Жизненный цикл. Возбудитель передаётся трансмиссивно. В организме переносчиков (москиты родов Phlebotomus и Lutzomyia) амастиготы, попавшие с кровью от больных людей или животных, в первые же сутки превращаются в промастиготы, делятся и через неделю скапливаются в глотке москита. При укусе человека или животного возбудитель проникает в клетки кожи или внутренних органов, где промастиготы превращаются в амастиготы. В диссеминации возбудителя по организму определенная роль принадлежит фагоцитам.
Кожный лейшманиоз Старого Света (пендинская язва, багдадский или восточный фурункул). Выделяют антропонозный или городской лейшманиоз (возбудитель L.tropica major) и зоонозный или пустынный лейшманиоз (возбудители L.tropica и L.aethiopica).
Эндемичное заболевание, встречается в районах, граничащих с пустынями. Естественный резервуар – грызуны, переносчики – москиты. Инкубационный период от 2 недель до 5 месяцев. Затем на коже образуется узел (папула), который постепенно увеличивается до размеров лесного ореха, изъязвляется, дно язвы с грануляциями, края воспалены, могут формироваться дочерние очаги. В зависимости от вида возбудителя образуются «сухие» (L.tropica major) или «мокрые» (L.tropica) безболезненные язвы. Через 3-12 месяцев, на месте язвы образуются грубые пигментированные рубцы («печать дьявола»).
Кожный диффузный лейшманиоз Нового Света. Клинические проявления не отличаются от лейшманиозов Старого Света.
Кожно-слизистый лейшманиоз (американский, носоглоточный лейшманиоз, болезнь Бреды). Возбудители – подвиды L.braziliensis, а
также L.peruviana и L.uta.
Заболевание эндемично для тропических лесов Центральной и Южной Америки. Резервуар – лесные грызуны
Первичные поражения похожи на кожный лейшманиоз. Затем в течение нескольких месяцев и лет заболевание прогрессирует. Появляются эрозивные язвы на языке, слизистой щек и носа, которые деформируют рот и нос. Далее происходит разрушение носовой перегородки, твердого неба, поражается глотка. Наблюдаются лихорадка, снижение массы тела и вторичные бактериальные инфекции.
Висцеральные лейшманиозы. L.donovani вызывает общий лейшманиоз (кала-азар, лихорадка дум-дум, болезнь ЛейшманаДонована); L.donovani archibaldii – восточно-африканский висцеральный лейшманиоз; L.donovani infantum – средиземноморскосреднеазиатский (детский) лейшманиоз. Клиника и эпидемиология варьирует в зависимости от географии заболевания.
Кроме Австралии, кала-азар регистрируется на всех континентах. Основные резервуары – грызуны, лисы, шакалы, дикобразы и со-
388
баки. В Восточной Индии и Бангладеш основной резервуар – человек. Эпидемии здесь возникают каждые 20 лет.
Промастиготы лейшманий циркулируют в крови, поглощаются макрофагами костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлов. В этих органах паразиты размножаются, вызывая их увеличение, а затем атрофию.
Инкубационный период – 1-12 месяцев. Наблюдаются лихорадка, диарея, отеки, гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия. На коже головы и лица появляются серые пятна (кала-азар – черная лихорадка). Для большинства случаев характерна анемия с кровоизлияниями. Заболевание протекает очень тяжело, возможны смертельные исходы.
Лабораторная диагностика
Используют микроскопический метод. Материал для исследования: соскобы папул и краев язв, биоптаты костного мозга, селезенки, печени и лимфатических узлов. Мазки окрашивают по Романовско- му-Гимзе. В неясных случаях можно сделать посев материала на агар с дефибринированной кроличьей кровью, где на 2-10 сутки развиваются промастиготы.
Лечение. Лейшманиоз трудно поддается химиотерапии и часто рецидивирует. Обычно назначают пятивалентные соединения сурьмы
– соль сурьмин, стибоглюконат натрия. Препараты второго ряда – амфотерицин В и пентамидин.
Профилактика. Неспецифические мероприятия, направленные на уничтожение переносчиков, мест их выплода, предохранение людей от укусов (репелленты, противомоскитные сетки и т.д.).
25.2.Класс II – Sporozoa (споровики)
Внего включены только паразитические виды. Споровики способны образовывать особые структуры с плотной оболочкой, похожие на споры. Характеризуются отсутствием органов движения и чередованием полового и бесполого пути размножения. Основными представителями класса являются плазмодии малярии и токсоплазмы, поражающие до 35% населения Земли. У возбудителя малярии половой путь развития проходит в организме основного хозяина-комара, а
учеловека, являющегося промежуточным хозяином, размножается множественным делением в клетках тканей и в эритроцитах. Возбудитель токсоплазмоза паразитирует в организме всех млекопитающих, которые являются источником инфекции человека.
25.2.1. Род Plasmodium
389
Включает более 100 видов, паразитирующих в организме животных, птиц, рептилий. Для человека патогенны четыре вида, вызывающие малярию. Plasmodium vivax – возбудитель трехдневной малярии, Р.malariae –возбудитель четырехдневной малярии, Р.falciparum
–возбудитель тропической малярии, Р.ovale – возбудитель малярии овале (трехдневной). Впервые возбудителей малярии в крови человека обнаружил Лаверан (1880).
В1989 г. Гольджи изучил цикл развития паразита в организме и стадии появления приступов.
Жизненный цикл плазмодиев включает половую стадию (спорогония), происходящую в организме переносчиков – самок комаров рода Anopheles и бесполую стадию (шизогония), происходящую в организме человека.
Спорогония происходит в клетках эпителия кишечника комара в течение 1-3 недели. Этот процесс начинается с проникновения мужских и женских гамет (гамонтов) в организм комара с кровью больного. Гамонты сливаются попарно в зиготы, которые проникают в стенку кишки и там образуют ооцисты. В ооцистах происходит процесс многократного деления, в результате чего образуются спорозоиты , распространяющиеся по всему организму комара. Часть спорозоитов проникает в слюнные железы, откуда при укусе комара они попадают в организм человека.
Тканевая (экзоэритроцитарная) шизогония начинается у человека в гепатоцитах, где продолжается 1-2 недели.
После кровососания через час спорозоиты с кровью проникают в клетки печени, где делятся и размножаются. В результате деления из 1 спорозоита образуется от 2000 до 40000 мерозоитов, которые разрушают гепатоциты и попадают в кровь.
Эритроцитарная шизогония начинается после проникновения мерозоитов в эритроциты, где они превращаются в растущие формы
–трофозоиты. При микроскопии пораженных эритроцитов выявляют покоящиеся формы с одним хроматиновым зерном в ядре и содержащие псевдовакуоли («перстень» или «кольцо»). В зависимости от вида плазмодия эритроциты могут быть недеформированными или овальными, увеличенными в размерах. Поздние трофозоиты образуют многоядерные шизонты, которые дают начало новому поколению мерозоитов. Каждый шизонт может образовывать от 6 до 24 дочерних мерозоитов, которые инфицируют другие эритроциты.
При выходе мерозоитов эритроциты разрушаются. Цикл развития у Р.malariae составляет 72 часа, у других видов – 48 часов.
Размножение Р.malariae и Р.falciparum в печени с наступлением эритроцитарной шизогонии прекращается, а у Р.vivax и Р.ovale часть
390
спорозоитов остается в печени, что может приводить к отдаленным рецидивам.
Эпидемиология. Чаще всего малярию выявляют в тропиках и субтропиках. В странах с умеренным климатом обычно выделяют
Р.vivax, реже Р.malariae, в тропиках – Р.falciparum, в Африке спора-
дически выделяют Р.ovale. Большинство очагов малярии в Европе и США были уничтожены инсектицидами.
Клинические проявления. Инкубационный период при малярии зависит от вида возбудителя и продолжается от 8 до 25 дней. Типичны приступы лихорадки, нарушение кровообращения и анемия. Наиболее тяжелое течение характерно для тропической малярии. Интервалы между приступами лихорадки зависят от биологического цикла паразита. Цикл начинается остро, температура тела повышается до 40-41,70С, затем несколько часов резко снижается до 35-360С. Структура эндопирогена, который выделяется в кровь при разрушении эритроцитов, остаётся неизученной. В развитии лихорадки играют роль ИЛ-1 и -фактор некроза опухолей макрофагов, которые активируются при фагоцитозе остатков эритроцитов.
Анемия возникает из-за массового лизиса эритроцитов. Нарушение кровообращения происходит в первую очередь из-за температурных кризисов. Расширение сосудов приводит к снижению объема циркулирующей крови и падению артериального давления. Дальнейший спазм сосудов, повышение вязкости крови, закупорка разрушенными эритроцитами капилляров приводят к ишемии органов и тканей. Иногда развивается острый гломерулонефрит и почечная недостаточность. При малярии наблюдаются спленомегамия, гепатомегалия, тромбоцитопения.
Иммунитет. Развитие гуморального и клеточного механизмов иммунного ответа индуцируется проникновением плазмодиев в кровь. Т.к. заболевание носит циклический и длительный характер, уровень иммунного ответа постоянно нарастает. Вследствие этого симптомы заболевания постепенно убывают. Редко возможно спонтанное выздоровление.
Отмечены случаи абсолютной резистентности к малярии, обусловленные иммунными и генетическими механизмами, передающимися по наследству. Многие представители негроидной расы обладают естественной резистентностью к малярии из-за отсутствия эритроцитарных антигенов группы Duffy. Паразиты не могут использовать глюкозо-монофосфатный шунт в качестве источника энергии и при таких условиях не развиваются в эритроцитах, поэтому лица с врожденным дефицитом глюкозо-6-дегидрогеназы обладают естественной резистентностью к малярии.
391
К заражению резистентны люди с серповидноклеточной анемией, т.к. в изменённых эритроцитах паразиты не могут размножаться.
Лабораторная диагностика
Основным методом является микроскопический с окраской мазков или толстой капли крови по Романовскому-Гимзе. Различные виды дифференцируют по морфологическим признакам.
Серологические исследования, например РИФ для выявления АГ
вмазках, применяют в регионах по эпидемиологическим показаниям.
Всовременной терапии используют препараты, действующие по трем направлениям.
Купирование лихорадки путем ингибирования эритроцитарной шизогонии (производные 4-аминохинолина – хлорохин, хингамин; комбинации хинина, сульфаниламидов и антагонистов фолатов);
Ингибирование внеэритроцитарной шизогонии и препятствие таким образом развитию рецидивов (производное 8-аминохинолина – примахин);
Элиминация циркулирующих гамонтов (хлорохин и примахин). Профилактика. Эффективные средства вакцинопрофилактики отсутствуют. Неспецифические мероприятия направлены на разрыв звеньев эпидемической цепи плазмодий – комар – человек. Это может быть достигнуто терапевтическим уничтожением возбудителя в организме человека путём применения соответствующих лечебных препаратов или бонификацией – уничтожение комаров в местах выплода. Вероятность малярии связана с завозом её из стран юговосточной Азии, Африки и Латинской Америки. В связи с этим независимо от сезона необходимо осуществлять санацию и контроль за
носителями.
25.2.2. Род Toxoplasma
Вид Toxoplasma gondii также отнесён к классу Sporozoa. Вызывает токсоплазмоз – хроническую паразитарную инфекцию с поражением нервной системы, мышц и миокарда, увеличением печени и селезенки.
T.gondii – внутриклеточный паразит, по морфологии напоминает дольку апельсина или полумесяц с одним закругленным концом, длиной 4-7 мкм. По Романовскому-Гимзе цитоплазма окрашивается в голубой цвет, ядро – красно-фиолетовый.
Впервые возбудитель выделен в 1908 г. Ш. Николем и А. Масно в Тунисе у грызунов. Позже возбудитель выделен практически от всех млекопитающих и птиц. Заболевание распространено повсеместно.
392
Жизненный цикл токсоплазм включает стадии полового и бесполого размножения. Половое размножение происходит в организме основных хозяев (кошки и других представителей семейства кошачьих).
Кошки заражаются при поедании грызунов, содержащих ооцисты, из которых образуются спорозоиты, которые проникают в клетки кишечника, где превращаются в трофозоиты, которые проходят цикл шизогонии (бесполое размножение) и образуют мерозоиты.
Половое размножение также происходит в эпителиальных клетках кишечника. Мерозоиты разрушают клетки слизистой кишечника, проникают в глубжележащие слои кишечной стенки и превращаются в гаметоциты. Разнополых гаметоциты сливаются и образуют зиготы (ооцисты).
Ооцисты – округлые образования диаметром 9-14 мкм с двухслойной плотной двухслойной оболочкой – выделяются из организма кошек с испражнениями. В почве ооцисты долго сохраняются, животные, грызуны заражаются при их заглатывании.
Бесполый цикл развития происходит в организме промежуточных хозяев – человека, животных, птиц.
Заражение человека происходит алиментарным путем (при употреблении сырых и полусырых мясных продуктов, немытых овощей
ифруктов), реже через кожу (при разделке туш) и трансплацетарно от беременных к плоду.
Из проникших в организм ооцист выходят спорозоиты, которые поглощаются макрофагами. При этом фагоцитоз носит незавершенный характер. Спорозоиты распространяются с макрофагами по лимфатическим сосудам. В цитоплазме макрофагов начинается первый этап шизогонии, образуются тахизонты.
Позднее макрофаги погибают и тахизонты проникают в любые клетки организма. В пораженных ядросодержащие клетках скапливаются псевдоцисты.
При разрушении клеток паразиты проникают в соседние клетки,
ицикл повторяется. Паразитемия характерна только для острой стадии. При хронических процессах образуются цисты размером 100 мкм с плотной оболочкой. В каждой цисте содержится более ста паразитов (брадизоитов), которые из-за очень плотного расположения на препаратах видны как одни ядра. Это – конечная для промежуточных хозяев фаза. Завершится жизненный цикл в организме основного хозяина.
Клинические проявления. Токсоплазмоз в большинстве случаев протекает бессимптомно. Могут быть лимфоаденопатия, лихорадка, сыпь, гепатоспленомегалия. В тяжелых случаях наблюдаются менин-
393