Помимо клинического установления типа рубца, всем пациентам выполнялся анализ общепринятых лабораторных данных крови, мочи, являющихся обязательными для больных, идущих на плановое оперативное вмешательство. Общее состояние детей по основному заболеванию оценивалось как средней тяжести, соматически пациенты были здоровы. Показатели гемодинамики, лабораторные данные, антропометрические параметры у всех детей соответствовали возрастным нормативам.
Далее, в свете поставленных задач, после клинического осмотра всем больным с помощью прибора «АСА» проводилось акустическое сканирование, и цифровые данные заносились в индивидуальную скицу. Исследование скорости поверхностной сдвиговой волны (частота 5-6 кГЦ) выполнялось с помощью акустического анализатора кожи - прибора «АСА» (Sarvazyan A.P. et al., Metod and device for acoustic testing of elasticity of biological tissues, United States Patent, № 4, 947851, 14. 08. 1990). Установление диапазонов показателей скорости прохождения поверхностной акустической волны (возмущений) через рубцовую ткань и здоровую кожу осуществлялось следующим образом: в первой половине суток, при комнатной температуре +18°С - +22°С, в положении лежа без мышечного напряжения. Немаловажное значение имел тот факт, что измерения проводились у соматически здоровых детей, что важно для достоверности данного исследования, так как повышение температуры тела, плохое самочувствие пациента влияют на механические свойства кожи, вызывая увеличение показателей прибора.
Исследуемая поверхность кожи и рубца обезжиривалась с применением моющего средства или спирта, далее намечалось несколько точек для измерения от 6 до 15 в зависимости от площади рубцового поражения. После предварительной калибровки прибора приступали к началу исследования. Выполнялось 3 - 5 циклов замеров в одной точке, не отрывая датчик от данного участка, для полного приспособления кожи к деформации. Критерием приспособления кожи и продолжению измерения служило появление на индикаторе прибора «АСА» устойчивого цифрового показателя, которое и заносилось в скицу. Таким образом, проводились измерения во всех точках, а далее подсчитывалось среднее цифровое значение, характерное для данной зоны поражения. Измерения осуществлялись во взаимно перпендикулярных направлениях (при положении датчика вдоль вертикальной оси тела человека - значение Vy, вдоль горизонтальной оси - Vx).
В качестве оценочных параметров были выбраны:
1. Средние значения показателей «Vy» и «Vx» для рубцовой ткани и области здоровой кожи, где значение «Vy» - распространение скорости акустических возмущений звукового диапазона вдоль вертикальной оси тела человека; значение «Vx» - распространение скорости акустических возмущений звукового диапазона вдоль горизонтальной оси тела человека.
2. Отличие скорости прохождения поверхностной акустической волны в области рубца от показателей здоровой кожи, вычисляемое по формуле:
K = V рубец / V здоровая кожа х 100%
где K - величина, равная отношению скорости прохождения поверхностных акустических волн в области патологически измененной кожи (рубец) и здоровой кожи.
V рубец - среднее значение цифровых показателей скорости прохождения акустических возмущений звукового диапазона через рубец, в м/с.
V здоровая кожа - среднее значение цифровых показателей скорости прохождения акустических возмущений звукового диапазона через здоровую кожу, в м/с.
Следующим этапом был забор иссеченного рубца во время оперативного лечения по поводу, устранения косметических дефектов, рубцовых деформаций и контрактур с целью выполнения морфологического исследования. Данные исследования проводились в ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского (врач М.В. Попова) и в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» под руководством профессора, д.м.н. В.С. Сухорукова.
Для объективизации результатов акустического сканирования при определении типа рубцов проведен анализ 28 биоптатов, при исследовании которых выявлены наиболее характерные признаки, свойственные 3 типам рубцовой ткани, отличающиеся по клеточному и волокнистому составу, архитектонике волокон и функциональным особенностям: нормотрофическая, гипертрофическая и келоидная рубцовая ткань. При выполнении первого этапа работы установлена информативная ценность акустического метода, выработан диагностический клинико-инструментальный алгоритм типа рубца, что позволило продолжить дальнейшие исследования в направлении изучения процессов формирования рубца уже через 3 недели с момента полной эпителизации ран, для чего, и была сформирована II группа больных.
Обследование пациентов II группы проводилось с помощью клинического осмотра и акустического сканирования рубца по представленной ранее методике. Особенностью явилось точное соблюдение топики рубцового поражения при повторном и последующих измерениях. С этой целью при первичном осмотре выполнялось фотографирование данной рубцовой области с указанием точек для акустического сканирования. Измерения выполнялись регулярно, начиная с 3 недель с момента полной эпителизации ран с интервалом в 1 месяц на протяжении полугода, затем с промежутком в 2 месяца до 1 года, а затем с интервалом в 6 месяцев до 2 лет. После чего осуществлен ретроспективный анализ полученных результатов динамики изменения показателей скорости прохождения поверхностной акустической волны для того или иного типа рубца.
При исследовании пациентов III группы клинико-инструментальная оценка эффективности реабилитационной терапии проводилась в течение года, начиная с 3 недель. Затем в 2, 3, 6 месяцев, в 1 год, 1 год 6 месяцев и в 2 года с момента существования рубцов. В качестве оценочных характеристик клинической эффективности применяемой схемы консервативного лечения были выбраны основные признаки рубца: плотность, эластичность, возвышение над уровнем кожи, цвет, субъективное ощущение в виде зуда. Каждый признак оценивался по степени его выраженности с помощью 4 балльной системы. За 0 баллов принимали отсутствие выраженности данного признака, за 3 - его максимальное проявление. Данная визуально-аналоговая шкала представлена в таблице № 2.
Таблица № 2 Шкала оценки степени выраженности клинических признаков рубцовой ткани
|
Признак рубца |
Степень выраженности признака |
баллы |
|
|
плотность |
плотный |
3 |
|
|
умеренной плотности |
2 |
||
|
с участками умеренной плотности |
1 |
||
|
мягкий |
0 |
||
|
эластичность |
не эластичный |
3 |
|
|
малоэластичный |
2 |
||
|
среднеэластичный |
1 |
||
|
эластичный |
0 |
||
|
высота рубца (возвышение над уровнем кожи) |
более 0,5 см. |
3 |
|
|
до 0,5 см. |
2 |
||
|
до 0,2 см. |
1 |
||
|
не возвышается |
0 |
||
|
цвет |
красно-багровый |
3 |
|
|
ярко-розовый |
2 |
||
|
бледно-розовый |
1 |
||
|
телесный, гипопигментированный, гиперпигментированный, депигментированный |
0 |
||
|
зуд |
сильный |
3 |
|
|
умеренный |
2 |
||
|
слабый |
1 |
||
|
отсутствует |
0 |
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием персонального компьютера, методами параметрической и непараметрической статистики с помощью программы «Statistica 6.0» (StatSoft, 1999). Описательная статистика непараметрических признаков включала расчет среднего значения, среднего квадратичного отклонения, медианы, интерквартильного размаха (25-й и 75-й процентели). Достоверность различий между показателями при сравнении двух независимых групп по количественным признакам выявляли с использованием критерия Манна-Уитни.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования I группы больных.
В первую группу вошли 76 ожоговых реконвалесцентов в возрасте от 3 лет до 16 лет, среди которых 36 (47,4%) мальчиков и 40 (52,6%) девочек с различными типами послеожоговых рубцов кожи и давностью рубцового процесса от 1 года до 12 лет.
Внутри группы в зависимости от типа рубца были выделены следующие три подгруппы: 48 реконвалесцентов с нормотрофическими, 25 с гипертрофическими и 3 с келоидными рубцами.
Исследование больных каждой подгруппы результировалось установлением клинико-инструментального алгоритма диагностики.
Подгруппу с нормотрофическим типом рубца составили 48 больных. Срок существования рубца во всех наблюдаемых случаях составил от 1 года до 12 лет (средний срок существования рубца 4,9 + 3,3 года).
Клинически рубцы у этих пациентов были мягкие, эластичные, подвижные, не спаянные с подлежащими тканями, не возвышались над поверхностью кожи более чем на 0,2 см. Цвет их от бледно - розового до телесного с участками гиперпигментации в 30 (62,5%) случаях, гипопигментации - 10 (20,8%) или цвета здоровой кожи - 8 (16,7%). У всех пациентов нарушения чувствительности и субъективных ощущений в виде зуда, боли, жжения не выявлено.
После клинического установления типа рубца согласно поставленным задачам проводилось акустическое сканирование. В процессе анализа показателей скорости поверхностной акустической волны характерных для нормотрофического рубца, был проведен статистический анализ с целью определения значимой зависимости между сроком существования рубца и цифровыми показателями скорости. Статистически значимые различия не выявлены (р > 0,05), что позволило объединить цифровые данные скорости и определить единые стандартные показатели скорости поверхностной акустической волны для нормотрофических рубцов после 1 года.
Проведенное морфологическое исследование этих рубцов позволило выявить особенности структурной организации, характерной для рубцовой ткани нормотрофического типа, и обосновать информативную ценность акустического метода. Выявлена корреляция между клинической картиной, цифровыми показателями скорости распространения поверхностной акустической волны и данными морфологического исследования, что позволило выработать клинико-инструментальный алгоритм диагностики этого типа рубца, представленный в таблице № 3.
Таблица № 3 Клинико-инструментальный алгоритм диагностики нормотрофического рубца
|
Тип рубца |
Клинические признаки |
Акустические характеристики |
Морфологические критерии |
|
|
Нормотрофический рубец |
мягкой консистенции, эластичный, не спаян с подлежащими тканями, возвышается не более чем на 0,2 над уровнем кожи. Чувствительность не изменена, субъективных ощущений нет. |
показатели «АСА» 50 + 3,4 м/с; отличие от здоровой кожи на 9-16 % |
умеренные атрофические и дистрофические изменениями эпидермиса, продольное и параллельное расположение коллагеновых волокон и пучков, преобладание фиброцитов над фибробластами, малочисленность сосудов, умеренный васкулит, присутствие значительного количества эластических волокон. |
Больные с гипертрофическими рубцами составили 2 подгруппу. Их было 25 человек. Сроки существования рубцов варьировали от 1 года 6 месяцев до 11 лет (средний возраст рубца 4,7 + 3,3 года).
Клинически гипертрофические рубцы были плотной консистенции, с участками умеренной плотности, малоэластичные, спаянные с подлежащими тканями, возвышающиеся над поверхностью кожи до 0,2 - 0,5 см. Поверхность рубцов от ровной до бугристой, по цвету от розового - бордового до розового с коричневым оттенком. Нарушение чувствительности и субъективные ощущения для зрелых рубцов не характерны.
После проведения акустического сканирования и установления характерных показателей скорости прохождения поверхностной акустической волны для гипертрофического рубца проведен статистический анализ результатов. Статистически значимые различия между сроком существования рубца и цифровыми показателями скорости поверхностной акустической волны не выявлены (р > 0,05), что позволило установить единые стандартные показатели скорости, свойственные для гипертрофических рубцов после 1 года 6 месяцев.
Гипертрофический тип рубца был подтвержден морфологическими исследованиями 15 биоптатов. Анализ результатов комплексного обследования больных с гипертрофическими рубцами свидетельствует о наличии корреляционной связи между клинической картиной патологически измененной ткани, цифровыми показателями скорости распространения поверхностной акустической волны и данными морфологического исследования биопсийного материала, что позволило обосновать клинико-инструментальный алгоритм диагностики гипертрофического рубца, представленный в таблице № 4.
Таблица № 4 Клинико-инструментальный алгоритм диагностики гипертрофического рубца