Так как заболевание связано с действием токсина, то основным
экспресс-методом диагностики является выявление токсина, парал-
лельно ведутся традиционные методы исследования.
Проводят выявление токсина в фильтрате исследуемого материала (пленки, ткани трупа) или материала после 4-5-часового подращивания бактерий в сывороточном бульоне. С этой целью можно ста-
вить реакцию коагглютинации со стафилококковым антительным противодифтерийным диагностикумом.
С этой же целью можно ставить РПГА, ИФА и ПЦР и ДНКзонды для обнаружения гена tox в бактериальной хромосоме. Используют также заражение куриных эмбрионов, наблюдают их гибель при наличии токсина. При заражении культур клеток Vero дифтерийный токсин дает ЦПД (цитопатическое действие). В реакции нейтрализации идентифицируют вид токсина.
Бактериоскопический метод. В мазке из слизи зева и фибринозного налета при окраске по Нейссеру выявляют типичную морфологию возбудителя и явление метахромазии. Можно окрашивать препарат корифосфином и изучать препарат в люминесцентном микроскопе (оранжево-красное свечение).
В остром периоде заболевания за счет антагонистических свойств возбудителя коринебактерии видны прямо в мазке при микроскопии практически в чистой культуре.
Бактериологический метод – засевают материал на сывороточный агар и другие селективные среды (Клауберга, Тинсдаля и кровяной агар, т.к. некоторые штаммы дифтерийного возбудителя не растут при наличии теллура). Идентифицируют возбудителя по культуральным, морфологическим, биохимическим свойствам и токсигенности, которую определяют методом иммунопреципитации. Для этого на чашку с сывороточным агаром накладывают фильтровальную бумагу, смоченную антитоксической противодифтерийной сывороткой, а вокруг на расстоянии 1,5 см сеют выделенные и идентифицированные дифтерийные культуры. Если культура выделяет экзотоксин, то он диффундирует в среду, и на месте встречи с антителами видны линии преципитации.
При идентификации культуры в бактериологическом методе необходима дифференциация возбудителя дифтерии от других коринебактерий, которые могут вызывать дифтериеподобные заболевания или просто находиться в слизи зева.
С.ulcerans – бактерии палочковидной формы, располагаются беспорядочно, имеют одно зерно волютина на конце; глюкозу и крахмал разлагают до кислоты, сахарозу не разлагают, выделяют уреазу, желатиназу, иногда цистиназу, не восстанавливают нитраты в нитриты, непостоянно могут выделять экзотоксин.
251
C.xerosis располагаются параллельными рядами, не имеют зерен волютина, разлагают глюкозу и сахарозу, мальтозу, восстанавливают нитраты, не разлагают крахмал и мочевину.
C.pseudodiphtericum – представитель нормальной микрофлоры. Может располагаться параллельными рядами или беспорядочно с одним зерном волютина. Не разлагает углеводы, восстанавливает нитраты в нитриты, разлагает мочевину, не имеет цистиназы, не выделяет экзотоксин.
Для установления источника инфекции необходимо проверить эпидмаркеры: фаговары (их 9), бактериоциновары (5), серовары (их 57, чаще встречается 11), биовары (4), антибиотикограмму.
Серологический метод используют при стертых формах для ретроспективной диагностики или для выявления неиммунной прослойки населения. С этой целью ставят РПГА, ИФА и реакцию нейтрализации токсина в культуре клеток Vero.
Профилактика. Неспецифическая: проводят изоляцию и лечение больных, санацию носителей антибиотиками, дезинфекцию в очаге.
Специфическая профилактика – с трех месяцев после рождения детям вводят вакцину АКДС 3 раза с интервалом в 45 дней. Ревакцинация через 1,5-2 года, вводят АКДС, или АДС-М, или АД (адсорбированный дифтерийный анатоксин) по схеме. При низком титре антител (менее 1:40 в РПГА или 0,03 мE/мл в реакции флоккуляции) по эпидемическим показаниям проводят ревакцинацию. К группам риска для вакцинации в РБ относят не только детей, но и взрослое население с низким уровнем (менее 1:40) антитоксических антител.
Лечение. Антитоксическая противодифтерийная сыворотка
применяется в ранние сроки. Ее вводят по методу Безредки (дробно, постепенно увеличивают дозу). Параллельно используют антибиотики, глюкозу, витамины, антигистаминные препараты.
14.3. Патогенные микобактерии
Туберкулез (от латинского слова tuberculum – бугорок) – хроническое инфекционное заболевание. Локализация процесса зависит от пути передачи, входных ворот и степени генерализации. Чаще встречается туберкулез легких, реже мочеполовой системы, костей, лимфоузлов. В распространении заболевания решающее значение имеют социально-бытовые условия жизни. Возбудитель открыт в 1882 г. Р. Кохом.
Туберкулез известен с глубокой древности. Туберкулезные поражения обнаружены при исследовании останков человека периода неолита (около 5000 лет до нашей эры), египетских мумий (около 2700 лет до нашей эры), мумии молодого жреца в Фивах (около 1000
252
лет до нашей эры). Такое древнее происхождение болезни связано с широким распространением микобактерий в природе среди различных животных и возможностью постоянной встречи человека с этими микроорганизмами.
Легочная форма тубекркулеза была описана еще Гипократом, Галленом, Авиценой. В древнем Китае, Индии описаны классические симптомы заболевания легких людей, которые страдали чахоткой.
В 70-80 г.г. XX века были достигнуты значительные успехи в борьбе с туберкулезом. Этому способствовали регулярное обследование населения флюорографическим методом и методом туберкулинодиагностики, обязательная вакцинация БЦЖ новорожденных, проведение химиопрофилактики людям с повышенным риском заболевания, применение сильных противотуберкулезных препаратов.
С 1991 г. отмечается рост заболеваемости туберкулезом и появлением большого числа полирезистентных микобактерий. В Республике Беларусь в 1996 г. заболеваемость составила 48,8; 1998 г. – 54,9; 199 г. – 53,6 на 100 тыс. населения. Очень напряженной является эпидобстановка в тюрьмах, где заболеваемость заключенных выше в 28 раз.
Таксономия. Семейство Mycobacteriaceae, род Mycobacterium.
По роли в патологии все представители рода микобактерий подразделяются на 4 группы:
I. Возбудители туберкулеза у человека:
M. tuberculosis (M.hominis) вызывает туберкулез у 85-90 % боль-
ных;
M. bovis (бычий тип) – у 10-15% больных; M. africanum – у 3% больных туберкулезом.
II. Возбудители микобактериозов – более 60 видов, которые выделены из организма людей, теплокровных и холоднокровных животных, страдающих заболеваниями легких, кожи, мягких тканей, лимфатических узлов. Наиболее часто встречающиеся возбудители микобактериозов – атипичные кислоустойчивые бактерии M.kansasii, M.microti, M.ulcerans и др.
III. Кислотоустойчивые сапрофиты, типичным представителем которых является M. Smegmatis, M. fortuifum и др.
IV. Возбудитель проказы – М. leprae.
Свойства возбудителей туберкулеза. Морфологические. Выра-
жен полиморфизм, встречаются палочковидные, ветвящиеся, нитевидные, фильтрующиеся L-формы. Спор, жгутиков, капсул не имеют, но есть оболочка, напоминающая микрокапсулу. Кислото-, щелоче- и спиртоустойчивы, реже встречаются кислотоподатливые формы. Это связано с высоким содержанием липидов, фосфатидов и восков в клеточных стенках (до 60%), поэтому бактерии плохо воспринимают
253
анилиновые красители и обычные способы окраски. Окрашиваются по Циль-Нильсену в красный цвет, грамположительны.
Культуральные свойства. Требовательны к питательным средам и условиям культивирования. Строгие аэробы, растут медленно от 2 до 8 недель только при температуре 370С. Лучшими средами являются яичные: среда Левенштейна-Иенсена (МПА, картофельный сок, яйца, молоко, глицерин, аспарагин, малахитовая зелень для угнетения роста другой флоры); среда Финна (состав тот же, но вместо аспарагина – сложный солевой раствор). Для глубинного посева применяют цитратную кровь. Вирулентны в R-форме. На жидких средах дают рост в виде морщинистой пленки. На плотных средах образуют сухие, кремовые, бородавчатые колонии. Характер роста связан с выраженной гидрофобностью за счет большого количества липидов в клеточной стенке.
Антигенные свойства микобактерий обеспечиваются белковыми (туберкулин), полисахаридными и липидными компонентами. Они являются группоспецифическими для M. tuberculosis, M.bovis и М. leprae.
Устойчивость в окружающей среде. В высушенной мокроте сохраняются несколько недель, в воде – больше года, в почве – до 6 месяцев. Дезинфицирующие растворы разрушают микобактерий в более высокой концентрации и медленнее, чем других микроорганизмов; возбудители туберкулеза гибнут при температуре 1000С и под влиянием солнечного света.
Факторы патогенности.
Липидный корд-фактор – гликолипид, является фактором адгезии, разрушает митохондрии клеток инфицированного организма, нарушает у них функцию дыхания, тормозит миграцию полиморфноядерных лейкоцитов. При культивировании вызывает склеивание вирулентных особей в виде кос, тяжей.
Туберкулин (туберкулопротеины) обладает аллергизирующим действием, вызывает развитие ПЧЗТ.
Гликолипиды наружного слоя клеточной стенки (микозиды) и маннозные рецепторы микобактерий способствуют незавершенному фагоцитозу.
Туберкулостеариновая, фтионовая, миколевая и другие жирные кислоты оказывают токсическое действие на ткани.
Сидерофоры микобактерий конкурируют с фагоцитами за железо
– синтезируют железосодержащие ферменты и колонизируют альвеолярные макрофаги.
Характеристика заболевания
Источник инфекции – больные люди и больные животные (крупный рогатый скот), выделяющие микобактерии.
254
Пути передачи – чаще воздушно-капельный, реже контактный и алиментарный (молоко коров). Заражению способствует постоянный контакт, проживание с больным туберкулезом.
Патогенез туберкулеза. Ингалированные бактерии фагоцитируются альвеолярными легочными макрофагами и транспортируются в регионарные лимфоузлы. Фагоцитоз носит незавершенный характер. Гликолипиды-микозиды усиливают токсическое действие кордфактора, поражая мембраны митохондрий, и ингибируя фагосомолизосомальное слияние. Корд-фактор тормозит активность полиморфноядерных фагоцитов.
Увходных ворот легких в ацинусах развивается первичный аффект, идущие от него лимфатические сосуды и регионарные лимфоузлы воспаляются, формируется первичный комплекс. В ацинусе возникает гранулема в виде бугорка. Этому способствует накопление в очаге молочной кислоты, низкое значение рН, высокая концентрация углекислого газа. В гранулеме накапливается большое количество лимфоидных, плазматических клеток и фибробластов. В центре гранулемы возникают участки творожистого некроза. Здесь располагаются возбудители, вокруг них эпителиоидные и гигантские клетки. При формировании иммунитета размножение возбудителя замедляется, а потом прекращается, развивается ПЧЗТ. Очаг воспаления затихает, подвергается кальцификации и фиброзу, формируются кальцинаты (очаги Гона). Клинические проявления отсутствуют.
При ослаблении иммунитета снижается чувствительность макрофагов к гамма-интерферону, ослабевает HLA-зависимое представление антигенов, тормозится пролиферация Т-лимфоцитов, активируется система комплемента по альтернативному пути, развивается генерализация инфекционного процесса.
Высокая сенсибилизация организма приводит к токсикоаллергическим реакциям. Клинически этот период сопровождается кашлем, кровохарканьем, снижением массы тела, потливостью, субфебрилитетом.
Улиц с иммунодефицитом наблюдается диссиминированный (милиарный) туберкулез – гранулемы развиваются в различных органах.
Клинические формы туберкулеза:
- очаговый: поражает отдельные органы (чаще в легких, костной системе);
- генерализованные формы: милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, туберкулез мочеполовой системы, кишечника и др. органов.
Иммунитет носит нестерильный клеточный характер. Имеют значение Т-лимфоциты, выделяющие медиаторы, усиливающие фаго-
255