| № | Білім алушының тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) | Табельдің тіркелген нөмірі | Беріл ген күні | Білім алушының басқа орта білім беру ұйымына кетуі (бұйрық №, кеткен күні) | Сынып жетекшісінің қолы |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | | | | |
| | | | | | |
| № р/с | Марапатталушының тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда) | Нешінші сыныпты бітірді | Марапатталған күні, айы және жылы | Награда алғаны жөніндегі қолхат |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Тексеру күні | Тексеру уақыты | Баланың тегі, аты, әкесінің аты (ол болған жағдайда) | Жасы | Психологиялық-медициналық-педагогикалық консультацияға (бұдан әрі – ПМПК) келу себептері (сұраныстар, шағымдар) |
| | | | | |
| | | ||||||
| Баланың тегі, аты, әкесінің аты (ол болған жағдайда) | Туылған күні Жеке сәйкестендіру нөмірі | Тексерілген күні | ПМПК-ға жүгіну себебі | Мекенжайы | ПМПК-ның қорытындысы | Ұсынымдар | |
| | | | | | | | |