Статья: Оценка электрофизиологических показателей компенсации моторики желудка у пациентов с язвенным пилородуоденальным стенозом

ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» - г. Хабаровск

Оценка электрофизиологических показателей компенсации моторики желудка у пациентов с язвенным пилородуоденальным стенозом

П.М. Косенко

Степень компенсации моторики желудка при язвенном пилородуоденальном стенозе (ПДС) является одним из основных факторов, влияющим на выбор метода оперативного лечения и определяющим его результаты [1, 2].

До настоящего времени в классификациях язвенного ПДС отсутствуют четкие критерии компенсации и декомпенсации моторики желудка, а критерии компенсации и декомпенсации самого ПДС включают в себя признаки нарушения эвакуации из желудка, оценку вторичных метаболических нарушений, косвенные рентгенологические и эндоскопические признаки нарушения моторики желудка и в редких случаях, данные труднодоступных методов определения моторики желудка (ионо-манометрия желудка, данные электрогастрографии) [1, 2, 3].

На основании этих данных наиболее часто пациенты, подлежащие оперативному лечению по поводу язвенного ПДС, объединяются в группу субкомпенсированного ПДС, что приводит к существенному различию результатов хирургического лечения язвенного ПДС, приводимых разными авторами [2, 3, 4].

Анализ имеющихся публикаций, показывает, что основой этих противоречий является отсутствие дооперационного объективного определения моторики желудка, т.к. методы неинвазивной электрофизиологической оценки моторики ЖКТ еще в недостаточной степени используются в клинической практике.

По всеобщему признанию, наиболее информативным и доступным в клинической практике современным методом изучения моторики ЖКТ, отражающим непосредственную связь между изменениями двигательной и электрической активностью его отделов, является периферическая электрогастроэнтерография (ПЭГЭГ), которая не инвазивна, не имеет противопоказаний и позволяет получать информацию о состоянии всех отделов ЖКТ [5, 6, 7, 8, 9].

Цель. Определить электрофизиологические критерии компенсации моторики желудка у пациентов с язвенным пилородуоденальным стенозом на основе данных периферической электрогастроэнтерографии.

Материал и методы

Нами проведен анализ результатов лечения 57 пациентов с язвенным ПДС. Мужчин было 39, женщин - 18. Средний возраст пациентов составил 50,5±19,1 лет (M±у). Степень компенсации ПДС определяли по классификации Ю.М. Панцырева и А.А Гринберга (1979).

Компенсированный ПДС был диагностирован нами у 25 (43,8%) пациентов, субкомпенсированный у 24 (42,1%) и декомпенсированный у 8 (14,1%) обследованных.

Контрольную группу составили 28 здоровых лиц (средний возраст 57,5±13,7 лет (M±у)). В основную группу были включены 24 пациента с субкомпенсированным ПДС (средний возраст 59,2±12,8 (M±у), таким образом, контрольная группа и основная группа не имели статистически значимых различий по возрасту (p=0,324).

Всем пациентам с субкомпенсированным ПДС была выполнена радикальная дуодено-пластика в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ).

Для электрофизиологической оценки состояния моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудка и кишечника использовали ПЭГЭГ, которая выполнялась аппаратом "Гастроскан-ГЭМ" по стандартной методике [5]. Исследование проводилось в дооперационном периоде, утром натощак, а также на 10-е сутки послеоперационного периода.

При анализе ПЭГЭГ оценивали:

1. суммарный уровень электрической активности (Ps) органов ЖКТ;

2. электрическую активность (ЭА) по отделам ЖКТ (Pi);

3. процентный вклад каждого частотного спектра в суммарный спектр (Pi/Ps);

4. коэффициент ритмичности (Критм), который характеризует наличие и характер пропульсивных сокращений гладкомышечных структур для каждого отдела ЖКТ;

5. коэффициент соотношения Pi/P(i+1) -отношение ЭА вышележащего отдела к нижележащему.

Для сравнения групповых средних значений показателей ПЭГЭГ определяли среднюю арифметическую величину (М) и стандартное отклонение (у) по каждому показателю ПЭГЭГ. Для оценки нормальности распределения использовали критерий Шапиро-Уилка. Сравнение групп по количественным признакам с нормальным распределением значений проводилось с использованием классического t-критерия Стьюдента. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным p<0,05.

Анализ корреляционных связей показателей ПЭГЭГ проводили с использованием парного коэффициента корреляции Спирмена.

Для выявления переходных типов нарушений моторики желудка у пациентов с субкомпенсированным ПДС нами был использован кластерный анализ, в который были включены 40 показателей ПЭГЭГ 24 пациентов. Мерой сходства между объектами являлась метрика - евклидово расстояние [8].

Для математического моделирования моторно-эвакуаторных нарушений у пациентов с язвенным ПДС на основе показателей ПЭГЭГ был использован метод дискриминантного анализа (ДА), который проводился путем пошагового включения признаков в модель с итоговой оценкой вклада каждого показателя в долю вероятности правильной классификации.

Показателем информативности отобранных дискриминантных переменных и полезности применения дискриминантной функции для интерпретации межгрупповых различий мы считали процент правильно распознанных объектов с использованием вычисленных дискриминантных функций.

Оценку вклада каждого показателя в дискриминацию между группами проводили по показателю - частная лямбда Уилкса. Чем меньше было значение частичной лямбды Уилкса, тем большим был одиночный вклад соответствующей переменной в степень дискриминации [10].

Число правильно распознанных новых объектов, как в целом, так и по отдельным группам, свидетельствовало о соответствии дискри-минантной модели эмпирическим данным.

Математическое моделирование проводилось на основе анализа 40 переменных (20 базальных и 20 стимулированных показателей ПЭГЭГ), полученных при каждом исследовании.

ДА выполнялся методом пошагового исключения показателей из модели по критериям Tolerance и F-статистике (F для включения 1,6; F для исключения 1,5). Группирующим признаком являлась степень компенсации ПДС.

Результаты

Анализ показателей ПЭГЭГ у пациентов с компенсированным ПДС (таблица 1) выявил общее повышение показателей базальной и стимулированной ЭА (Pi, Pi/Ps) и перистальтической активности (Критм) желудка и кишечника, которые в большинстве не имели статистически значимого характера (p>0,05) в сравнении с показателями контрольной группы.

Статистически значимым в сравнении с контрольной группой (p<0,05) было повышение стимулированных значений показателей Ps, Pi толстой кишки и показателя Pi/Ps тонкого кишечника, что соответствует данным других авторов [11].

У пациентов с декомпенсированным ПДС было выявлено статистически значимое (p<0,05) снижение стимулированного значения Ps до 4,43±0,8 мВ.

Декомпенсация МЭФ желудка с нарушением нервно-рефлекторных связей желудка и кишечника проявлялась также снижением в 2-3 раза стимулированных значений Pi и Критм всех отделов ЖКТ (таблица 1).

Таблица 1. Средние значения показателей ПЭГЭГ у пациентов с ПДС (M±у)

1' - исследование натощак, 2"- исследование после пищевой стимуляции.

* -- статистически значимое различие (p<0,05) в сравнении с показателями контрольной группы

Р1 - статистически значимое различие (p<0,05) в сравнении с показателями больных с компенсированным ПДС

Р2- статистически значимое различие (p<0,05) в сравнении с показателями больных с субкомпенейрованным ПДС (гипермоторный тип)

P3 - статистически значимое различие (p<0,05) в сравнении с показателями больных с субкомпененрованным ПДС(гипомоторный тип)

В результате кластеризации показателей ПЭГЭГ пациентов с субкомпенсированным ПДС нами были выявлены 2 группы (рис.). В первую группу вошли 10 (41,6%) пациентов, которых мы соответственно выявленному характеру изменений электрофизиологических показателей обозначили как группу с гипермоторным типом ПДС, и во вторую группу - 14 (58,3%) пациентов, которых мы обозначили как группу пациентов с гипомоторным типом ПДС.

Анализ показателей ПЭГЭГ у пациентов с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС показал наличие у них статистически не значимого повышения базальной ЭА (Pi, Pi/ Ps) и перистальтической активности (Kритм) желудка и кишечника со значительным их возрастанием после пищевой стимуляции (p<0,05) (таблица 1), что являлось тождественным изменениям показателей ПЭГЭГ у пациентов с компенсированным ПДС.

Показатели ПЭГЭГ у пациентов с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС характеризовались повышением базального тонуса желудка и его перистальтический активности (p<0,05) со снижением значений этих показателей после пищевой стимуляции, что по нашему мнению было обусловлено развитием недостаточности нервно-мышечного аппарата желудка и усугублением его двигательных расстройств (таблица 1). Аналогичные изменения показателей ПЭГЭГ были выявлены у пациентов с декомпенсированным ПДС.

Комплексное обследование выявило различное течение послеоперационного периода у пациентов с гипермоторным и гипомоторным типов субкомпенсированного ПДС.

Рис. Дендрограмма объединения в кластеры пациентов с субкомпенсированным ПДС

По данным ПЭГЭГ после операции у пациентов с гипермоторным типом субкомпенсированного ПДС имело место статистически значимое снижение стимулированных показателей Pi (мВ) и Критм желудка, что, по-нашему мнению, было обусловлено его денервацией при селективной проксимальной ваготомии (СПВ).

При этом базальные значения Pi (мВ) желудка соответствовали дооперационному уровню, что указывало на отсутствие влияния на нее СПВ. У пациентов данной группы в послеоперационном периоде отсутствовали признаки послеоперационного гастростаза и, по данным комплексного обследования, уже через 10-11 дней после операции отмечалась нормализация размеров и моторики желудка.

У пациентов с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС, напротив, было отмечено снижение базальных значений показателей Pi (мВ) и Критм желудка с еще большим их снижением после пищевой стимуляции.

В этой группе пациентов имелись клинические, рентгенологические и электрофизиологические признаке послеоперационного гастростаза с восстановлением размеров и МЭФ желудка до 6-7 месяцев после операции.

Таким образом, у пациентов с гипермоторным типом по имеющимся электрофизиологическим, рентгенологическим и клиническим признакам отмечалась крайняя степень компенсации моторики желудка, что проявлялось достоверным возрастанием базальных значений электрической и перистальтической (ритмической) активности желудка, а также еще большим их увеличением после пищевой стимуляции.

У пациентов с гипомоторным типом, наоборот, по данным комплексного обследования, в до- и послеоперационном периодах выявлялись признаки декомпенсации моторики желудка.

Приведенные данные наглядно демонстрируют то, что существующее понятие «субкомпенсированного» ПДС объединяет в себе как компенсированные, так и декомпенсированные формы моторики желудка.

Наиболее значимыми проявлениями декомпенсации моторики желудка у пациентов с язвенным ПДС являлось снижение показателей электрической (Pi) и перистальтической (ритмической) активности (Критм) желудка более чем в два раза после пищевой стимуляции относительно их базальных значений. желудок язвенный стеноз электрогастроэнтерография

В связи с изложенным, считаем необходимым ввести дополнительно два относительных показателя, которые характеризуют степень компенсации моторики желудка при язвенном ПДС.

Такими показателями мы считаем:

· «показатель компенсации ЭА желудка», который представляет собой отношение значений стимулированного Pi желудка к его базальному значению и характеризует ЭА желудка;

· «показатель компенсации перистальтической (ритмической) активности желудка», который представляет собой отношение значений стимулированного Критм желудка к его базальному значению и характеризует перистальтическую (ритмическую) активность желудка (таблица 2).

Таким образом, компенсированный характер моторики желудка наблюдался у пациентов с компенсированным ПДС и пациентов с гипермоторым типом субкомпенсированного ПДС.

Декомпенсированный характер моторики желудка был выявлен у пациентов с гипомоторным типом субкомпенсированного ПДС и пациентов с декомпенсированным ПДС.

Таблица 2. Значения показателей компенсации электрической и перистальтической активности желудка у пациентов с язвенным ПДС (M±у)