, невозможность оценить зоны репарации костной ткани и зоны остеосклероза после ЛТ при метастатическом поражении; более высокая стоимость (в сравнении с РКТ) и ограниченная доступность.

Представленный выше сравнительный анализ результатов проведенного исследования позволил сформулировать следующие выводы.

Выводы

1. Теоретически обоснован и апробирован на репрезентативном клиническом материале алгоритм комплексной лучевой диагностики метастазов и гемангиом позвоночника, который достоверно позволяет повысить информативность диагностики до 100% по показателям чувствительности и специфичности.

2. Непосредственные результаты перкутанной вертебропластики и традиционной лучевой терапии в лечении гемангиом позвоночника по данным методов медицинской визуализации оказались практически идентичными (р>0,05), в связи с чем перкутанная вертебропластика является методом выбора для лечения данной патологии.

3. Непосредственные результаты перкутанной вертебропластики, традиционной лучевой терапии и их комбинации в лечении метастатического поражения позвоночника, показали достоверное улучшение противоболевого эффекта при применении комбинации перкутанной вертебропластики и лучевой терапии в сравнении с лучевой терапией на 15%.

4. Традиционная рентгенография может применяться как для диагностики, так и для оценки результатов лечения, при недоступности других методов исследования, однако необходимо учитывать ее низкую информативность (показатели чувствительности и специфичности для метастазов и гемангиом позвоночника 57,7 и 64,1% и 43,4 и 89,1%, соответственно).

Практические рекомендации

1. При подозрении на гемангиому позвоночника достаточно использовать компьютерную томографию, как единственный метод медицинской визуализации.

2. При диагностике метастатического поражения позвоночника наиболее эффективна комбинация сцинтиграфии, с последующим проведением магнитно-резонансной томографии.

3. В случае недоступности одного из методов (компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии), их можно заменить один на другой без значительной потери информации.

4. В случае недоступности современных томографических методов медицинской визуализации, возможно использование традиционной рентгенографии, но стоит учитывать ее относительно низкую эффективность и при возможности, в кратчайшие сроки, дополнить одним методов томографии.

5. Для лечения вертебральных гемангиом рекомендуется использовать перкутанную вертебропластику как единственный способ лечения.

6. При вертебральных метастазах перкутанная вертебропластика рекомендуется как первичный этап перед последующей лучевой терапией.

7. При небольшой прогнозируемой продолжительности жизни больного с вертебральными метастазами рекомендуется использовать только перкутанную вертебропластику для улучшения качества жизни, без последующей лучевой терапии.

8. Для оценки изменений после локальной терапии достаточно использовать компьютерную томографию как единственный метод исследования.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Шишигин А.В. Малоинвазивное хирургическое лечение метастатических опухолей позвонков / Шишигин А.В., Курамшин А.Ф., Сафин Ш.М., Рахматуллин Т.Р., Валишин Р.А., Мухамедрахимов Р.Р. // Лазерная медицина.- 2008. - Т. 12, № 3 - С. 23-26.

2. Шишигин А.В. Перкутанная пункционная вертебропластика при гемангиомах шейного отдела позвоночника / Шишигин А.В., Курамшин А.Ф., Сафин Ш.М., Валишин Р.А., Мухамедрахимов Р.Р. // Материалы 4-ого съезда нейрохирургов Украины.- Днепропетровск, 2008.- С. 48.

3. Шишигин А.В. Опыт применения перкутанной вертебропластики при вертебральных метастазах и гемангиомах / Шишигин А.В., Курамшин А.Ф., Муфазалов Ф.Ф., Мухамедрахимов Р.Р. // Современные проблемы науки и образования - 2008.- №6. (приложение «Медицинские науки»). - C. 18

4. Шишигин А.В. Диагностическая, интервенционная, клиническая радиология метастазов и гемангиом позвоночника: Методические рекомендации МЗ РБ / Шишигин А.В., Курамшин А.Ф., Муфазалов Ф.Ф., Мухамедрахимов Р.Р., Сафин Ш.М. - Уфа, 2008. - 28 с.

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г.

ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана»

450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 19.01.2009 г.

Формат 60Ч84/16. Гарнитура Times New Roman.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.

Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5.

Тираж 100. Заказ № 446.