Автореферат: Оптимизация лучевой диагностики и локального лечения метастазов и гемангиом позвоночника

Таблица 2. Болевой синдром у больных с метастатическим поражением позвоночника (шво)

Сроки госпитализации составили от 1 до 12 дней, в среднем 6 дней.

По результатам биопсии, анамнеза и клинического исследования структура источников метастазирования выглядит следующим образом: легкие 14 (15,2%) больных, молочная железа - 32 (34,8%), почки - 18 (19,6%), прочие - 10 (10,8%), первично не выявленный очаг - 18 (19,6%).

Больные гемангиомами позвоночника с бессимптомным течением заболевания были внесены в группу согласно клинико-рентгенологическим критериям агрессивности гемангиом.

Наиболее часто встречалось поражение поясничного отдела позвоночника - 44 пациента (47,8%), грудного отдела у 36 (39,1%) больных, шейного у 12 (13,1%). У 82 (89,1%) больных были выявлены единичные гемангиомы позвоночника, у 10 (10,9%) две и более гемангиомы.

У 12 (13,1%) больных тело позвонка было тотально замещено гемангиомой, у 80 (87%) отмечалось субтотальное поражение: справа у 38 (41,3%), слева у 28 (30,4%), по центру у 14 (15,3%) больных. У 16 (17,4%) больных процесс распространялся на дужку.

Паравертебральный мягкотканый компонент был выявлен у 4 (4,3%) больных, в том числе у 2 (2,2%) располагающийся эпидурально.

Распределение больных по выраженности болевого синдрома в основной и контрольной группах приведено в таблице 3.

У 10 (10,9%) больных отмечали боли в позвоночнике в течение многих лет, 26 (28,3%) 2-3 года, 28 (30,4%) 1 год, 12 (13,1%) менее года.

Сроки госпитализации составили от 1 до 8 дней, в среднем 3 дня.

Таблица 3. Болевой синдром у больных с гемангиомами позвоночника (ШВО)

Методы исследования. Для установления характера патологического процесса в позвоночнике проводили следующие методы исследования: рентгенография, сцинтиграфия (больным с подозрением на метастазы), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

На первом этапе всем больным проводилось традиционное рентгенологическое исследование на аппаратах ЕДР-750, GE Prestige в двух проекциях.

Сцинтиграфию проводили на гамма-камере GE Millennium VG с препаратом пирфотех (Tc99) в двух проекциях (передней и задней), с матрицей 256*256.

Компьютерная томография позвоночника проводилась всем больным на аппаратах фирмы Philips «MX8000 Dual» в спиральном режиме, с толщиной среза 3,2 мм, pitch 1, использовался фильтр Detail, матрица 512*512.

Магнитно-резонансную томографию проводили на аппарате фирмы Philips «Intera 1.0», с напряженностью магнитного поля 1 Тесла, в режимах Т1 и Т2, с подавлением сигнала от жировой ткани, при метастатическом поражении с внутривенным контрастированием препаратами омнискан, магнивист, гадовист.

Для оценки болевого синдрома применяли алгометрическую шкалу вербальных оценок (ШВО), где 1 балл соответствует слабой боли, 2 - умеренной, 3 - сильной, 4 - нестерпимой (Н.А. Осипова и соавт., 1993). Эффективность проведенного лечения оценивали по изменению интенсивности болевого синдрома.

Методы лечения метастазов и гемангиом позвоночника (методики ПВП и ЛТ). Для купирования болевого синдрома и улучшения качества жизни, а также с целью предотвращения патологического перелома позвоночника или стабилизации позвонка при уже свершившемся переломе, больным в основных группах с метастазами и гемангиомами позвоночника проводили перкутанную вертебропластику.

Перкутанная вертебропластика проводилась под нейролептаналгезией и местной анестезией 1% раствором лидокаина.

Доступ при поражении поясничного, грудного и нижнешейного отделов позвоночника был транспедикулярный, при поражении шейного отдела передний боковой или задний (при поражении С1).

Введение иглы осуществлялось под контролем РКТ в костном «окне», в режиме спирального сканирования, во время контрольного сканирования хирург находился вне зоны облучения. Использовались специальные иглы размерностью 10-12G с обычным и скошенным наконечниками.

Цемент вводился при помощи специального шприца высокого давления. При введении цемента хирург находился непосредственно рядом с больным. Контроль за введением цемента осуществлялся с помощью РКТ, в костном «окне», в режиме послойного сканирования без смещения стола. Завершали процедуру при полном (или субтотальном) заполнении образования, или при появлении угрозы экстравертебрального истечения цемента.

Объем введенного цемента составил до 2 мл на шейном уровне, 2-4 мл при поражении грудного отдела, 3-6 мл при поражении поясничного отдела позвоночника. Общее время операции составляло: при гемангиомах 31±9 минут, при метастазах 39±10 минут.

Время введения цемента (на один уровень) составило 40±5 секунд при гемангиомах, и 50±10 секунд при метастазах позвоночника.

Доза облучения врача-хирурга составила в среднем при гемангиомах 302,5±44 мкЗв/ч, при метастазах 372±65 мкЗв/ч.

После операции проводилось контрольное спиральное сканирование для визуализации протяженности имплантата, оценки объема заполнения пораженного позвонка, исключения осложнений. В течение 1-2 часов после ПВП больными соблюдался постельный режим, далее постепенно в течение часа проводили вертикализацию. Выписку в большинстве случаев проводили на 1-2 день после операции.

Всем больным контрольной группы с метастатическим поражением и гемангиомами позвоночника, а также основной группы с метастатическим поражением позвоночника проводилась лучевая терапия. Планирование облучения выполняли с учетом данных РКТ и МРТ, с помощью специальных компьютерных программ: RX-Plan, Gamma-Plan, ROCS. Планы облучения осуществляли на гамма-терапевтических аппаратах «РОКУС-АМ», «АГАТ-РIV» и линейном ускорителе электронов SL-75 (Philips).

Лучевую терапию гемангиом проводили больным контрольной группы с двух паравертебральных полей под углом 45 градусов, РОД 2 Гр, при ритме фракционирования 3-5 раз в неделю до СОД 30-35 Гр. Расстояние источник-поверхность составило 75 см, в объем облучаемой ткани включали только пораженный позвонок (по 90% изодозе).

Лучевую терапию вертебральных метастазов проводили больным основной (после проведения ПВП) и контрольной групп в зависимости от распространенности процесса с одного или нескольких полей (вертебральные под углом 0 градусов или паравертебральные под углом в 45 градусов). Фракционирование дозы в зависимости от конкретной клинической ситуации было классическим (РОД 2 Гр) или укрупненным (РОД 3-4 Гр). СОД составляла в зависимости от режима фракционирования от 20 до 40 Гр.

Лучевой контроль осуществлялся в три этапа:

· Сразу после вертебропластики для оценки эффективности проведенной процедуры и возможных осложнений проводилась РКТ пораженного позвонка.

· Через 3 месяца проводили РКТ и МРТ пораженной области, оценивали эффективность проведенного лечения (в том числе лучевой терапии при метастазах).

· Через 1 год оценивали отдаленные результаты проведенного лечения, при помощи РКТ.

Традиционная рентгенография для контроля результатов локальной терапии не проводилась в виду малой информативности по таким показателям как: оценка экстравертебрального распространения процесса, оценка размеров остеолитического компонента после лечения на фоне цемента или остеосклероза метастаза, оценка структуры тела позвонка.

Сцинтиграфия позвоночника не проводилась в связи с невозможностью визуализировать цемент после ПВП и оценить структуру и локальную распространенность опухолевого процесса.

При исследовании в отдаленные сроки не проводилось МРТ пораженной области, т.к. предварительный анализ результатов исследования через 3 месяца, показал более высокую эффективность РКТ в визуализации внутрикостного цемента и сравнимую с МРТ эффективность в оценке локальной распространенности опухолевого поражения.

Результаты исследования и их обсуждение

С целью улучшения комплексной диагностики метастазов и гемангиом позвоночника был проведен сравнительный анализ показателей диагностической информативности традиционного рентгенологического исследования, сцинтиграфии скелета, РКТ, МРТ и комплексного исследования при поражении позвоночника. Определено значение каждого исследования и разработан рациональный комплекс методов лучевой диагностики и контроля после локальной терапии больных с гемангиомами и метастазами позвоночника, с детализацией алгоритмов обследования и показаний к применению различных методов медицинской визуализации. Для уточнения эффективности методов медицинской визуализации в контроле результатов локальной терапии метастазов и гемангиом позвоночника был проведен сравнительный анализ результатов лечения данной патологии при помощи ЛТ, как единственного метода терапии, и сочетания ПВП с последующей ЛТ.

В группе с метастатическим поражением позвоночника было 92 (100%) больных. У 82 (89,1%) из них был выставлен правильный диагноз при первичном рентгенологическом обследовании на основании следующей картины: зоны локального просветления в телах позвонков, неправильной округлой формы, с нечеткими (в большинстве случаев) контурами, а также участки кортикальной деструкции, наличие патологического перелома. При сцинтиграфии очаги гиперфиксации радиофармпрепарата (РФП) в зоне поражения были выявлены у 84 больных (91,3%). У 72 (78,3%) больных были выявлены дополнительные, бессимптомно протекающие очаги, у 50 (54,3%) из них в позвоночнике и у 34 (37%) в других костях скелета (суммарно цифра больше, т.к. у 12 человек дополнительные очаги были и в позвоночнике, и в костях скелета). У 36 больных (39,1%) очаги гиперфиксации РФП были расценены нами как сопутствующая патология, в том числе у 22 человек (23,9%) в позвоночнике. На РКТ снимках метастатическое поражение было выявлено у всех 92 (100%) больных как зоны пониженной плотности неправильной и округлой формы, неоднородной структуры, в большинстве случаев с признаками кортикальной деструкции (68 человек - 73,9%), в 14 (15,2%) случаях с паравертебральным мягкотканым компонентом, и у 40 (43,5%) больных был выявлен патологический перелом. В 30 (32,6%) случаях при РКТ были выявлены дополнительные очаги поражения позвоночника. При МРТ исследовании также у 92 (100%) больных были выявлены зоны поражения позвоночника, в виде участков неоднородного снижения сигнала в Т1ВИ, и усиления в Т2ВИ. В 44 (47,8%) случаях были выявлены дополнительные очаги.

Применение РКТ и МРТ значительно четче позволяет дифференцировать метастатическое поражение от сопутствующей патологии, оценить вовлеченность в процесс окружающих структур, стабильность пораженного позвонка.

Таким образом, чувствительность традиционного рентгенологического исследования, сцинтиграфии, РКТ, МРТ и комплексного исследования при метастатическом поражении позвоночника составила соответственно 57,7%, 94,4%, 85,9%, 95,8%, 100%. Специфичность традиционного рентгенологического исследования, сцинтиграфии, РКТ, МРТ и комплексного исследования - 64,1%, 69,4%, 100%, 100%, 100%, соответственно.

Группу с гемангиомами позвоночника составили 92 (100%) пациента. При традиционном рентгенологическом исследовании на рентгенограммах выявляли зоны разряжения неправильной продолговатой формы со склеротическими перегородками. Правильный диагноз был установлен у 40 больных (43,4%). При РКТ у всех 92 больных определяли зоны неправильной (чаще округлой) формы, ячеистой структуры со склерозированными перегородками, в некоторых случаях с распространением на ножки дужек и/или паравертебральным компонентом. На МРТ у 92 больных были выявлены зоны с повышенной интенсивностью сигнала в Т1ВИ и Т2ВИ, неправильной округлой формы, неоднородной структуры. При этом в 22 (23,9%) случаях было выявлено две и более зоны, однако при последующем РКТ исследовании множественность поражения была подтверждена только у 10 (10,9%) человек. Данные результаты подтверждают правильность комплексного подхода к выявлению данной патологии.

Результаты обследования больных с гемангиомами позвоночника показали наибольшую эффективность РКТ при выявлении данной патологии. МРТ не менее чувствительна, однако, в связи с неспецифичностью признаков, достаточно высока вероятность гипердиагностики.

Чувствительность традиционного рентгенологического исследования, РКТ, МРТ и комплексного исследования при гемангиомах позвоночника составила соответственно 43,4%, 100%, 100%, 100%. Специфичность традиционного рентгенологического исследования, РКТ, МРТ и комплексного исследования - 89,1%, 100%, 87,2%, 100%, соответственно.

Комплексная лучевая диагностика метастазов и гемангиом позвоночника основывалась на применении всех вышеуказанных методов медицинской визуализации, анализе информации, получаемой каждым методом, и совокупной ее оценке.

При комплексной лучевой диагностике в обоих случаях чувствительность и специфичность составили 100%.

Суммарные данные по информативности методов медицинской визуализации и комплексного обследования наглядно приведены в таблице 4.