той же среды. Посевы инкубируют в течение 48 ч при 37±10С. Через 24±2 ч инкубации проводят предварительную оценку посевов. При отсутствии газообразования и помутнения через 48 ч инкубации выдают отрицательный ответ.
При наличии в посевах признаков роста (помутнения и газообразования или только помутнения) производят высев на среду Эндо и инкубируют в течение 18—24 ч при температуре 37±10С. При наличии роста на поверхности среды Эндо розовых или красных колоний, малиновых с металлическим блеском или без него проводят микроскопию колоний с последующей постановкой оксидазного теста.
Метод мембранной фильтрации. Метод основан на фильтрации установленного объема — 5-10 мл почвенной суспензии первого разведения (1:10). Метод фильтрации почвы через мембранные фильтры проводится так же, как и фильтрация воды.
После окончания фильтрования фильтр переносят, не переворачивая его, на питательную среду Эндо с добавлением розоловой кислоты.
Под каждым фильтром на дне чашки делают надпись с указанием объема профильтрованной пробы, номера и даты посева.
Чашки с фильтрами ставят в термостат дном вверх и инкубируют посевы при температуре 37±10С в течение 24±2 ч.
Если на фильтрах обнаружен рост изолированных типичных лактозоположительных колоний: темно-красных, красных с металлическим блеском или без него или других подобною типа колоний с отпечатком на обратной стороне фильтра, подсчитывают число колоний каждого типа отдельно и подтверждают их принадлежность к ОКБ (наличие оксидазной активности, отношение к окраске по Граму, ферментация лактозы до кислоты и газа).
Прямой поверхностный посев на агаризованные питатель-
ные среды. Посев почвенной суспензии в количестве 0,1 или 0,2 ми производят на поверхность среды Эндо шпателем. Посев при анализе сравнительно чистых почв производят из разведений от 1:10 до 1:1000, т.е. от 10-1 до 10-3. При работе с загрязненными почвами обычно используют разведения до 10-6. Посевы выращивают в термостате при 37±1°С в течении 24 ч и проводят идентификацию выросших микроорганизмов аналогично тому, как изложено при описании титрационного метода и подсчета количества колиформных бактерий в 1 г почвы. Для этого среднее число колиформных колоний, выросших на чашке, умножают на степень десятикратного разведения. Результат выражают индексом.
Определение энтерококков. Энтерококки — грамположительные, не образующие каталазу кокки, слегка вытянутые, с заостренными концами, рас полагающиеся попарно или в виде коротких цепочек,
115
реже одиночными кокками, полиморфны, при росте на жидких средах (лактозопептонная среда) и щелочная энтерококковая среда вызывают диффузное помутнение и образование осадка. Энтерококки определяют титрационным методом и методом мембранной фильтрации.
Титрациоиный метод. Из разведений почвенной суспензии, прошедшей предварительную обработку, стерильной пипеткой берут 10 мл и засевают во флаконы с 50 мл жидкой среды ЛПС или ЩЭС. Посевы инкубируют при температуре 37±0,5°С 24 ч. Из среды накопления, где отмечены признаки роста, производят высев петлей на одну из плотных питательных сред МИС, ЖСТ. Через 24-48 ч инкубации посевов при температуре 37±0.5 °С на молоч-но-ингибиторной среде отмечают наличие аспидно-черных, выпуклых, с металлическим блеском (Е. faecalis) или сероватых мелких, плоских колоний (Е. faecium). Подтверждают принадлежность колоний к энтерококкам с помощью микроскопирования окрашенных по Граму мазков и постановкой каталазного теста.
Метод мембранных фильтров. Объем испытуемой пробы для посева выбирают с таким расчетом, чтобы не менее чем на двух фильтрах выросли изолированные колонии в количестве от 5 до 50.
Через мембранные фильтры профильтровывают два-три десятикратных объема испытуемой пробы. Фильтры с посевом помещают на азидную среду или среду ЖСТ и инкубируют при температуре 37±0,50С в течение 24-48 ч.
На среде ЖСТ через 24-28 ч колонии энтерококков плоские крупные с ровными краями, белые или бледно-окрашенные с небольшим кремовым или розовым оттенком, а также малиновые. Последние образованы Е. faecalis.
На азидной среде — колонии энтерококков выпуклые с ровными краями, розовые, светло-розовые, равномерно окрашенные или с тем- но-красным нечетко оформленным центром.
Все колонии, которые растут на азидной среде, можно отнести к фекальным энтерококкам, имеющим индикаторное значение.
При обнаружении в мазках энтерококков подсчитывают число колоний на фильтрах, суммируют и делят на объем профильтрованной воды.
Определение колифагов. Для выявления колифагов исходную почвенную суспензию интенсивно встряхивают 10-15 мин на аппарате для встряхивания жидкости или вручную, центрифугируют при 4000 об/мин в течение 15 мин. Далее берут 10 мл надосадочной жидкости, устанавливают рН 7,0, добавляют 1 мл хлороформа для освобождения воды от сопутствующей бактериальной флоры, интенсивно встряхивают и оставляют на 15 мин для осаждения хлороформа.
Обработанную исходную пробу почвы или другие последующие
116
разведения засевают по 1 мл на поверхность двух чашек с 1,5% МПА (рецепт 93) и сверху наслаивают 3 мл расплавленного и остуженного до 450С 1,5% МПА, содержащего 0,2 мл суточной или 0,4 мл 4- часовой бульонной культуры E.coli К12 StrR.
Для контроля культуры 0,1 мл смыва бактерий E.coli К12 StiR (или 0,2 мл 4-часовой бульонной культуры) вносят в чашку Петри и заливают 1,5% питательным агаром. После застывания чашки в пере-
вернутом виде помещают в термостат на 18—24 ч при температуре
37±0,10С.
Через 18—24 ч просматривают посевы в проходящем свете. Проба считается положительной при наличии полного лизиса, просветления нескольких бляшек или одной бляшки на чашке с пробой почвы при отсутствии зон лизиса на контрольной чашке.
Учет результатов. Подсчитывают число БОЕ на двух чашках, делят на 2 и умножают на степень разведения. Результат выражают количеством БОЕ в 1 г почвы.
Определение С. perfringens в почве. По 1 мл разведении почвы (до 1:106), прогретой при темпе ратуре 75±50С в течение 20 мин для исключения вегетативным форм, вносят в два параллельных ряда пробирок. Затем по стенке пробирок, избегая образования пузырьков воздуха, наливают по 9-10 мл железосульфитный агар, приготовленный ex tempore и прогретый до 70-800С. Для создания анаэробных условий роста пробирки быстро охлаждают, помещая в емкости с холодной водой. Посевы инкубируют при 44±10С в течение 16—18 ч. При росте в среде черных крупных колоний (грамположительные, каталазоотрицательные) выдают положительный ответ о присутствии С. perfringens в 1 г почвы
Определение С. perfringens методом фильтрования в пробирках и в чашках Петри проводят аналогично исследованию питьевой воды.
Определение общей численности почвенных микроорганиз-
мов (ОМЧ). Навеску почвы, используемой для приготовления первого разведения, доводят путем добавления небольшого количеств) стерильной водопроводной воды до пастообразного состояния, растирают в течение 5 мин. Затем готовят первое разведение (1:10), т.е. 101 почвы на стерильной водопроводной воде, после чего производят разведение суспензии обычным способом. Из каждого разведения делают посев не менее двух объемов по 0,1 или 0,2 мл на поверхность почвенного агара, разлитого в стерильные чашки Петри, и равномерно шпателем растирают посев по всей поверхности чашки. Термостатирование за сеянных чашек ведут при 28-30°С в течение 72 ч. При учете результатов количество колоний на обеих чашках подсчитывают и суммируют, делят на два и умножают на степень разведения.
117
VII. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ
7.1. Антимикробные средства
Все антимикробные средства можно разделить на следующие основные группы:
I. Химиопрепараты:
–антибиотики;
–антисептики.
II. Биологические препараты:
–бактериальные препараты – живые культуры микроорганизмов, как правило – представители нормальной микрофлоры человека, способные выделять вещества с антимикробной активностью;
–бактериофаги – вирусы бактерий, которые используются с лечебной или профилактической целью;
–иммунобиологические препараты – антитела против микроорганизмов и их токсинов (сыворотки и иммуноглобулины), препараты цитокинов (например, интерфероны, интерлейкины и др.)
III. Физические факторы (температура, излучение и др.) Химиотерапия – лечение бактериальных, вирусных и парази-
тарных заболеваний с помощью химиотерапевтических препаратов, которые избирательно подавляют развитие и размножение соответствующих инфекционных агентов в организме человека.
Химиопрофилактика – назначение химиопрепаратов с профилактической целью. Более часто в клинике используется термины ан-
тибиотикотерапия и антибиотикопрофилактика.
Основоположником химиотерапии является немецкий ученый П. Эрлих, который в начале XX века синтезировал сальварсан, неосальварсан и другие препараты и доказал, что клетки избирательно взаимодействуют с определенными химическими веществами благодаря наличию у них специфического рецепторного аппарата. Механизм действия сульфаниламидов на микроорганизмы был открыт Р. Вудсом, который установил, что сульфаниламиды являются структурными аналогами парааминобензойной кислоты (ПАБК), участвующей в биосинтезе фолиевой кислоты, которая необходима для биохимических процессов, протекающих в клетке. Бактерии, используя сульфаниламид вместо ПАБК, погибают. В настоящее время получено большое количество антибактериальных и антипаразитарных химиотерапевтических препаратов.
Химиопрепараты должны действовать этиотропно, а не органотропно. Безвредность препаратов устанавливают с помощью хи-
миотерапевтического индекса (ХТИ) – отношение минимальной те-
118
рапевтической дозы к максимально переносимой дозе. Он должен быть меньше единицы, если индекс больше единицы, то препарат применять нельзя.
Различают бактериостатическое действие препарата – пре-
кращение роста и размножения бактерий за счет нарушения биохимических процессов в клетке (тетрациклин, левомицетин, макролиды); бактерицидное действие – гибель клетки (пенициллин, стрептомицин, цефалоспорины, аминогликозиды); бактериолитическое действие – лизис микроорганизма за счет гидролиза связей между ацетилмурамовой кислотой и ацетилглюкозамином в полисахаридных цепях пептидогликанового слоя клеточной стенки (например, лизоцим).
7.2. Микробиологические основы химиотерапии
Микробиологический принцип.
Антибиотики необходимо использовать только при наличии показаний. При возможности до назначения лечения необходимо:
-взять материал от больного;
-выделить чистую культуру микроорганизма и идентифицировать возбудителя;
-определить чувствительность выделенной культуры микроорганизма к антимикробным препаратам.
Фармакологический принцип с обязательным учетом фармакокинетики препарата.
Успешное проведение антимикробной терапии у больных зависит от понимания фармакологии применяемых препаратов. Препарат для оптимальной терапии должен обладать следующими свойствами:
-высокой активностью против возбудителя (предполагаемого или установленного);
-вводиться таким способом, чтобы активные его формы достигали места локализации инфекции в концентрациях, превышающих минимально ингибирующую, в том числе и при внутриклеточной локализации возбудителя;
-правильная дозировка препарата с соблюдением интервала между введениями;
-минимальное количество побочных эффектов назначаемого препарата.
Клинический принцип.
Выбор препарата и длительность его применения зависят от формы, течения, стадии заболевания, состояния органов и систем макроорганизма.
Эпидемиологический принцип.
119
При широком использовании антибиотиков наблюдается распространение устойчивости к ним микроорганизмов в стационарах и формирование госпитальных штаммов, имеющих значительную эпидемиологическую опасность, отсюда при проведении антимикробной терапии необходимо учитывать уровень резистентности циркулирующих госпитальных штаммов.
Фармацевтический принцип.
Необходимо учитывать срок годности препарата, условия его хранения (могут образовываться токсичные продукты деградации).
7.3. Антибиотики
Антибиотики – химиотерапевтические вещества природного (микробного, грибкового, животного, растительного и т.д.), полусинтетического или синтетического происхождения, которые в малых концентрациях вызывают торможение размножения и/или гибель чувствительных к ним микроорганизмов и опухолевых клеток во внутренней среде макроорганизма.
Кантибиотикам предъявляют требования:
-высокая избирательность (селективность) антимикробного эффекта в дозах, нетоксичных для макроорганизма;
-сохранение антимикробного эффекта в жидкостях и тканях организма, низкий уровень инактивации белками сыворотки крови и тканевыми ферментами;
-хорошее всасывание, распределение и выведение, обеспечивающие высокие терапевтические концентрации в макроорганизме, в течение достаточно длительного времени;
-предупреждение развития эндотоксического шока при инфекциях, вызванных грам(-) микроорганизмами;
-отсутствие или медленное развитие резистентности при их применении;
-отсутствие или небольшой процент побочных эффектов;
-должен быть длительный период полураспада (прием 1-2 раза в сутки);
-низкая стоимость на курс терапии и высокая эффектив-
ность;
-лекарственная форма должна быть удобной для практического использования в разных возрастных группах, при различной локализации процесса и стабильной при хранении.
На практике ни один из препаратов не отвечает всем требова-
ниям.
7.4. Классификация антибиотиков
120