Материал: Новиков Д.К. Медицинская микробиология

цитоз, иммунологическая память. Антитела не ингибируют возбудителя. Развивается инфекционная аллергия ПЧЗТ.

Существует высокая естественная резистентность к возбудителю туберкулеза.

Лабораторная диагностика

Материалом для исследования служат мокрота, моча, ликвор, пунктат лимфоузла, биоптаты тканей.

Бактериоскопический метод. Окрашивают мазки по ЦильНильсену, выявляют мелкие красные палочки. При окраске флюоресцентными красителями (аурамином, родамином) микобактерии дают желто-белое свечение в люминесцентном микроскопе.

При малом количестве возбудителя используют методы обогащения.

Гомогенизация – материал обрабатывают щелочью, фибрин при этом растворяется, а возбудитель высвобождается. Из осадка после центрифугирования готовят мазки.

Флотация – гомогенизированную мокроту обрабатывают ксилолом или бензолом и тщательно встряхивают. Возбудитель всплывает в силу гидрофобности вместе с пеной. Из нее готовят мазок и окрашивают по Цилю-Нильсену.

Бактериологический метод. Материал обрабатывают серной кислотой и засевают на яичные среды.

Таблица

Дифференциация микобактерий

Для идентификации M. tuberculosis проводят оценку свойств возбудителя:

характер роста – обнаруживают сухие, бородавчатые, кремовые колонии (R-форма); длительность роста – 12-60 дней; выявляют наличие корд-фактора (определяют по методу Прайса – на стекло наносят исследуемый материал, обрабатывают серной кислотой для уничтожения кислоточувствительной флоры и погружают препараты в цитратную кровь, через 3-4 дня препараты извлекают, окрашивают по Циль-Нильсену, при микроскопии видны «косы» палочек, при отсутствии корд-фактора возбудитель располагается аморфно); для микобактерий туберкулеза характерен рост только при температуре 37380С; они не растут на простых средах и средах с салицилатами; положительный ниациновый тест (среда с хлорамином В желтеет при накоплении никотиновой кислоты); обладают термолабильной каталазой; восстанавливают нитраты в нитриты; выделяют уреазу; к микобактериям туберкулеза чувствительны морские свинки.

Для внутривидовой дифференциации используют фаготипирование штаммов десятью микобактериофагами.

Для выявления АГ используют ИФА или РИФ, для генной диагностики ставят ПЦР и выявляют генетические маркеры.

Mycobacterium bovis вирулентны в S-форме; колонии кремовые, гладкие; ниациновый тест отрицательный; рост до 40 дней; каталаза термолабильная; выделяют уреазу; не восстанавливают нитраты; рост только при температуре 37-400С.

Mycobacterum africanum – рост 31-40 дней; ниациновый тест положительный; вирулентны в S-форме; каталаза термолабильна; не восстанавливают нитраты; выделяют уреазу. Остальные свойства как у M.tuberculosis.

Микобактерии туберкулеза необходимо дифференцировать от атипичных кислотоустойчивых бактерий, вызывающих микобактериозы.

Атипичные кислотоустойчивые бактерии имеют оранжевый пигмент, вирулентны в S-форме, растут на средах с салицилатами, имеют термостабильную каталазу, рост через 10-20 дней при температуре 22450С, нет корд-фактора.

Кислотоустойчивые сапрофиты M.smegmatis, в отличие от предыдущих возбудителей, растут на простых средах, длительность

257

роста 3-4 дня, имеют S-форму, оранжевый пигмент, нет признаков болезнетворности, чувствительны к спирту.

Биопроба применяется при стертых формах. Морским свинкам внутрикожно втирают исследуемый материал. Через 10-14 дней появляется долго не заживающая язва, и реакция Манту у них становится положительной.

Метод аллергических проб – реакция Манту с туберкулином. Внутрикожно вводят туберкулин PPD (PPD – очищенный белко-

вый дериват). Если организм инфицирован (иммунен), то через 24-48- 72 часа наблюдается инфильтрация и гиперемия, т.е. развивается ПЧЗТ. У больных туберкулезом диаметр папулы на 6 мм (и более) больше, чем у вакцинированных.

Генодиагностика – ПЦР.

Серологический метод: для выявления антител используют РПГА, ИФА.

Профилактика. Неспецифическая профилактика: проводится изоляция и лечение больных до полного прекращения выделения возбудителя. Дезинфекция в очаге 5% фенолом, 1:1000 раствором сулемы, хлорамином, хлорной известью.

Специфическая профилактика проводится живой аттенуиро-

ванной вакциной БЦЖ на 3-5 день после рождения с последующей ревакцинацией при отрицательной реакции Манту.

Вакцина БЦЖ получена Кальметом и Гереном из M.bovis путем многократных посевов на голодные среды, в результате был получен авирулентный штамм, сохранивший высокую иммуногенность.

Лечение проводится антибиотиками и сульфамидными препаратами. Назначают препараты первого ряда – изониазид (тубазид), рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол. Комбинация из двух препаратов позволяет преодолеть химиорезистентность возбудителя. Альтернативные средства – канамицин, ПАСК, этионамид, циклосирин, капреомицин.

С декабря 1996 г. в Республике Беларусь внедрена в практику усовершенствованная методика химиотерапии больных туберкулезом легких в соответствии с рекомендациями ВОЗ по принципу контролируемой краткосрочной, стантартизованной полихимиотерапии, которая получила межлдународное название как «стратегия DОТs». Эта методика предполагает обязательное использование как правило 4 химиопрепаратов на 1 (начальном) этапе до 2-3 месяцев лечения, а рпи полирезистентности МБТ – до 5-6 препаратов с использованием основных как наиболее активных и эффективных противотуберкулезных средств – изониазида (тубазид), рифампицина, пиразинамида, стрептомицина или этамбутола. На втором этапе (до 2-6 месяцев) продолжение химиотерапии изониазидом и рифампицином в опти-

258

мальных дозах. Проведение химиотерапии осуществляется с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза к препаратоам.

Микобактерии лепры (проказы).

Проказа – хроническое инфекционное антропонозное заболевание, источником инфекции которого являются только больные люди. Заболевание носит генерализованный характер и сопровождается поражением кожи, слизистых оболочек, периферических нервов и внутренних органов.

Возбудитель проказы был впервые описан в 1874 г. Ганзеном, а в 1879 г. А. Нейссер предложил способ окраски.

Свойства

Морфологические. Мелкие палочки, реже представляют собой извитые формы, нет спор, капсул, жгутиков, грамположительны. По Циль-Нильсену окрашиваются в красный цвет. Кислотоустойчивы. Строгие внутриклеточные паразиты.

Антигены: О-АГ – соматический, термостабильный, общий с возбудителем туберкулеза. В результате возникает перекрестный иммунитет, который носит клеточный характер, при заболевании снижается число и активность Т-лифоцитов, развивается вторичный иммунодефицит, антитела не выполняют защитной роли.

Культуральные свойства. Не растут на искусственных питательных средах. Могут развиваться в организме броненосцев, корейских бурундуков, в коже лапок белых мышей.

Характеристика заболевания

Единственный источник инфекции – больной человек, который может выделять возбудителя в окружающую среду при кашле, чихании. Инкубационный период 3-5 лет и более.

Основной путь передачи – воздушно-капельный, реже – контактный, трансплацентарный. Остается открытым вопрос о возможности передачи возбудителя кровососущими насекомыми.

Входные ворота – слизистые оболочки и кожа.

Патогенез: возбудитель проникает в кровь, лимфу, нервную систему, внутренние органы. Образуются гранулемы, состоящие из макрофагов, содержащих много микобактерий, т.е. выражен незавершенный фагоцитоз, формируется ПЧЗТ, развивается вторичный иммунодефицит, лимфоциты не подвергаются бласттрансформации, подавляется миграция макрофагов.

Заболевание может протекать в 3-х формах:

- лепроматозная форма – самая тяжелая, наиболее опасна для окружающих. На лице, предплечьях, голенях образуются множественные инфильтраты (лепромы), в них очень много возбудителя. Затем лепромы распадаются, образуются язвы. Поражается кожа, слизистые, лимфатические узлы, нервная система, внутренние органы. При

259

диффузной инфильтрации кожи лица формируется «львиное лицо» – морщины и складки углубляются, нос утолщается, щеки, губы и подбородок приобретают дольчатый вид. На более поздних стадиях выпадают брови, ресницы, развиваются парезы и параличи;

-туберкулоидная – более легкая, менее заразная. Чаще поражается только кожа, появляются симметрично расположенные папулы. Они сопровождаются потерей чувствительности. Возбудителя в очагах меньше;

-недифференцированная – при этом образуются асептические инфильтраты на нижних конечностях, ягодицах. Сначала гиперестезия, затем развивается анестезия. Недифференцированная форма может переходить в I или II форму.

Комитет экспертов ВОЗ по лепре в 1990 г. предложил рабочую классификацию, по которой выделяют многобациллярную лепру (лепроматозную) и малобациллярную лепру (туберкулоидную и недифференцированную).

Без лечения смерть наступает через 5-10 лет от кахексии, иммунодефицита и сопутствующих заболеваний.

Иммунитет. Естественный иммунитет является клеточноопосредованным. Характерен незавершенный фагоцитоз. При лепре развивается вторичный клеточный иммунодефицит. Положительная реакция на лепромин свидетельствует о благоприятном прогнозе.

Лабораторная диагностика

На первый план выступает клиническая диагностика с выявлением изменения чувствительности слизистых верхних дыхательных путей к температурным факторам (от гипостезии до анастезии), образование рубцовых тканей, язв.

Микроскопический метод: исследуют соскоб из гранулем, пунктат из лимфоузлов. Готовят мазки, окрашивают по Циль-Нильсену, выявляют клетки, наполненные возбудителем в виде «пачки сигар». При лепроматозной форме в препарате много плазмоцитов, лимфоцитов, фибробластов. При туберкулоидной форме возбудителя мало, основную массу составляют эпителиальные клетки, вокруг которых располагаются лимфоидные клетки.

Применяют РИФ с люминесцирующими сыворотками для выявления лепрозных антигенов.

Биопробу проводят на бурундуках и броненосцах. Можно вводить материал в кожу лапки белой мыши, развивается инфильтрат, в котором микроскопически выявляют скопления клеток в виде «пачки сигар».

Аллергическая проба носит больше прогностическое, чем диагностическое значение. Вводят внутрикожно лепромин (аллерген), полученный длительным кипячением тканей лепроматозного узла.

260