Автореферат: Обоснование тактики лечения детей с послеожоговыми рубцами кожи

Пациенты с келоидными рубцами составили 3 подгруппу, и были диагностированы у 3 (3,9%) человек. Срок существования рубца у пациентов до 5 лет («молодые» рубцы).

Проведенный анализ клинических наблюдений позволил выделить характерные признаки «молодых» растущих келоидов. Так, во всех случаях келоиды представляли собой образования плотной консистенции, возвышающиеся над поверхностью кожи и характеризующиеся инвазивным ростом за пределы первоначального дефекта. Рубцы представляли собой плотное разрастание соединительной ткани, неэластичные, резко возвышающиеся над поверхностью кожи, более чем на 0,5 см, шире своего основания и нависающие над здоровой кожей. Гладкая, блестящая, «глянцевая» поверхность «молодых рубцов» лишена кожного рисунка, с цветом от ярко красного до синюшного. Граница келоида с окружающей здоровой кожей была четкой. Причем, рубцы врастали в виде многочисленных «ножек». Они локализовались в щечной области, по медиальной поверхности предплечья, в подколенной области. У всех пациентов отмечались периодические спонтанные болевые ощущения ноющего характера, жжение, сильный зуд, напряжение, покалывание. Зуд и жжение усиливались при пребывании больных в теплом помещении и в ночное время в постели. Чувствительность к болевым раздражителям была неодинаковой. Так, при пальпации келоида наблюдалась резкая болезненность. Болевая чувствительность (в виде укола) понижена. Тактильная и температурная чувствительность была снижена у всех наблюдаемых больных.

Результаты акустического сканирования с последующим морфологическим исследованием в данной подгруппе явились отражением патологического процесса, характерного для келоидного рубца, что позволило сформулировать клинико-инструментальный алгоритм диагностики, отраженный в таблице № 5.

Таблица № 5 Клинико-инструментальный алгоритм диагностики келоидного рубца

Таким образом, полученные результаты комплексного исследования выявили комплекс дифференциально-диагностических отличий послеожоговых рубцов, позволяющих объективно определять их тип.

Результаты исследования II группы больных.

Во вторую группу вошли 96 больных в возрасте от 1 года до 7 лет, среди которых 59 (61,5%) мальчиков и 37 (38,5%) девочек с нормотрофическими и гипертрофическими послеожоговыми рубцами кожи и давностью рубцового процесса от 3 недель до 2 лет.

С целью выявления прогностических критериев эволюции рубцового процесса по физиологическому и патологическому типу и установления степени активности роста рубцов - «стабильные» (зрелые) или «активные» (растущие) были изучены 36 пациентов.

На основании ретроспективного анализа в зависимости от типа сформировавшегося рубца пострадавшие были распределены на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли 18 детей с нормотрофическими рубцами. Вторую подгруппу составили 18 пациентов с гипертрофическими рубцами. Ожоговых реконвалесцентов с келоидными рубцами выявлено не было.

Для подгруппы больных с исходом в нормотрофический тип рубца установлена следующая динамика скорости поверхностной акустической волны, отраженная в таблице № 6.

Таблица № 6 Показатели скорости акустической волны от 3 недель до 1 года 6 месяцев у больных с нормотрофическими рубцами, в м/с.

Достоверность (р<0,05) по сравнению с показателями здоровой кожи

Анализируя динамику скорости поверхностной акустической волны в отличие от здоровой кожи, принятой за 100%, установлено, что в первые 2 месяца с момента существования рубца скорость распространения поверхностной акустической волны увеличивается от 14% до 62% по отношению к здоровой коже и снижается на 3-ем месяце на 22% (10 м/с) с дальнейшим уменьшением этих показателей до 10-го месяца и стабилизацией их до 1 года 6 месяцев без статистически значимых различий. Это позволило установить созревание нормотрофического рубца к 10 месяцам после заживления ран. Отличие скорости поверхностной акустической волны от здоровой кожи для зрелого нормотрофического рубца составляет 14%.

Для 2 подгруппы с исходом в гипертрофический тип установлена следующая динамика скорости поверхностной акустической волны, отраженная в таблице № 7.

Таблица № 7 Показатели скорости акустической волны от 3 недель до 2 лет у больных с гипертрофическими рубцами, в м/c.

Достоверность (р<0,05) по сравнению с показателями здоровой кожи.

При формировании гипертрофического типа в первые 2 месяца после восстановления кожного покрова характерно повышение показателей аппарата «АСА» с 85% до 111% по сравнению со здоровой кожей и их снижение на 3-ем месяце лишь на 11% (5 м/c), с последующим уменьшением этих значений до 1 года 6 месяцев и стабилизацией показателей до 2 лет без статистически значимых различий. Определен срок окончания созревания гипертрофического рубца, к 1 году 6 месяцам. Отличие скорости поверхностной акустической волны от здоровой кожи для зрелого гипертрофического рубца составляет 30%.

При проведении сравнительного анализа формирования рубца по физиологическому или патологическому типу выявлено, что прогностическим критерием, определяющим тип формирующегося рубца, является динамика нарастания скорости и темп ее снижения по сравнению со здоровой кожей в первые 3 месяца с момента существования рубца (рис.1).

Рис. 1. Показатели скорости поверхностной акустической волны в процентах в нормотрофических и гипертрофических рубцах (значение «Vy», м/с).

Максимальное увеличение показателей скорости наблюдается в 2 месяца. В 3 месяца при формировании нормотрофического типа выявлено резкое снижение показателей скорости на 22% (10м/с). В случае гипертрофического типа диагностировано медленное понижение скорости поверхностной акустической волны лишь на 11% (5 м/с). Далее от месяца к месяцу происходит снижение скорости при нормотрофическом типе рубца до 10-го месяца, а при гипертрофическом типе до 1 года 6 месяцев с дальнейшей стабилизацией показателей.

Выявленные закономерности в изменениях показателей скорости, характерные для различного типа рубцовой ткани, позволили использовать совокупность этих параметров в качестве диагностического скрининга при определении типа рубцов, степени их зрелости и прогноза вектора развития рубцового процесса у ожоговых реконвалесцентов.

В процессе обследования 96 пациентов была выявлена зависимость изменения показателей «АСА» при различных способах восстановления кожного покрова в острый период ожоговой травмы. У 49 (51,1%) больных кожный покров был возмещен оперативным лечением, выполнением тангенциальной некрэктомией с аутодермопластикой или аутодермопластикой на гранулирующие раны и у 47 (48,9%) путем самостоятельной эпителизации в сроки 17,4 + 3,3 дня. Результаты исследования выявили, что после оперативного восстановления кожного покрова приближение показателей скорости акустической волны к показателям здоровой кожи происходит быстрее, чем при самостоятельном заживлении, к 6 месяцам на 40% - 50%, а к 1 году на 10% - 14 %.

Результаты исследования III группы больных.

Для оценки эффективности результатов консервативного и оперативного лечения ожоговых реконвалесцентов с помощью метода звукового сканирования создана III группа больных. В нее вошли 62 человека. У 28 детей с гипертрофическим типом послеожоговых рубцов осуществлен ретроспективный анализ эффективности консервативной противорубцовой терапии. В зависимости от объема консервативного лечения пострадавшие разделены на 2 подгруппы. Основную подгруппу составили 18 больных, родители которых строго выполняли назначения врача, и им в полной мере была проведена принятая в нашей клинике, программа медицинской реабилитации. В то же время, у 10 пациентов противорубцовая терапия проведена в неполном объеме по независящим от врача причинам (отказ ребенка от процедур и манипуляций, семейные проблемы). Эти больные составили подгруппу сравнения.

Сравнительный анализ результатов клинического исследования в течение всего периода наблюдения показал, что проведение схемы консервативного противорубцового лечения, включающую: компрессионную терапию, ЛФК, шинирование, массаж, силиконотерапию, ферментотерапию, физиолечение, местное применение противорубцового геля способствует снижению выраженности признака в 2 - 4,5 раза по сравнению с подгруппой сравнения (рис.2).

Рис. 2. Сравнительная характеристика выраженности признака в баллах, в 1 год 6 месяцев.

Оценка показателей скорости поверхностной акустической волны в динамике у больных на фоне проведенной адекватной консервативной противорубцовой терапии свидетельствует о том, что уже в 1 год 6 месяцев заканчивается созревание гипертрофического рубца, а при осуществлении неполной по объему медицинской реабилитации цифровые параметры в эти сроки соответствуют сохраняющейся «активности» рубцового процесса, что представлено в таблице № 8.

Таблица № 8 Динамика показателей скорости поверхностной акустической волны от 3 недель до 2 лет