Материал: Новиков Д.К. Медицинская микробиология

жении алиментарным путём, её называют ещё тифоидной туляреми-

ей; абортивная или желудочно-кишечная форма – язвенные очаги в желудочно-кишечном тракте и специфическое воспаление брыжеечных лимфатических узлов, лихорадка, диарея, возможны желудочнокишечные кровотечения.

Лабораторная диагностика

Серологический метод. Начиная со второй недели заболевания ставят реакцию агглютинации или РПГА. Диагностический титр 1:100; 1:200. Необходимо проверять титр антител в динамике, т. к. есть сходство в антигенной структуре у бруцелл и возбудителей туляремии, а, следовательно, могут быть перекрестные реакции.

Аллергический метод – проба с аллергеном тулярином (взвесь возбудителя, убитого нагреванием при температуре 700С, вводят 0,1 мл – 100 млн микробных тел). Реакция положительна с 3-4 дня заболевания (ПЧЗТ).

Для выявления антигена в исследуемом материале используют РИФ, ИФА, реакцию преципитации.

Бактериологический метод используется редко. Первые генерации возбудителя растут очень медленно и скудно, поэтому лучше использовать биобактериологический метод. При этом заражают морских свинок или белых мышей, через 10-15 дней они гибнут. Трупный материал засевают на кровяной агар с глюкозой и цистином или на яичные среды. Наблюдается рост через 2-3 недели. Идентификацию культуры проводят по биохимическим, антигенным и культуральным свойствам в специальных лабораториях для особо опасных инфекций. Выделить возбудителя можно и в желточном мешке куриного эмбриона. Идентификацию проводят в РИФ со специфическими сыворотками.

Профилактика. Специфическую профилактику проводят живой вакциной Б.Я. Эльбера и Н.А. Гайского в эндемических районах лицам из группы риска (например, сотрудникам специализированных лабораторий). Неспецифическая профилактика: дератизация в эндемических районах, санитарный контроль за водными источниками, продовольственными складами, санитарно-просветительная работа среди населения.

Лечение. Назначают антибиотики с учётом чувствительности возбудителя к ним. Чаще используют аминогликозиды, левомицетин.

13.7. Патогенные вибрионы

Общая характеристика семейства.

235

В семейство Vibrionaceae объединены изогнутые подвижные палочки размерами 1,4-5,0х0,3-1,3 мкм. Это хемоорганотрофы с окислительным и бродильным типом метаболизма.

Температурный оптимум для большинства видов 37 С (некоторые вибрионы, обитающие в морской воде, лучше размножаются при температуре 25 С и ниже). Оксидазоположительны, ферментируют глюкозу и другие углеводы с образованием кислоты, иногда газа. Для большинства вибрионов в среду необходимо вносить 2-3% раствор

NaCl.

Представители семейства распространены повсеместно: обитают в морской и пресной воде, часто колонизируют организмы водных животных, амфибий и рыб.

Патогенные для человека виды входят в состав родов Vibrio, Aeromonas и Plesiomonas. Классификация семейства не завершена.

13.7.1. Род Vibrio

В состав рода входят прямые или изогнутые подвижные палочки размерами 1,4-2,6х0,5-0,8 мкм. Подвижность обусловлена одним или несколькими жгутиками. В основании жгутиков расположено базальное тело, погруженное в цитоплазму. Снаружи жгутики покрыты оболочкой из выроста наружного слоя клеточной стенки. Хемоорганотрофы, метаболизм окислительный и бродильный, оксидазоположительны.

Восстанавливают нитраты, ферментируют глюкозу, мальтозу, маннозу и другие углеводы с образованием кислоты.

Все вибрионы разделены на А и В группы. В группу А входят холерные вибрионы, в группу В – холероподобные. Наибольшее ме-

дицинское значение имеют виды V. сholerae, V. рarahaemolyticus,

V. vulnificus. Типовой вид рода – V. сholerae – возбудитель холеры.

13.7.1.1. Возбудители холеры Холера – острое антропонозное особо опасное инфекционное за-

болевание, протекающее с дегидратацией и деминерализацией (потерей воды и солей) в результате диареи и рвоты.

Известна с давних времен. До 1817 г. она вызывала эпидемии в странах Юго-Восточной Азии (в районах рек Ганга и Брахмапутры). С 1817 г. по 1926 г. наблюдался выход холеры за пределы эпидемических очагов с развитием 6 пандемий почти на всех континентах. В 1883 г. Р. Кох открыл возбудителя холеры – классического холерного вибриона. В 1906 г. Ф. Готшлихт на карантинной станции Эль-Тор выделил еще один биовар вибрионов – вибрион Эль-Тор, который в 1962 г. был признан возбудителем холеры.

236

В1961 г. развилась 7 пандемия холеры с преобладанием вибриона Эль-Тор. В начале 1993 г. появились данные о вспышках холеры в Юго-Восточной Азии, вызванных вибрионами неизвестной ранее серогруппы О139 (Бенгал).

Морфология. Холерные вибрионы представляют собой изогнутые палочки размерами 1,5-4,0х0,2-0,4 мкм, имеют один полярный жгутик (иногда два), который окружен чехлом.

Холерные вибрионы обладают полиморфизмом. Типичные «запятые» обычно наблюдают в образцах клинического материала. В мазках из колоний преобладают палочковидные формы.

Встарых культурах, на средах с крахмалом или иммунной сывороткой образуются нитевидные, S-образные, кокковидные, булавовидные формы. Под действием пенициллина образуют L-формы, спор

икапсул не образуют.

Подвижность вибрионов весьма выражена, является важным диагностическим признаком.

Хорошо окрашиваются многими анилиновыми красителями, грамотрицательны.

Культуральные свойства. Факультативный анаэроб, с более выраженными аэробными свойствами.

Хорошо растет на простых питательных средах в температурном диапазоне 16-40 С, оптимум – 37 С, элективными являются щелочные среды с рН 7,6-9,0.

На жидких средах вызывает помутнение и образование нежной голубоватой пленки на поверхности. На 1% пептонной воде (рН 8,8- 9,0) растут быстро, помутнение и пленка появляется через 6-8 часов.

На твердых средах (щелочной агар) образуют мелкие, прозрачные, с ровными краями, голубоватые в проходящем свете колонии.

На агаре с тиосульфатом, цитратом, солями жёлчных кислот и сахарозой (TCBS-агар) образуют желтые колонии на фоне голубова- то-серой среды. На среде Монсура (щелочной таурохолат-теллурит- желатиновый агар) растут в виде серо-черных колоний.

Биохимические свойства. Холерные вибрионы сбраживают с образованием кислоты глюкозу, сахарозу, мальтозу, маннозу, маннит, гликоген, крахмал. По отношению к трем углеводам – маннозе, сахарозе и арабинозе (триада Хейберга) все вибрионы разделяют на 8 групп.

Холерные вибрионы разлагают только маннозу, сахарозу, не разлагают арабинозу и принадлежат к 1 группе Хейберга. Проявляют протеолитическую активность: разжижают желатину в виде «воронки», гидролизуют казеин. Обладают плазмокоагулирующим и фибринолитическим действием. Свертывают молоко, разлагают белки до индола и аммиака. Восстанавливают нитраты в нитриты.

237

Образование индола и восстановление нитратов определяют в нитрозоиндоловой реакции (холера-рот реакция).

На основании биохимических и биологических различий холерные вибрионы разделяют на 2 биовара: классический (V.сholerae asiaticae) и Эль-Тор (V.сholerae asiaticae eltor). Особенностью вибриона Эль-Тор является способность гемолизировать эритроциты, в связи с чем его относят к гемолитическим вибрионам. Дифференциальные различия возбудителей холеры представлены в табл. 13.

Антигенная структура. У холерных вибрионов есть термостабильные О- и термолабильные Н-антигены. Н-АГ – общие для холерных и холероподобных вибрионов.

По структуре О-АГ выделяют более 200 серогрупп. Оба биовара возбудителей холеры относятся к серогруппе О1. Было установлено, что О1-АГ неоднороден и состоит из трех субъединиц: А, В, С, по которым различают серовары АВ – Огава, АС – Инаба и АВС – Гикошима. Эти свойства используются в эпидемиологических целях для дифференцировки очагов по возбудителям. Серовар О139 не агглютинируется О1-сыворотками, а также антисыворотками Огава и Инаба.

Факторы патогенности. К факторам колонизации относятся: жгутики (обеспечивают подвижность), муциназа (разжижает слизь и об-

238

легчает доступ к эпителию), нейраминидаза (обеспечивает взаимодействие с микроворсинками).

Холерные вибрионы образуют эндо- и экзотоксины. Эндотоксин

– термостабильный липополисахарид, связан с клеточной стенкой, обладает иммуногенным действием, индуцирует синтез вибриоцидных антител. Основную роль в патогенезе холеры играет экзотоксин (холероген) – термолабильный белок, устойчив к действию протеолитических ферментов, разрушается фенолом и формалином.

Молекула экзотоксина состоит из 2 компонентов – А и В. Рецепторный компонент В состоит из 5 субъединиц, взаимодействует с GМ1-ганглиозидным рецептором на энтероцитах и обеспечивает проникновение в клетку токсического компонента А. В клетке происходит восстановление компонента А с образованием субъединицы А1, которая катализирует рибозилирование клеточного G-белка. Это ведет к активации аденилатциклазы, повышению в клетках уровня цАМФ, что приводит к подавлению всасывания NaCl, выходу жидкости и электролитов из железистых клеток в просвет кишечника с развитием тяжелой диареи.

Образование токсина определяется CTX-генами трансдуцирующего CTX-бактериофага. Трансдукция фага в холерный вибрион возможна только при наличии у возбудителя особых токсинрегулирующих пилей TCP. Они являются специфическим рецептором для CTX-фага. Предполагается, что образование TCP-пилей кодируется еще одним трансдуцирующим фагом.

Резистентность. Холерные вибрионы устойчивы к низким температурам; во льду сохраняют жизнеспособность до 1 месяца, в морской воде – до 47 суток, в речной – до нескольких недель, в почве – до 3 месяцев, в фекалиях – до 3 суток, на вареных продуктах, в молоке и молочных продуктах, сырых овощах – 2-5 дней, на фруктах – 1-2 дня. При 80 С погибают через 5 мин, при 100 С – мгновенно. Холерные вибрионы высокочувствительны к высушиванию, ультрафиолетовому облучению, хлорсодержащим препаратам; все вибрионы высокочувствительны к кислотам.

Характеристика заболевания

Эпидемиология. Холера – антропонозная кишечная инфекция. Резервуар и источник инфекции – больные и бактерионосители. Основной механизм заражения – фекально-оральный, который реализуется водным, алиментарным и контактно-бытовым путями.

Определенную роль играют мухи, способные переносить возбудителя с испражнений на пищевые продукты.

Ведущим путем передачи, приводящим к эпидемиям, является водный. Заражение происходит как при питье инфицированной воды, так и при использовании ее для мытья овощей, фруктов и во время

239

купания. Недостаточная термическая обработка продуктов приводит к заражению. Как и при других кишечных инфекциях, заболеваемость холерой увеличивается в летне-осенний период.

Восприимчивость людей к холере высокая. Наиболее подвержены заболеванию лица с пониженной кислотностью желудочного сока, с анацидными гастритами.

Патогенез. Попадающие через рот с водой или пищей холерные вибрионы частично погибают под действием кислой среды желудка. Оставшиеся возбудители проникают в тонкую кишку, локализуются в просвете кишки или в поверхностных слоях слизистой оболочки. Выделение эпителиальными клетками щелочного секрета, высокое содержание пептонов и желчи способствуют интенсивному размножению холерного вибриона. Воспалительная реакция не развивается. Действие выделяемого вибрионом экзотоксина приводит к гиперсекреции воды и электролитов из энтероцитов в просвет тонкой кишки. Наряду с этим возникает понижение всасывания воды в толстой кишке. Это обусловливает основные клинические проявления холеры: водянистую диарею и рвоту. В результате обезвоживания и нарушения электролитного баланса развиваются гиповолемия со сгущением крови и нарушением микроциркуляции, что приводит к артериальной гипотензии, сердечной недостаточности, нарушению сознания и гипотермии.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется от не-

скольких часов до 5 дней (в среднем 2-3 дня). Заболевание может развиваться в типичной и атипичной формах. При типичном течении в зависимости от степени дегидратации различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы холеры. В типичных случаях болезнь развивается остро, часто внезапно. Появляются позывы на дефекацию, диарея (от 3 до 15-20 раз в сутки) и рвота. Стул обычно обильный, водянистый, напоминает «рисовый отвар», с запахом рыбы или тертого картофеля. Рвота «фонтаном», без тошноты, многократная, с примесью желчи. В тяжелых случаях человек теряет до 30 л воды в сутки, температура тела снижается до 35-34 С (холерный алгид – от лат. аlgus – холодный).

Отмечается характерное появление facies hippocratica (запавшие глаза с заостренными чертами лица). При отсутствии лечения летальность больных в алгидной стадии достигает 60%.

В современных условиях большинство случаев холеры вызваны вибрионом Эль-Тор и протекают в легкой форме. Соотношение тяжелых поражений к количеству легких, стертый форм для классической холеры составляет 1:5-10, для холеры Эль-Тор 1:25-100.

Иммунитет после перенесенного заболевания прочный, длительный, повторные случаи наблюдаются редко. Он обусловлен антиток-

240