Статья: Изолированная тяжелая черепно-мозговая травма: клиническое течение и исходы (ретроспективный анализ)

Полученные данные согласуются с материалами В.В. Крылова с соавт. (2019), Е.Б. Васильевой с соавт. (2019), где указывается, что летальный исход среди пострадавших с изолированной ТЧМТ достигает 60-80% [5, 6, 15].

Таблица 4

Причины летального исхода у пострадавших с изолированной ТЧМТ

А.С. Машарипов (2018), В.В. Крылов с соавт. (2019), Е.Б. Васильева с соавт. (2019) в своих работах пишут, что в течение первой недели после ТЧМТ в танатогенезе основное место занимают легочные осложнения, реже встречаются мозговые инфекционные осложнения, ДВС-синдром и дислокационные синдромы [5, 7, 8].

Достоверное влияние на исход лечения пострадавших с изолированной ТЧМТ оказали следующие факторы: при неврологическом обследовании - угнетение уровня сознания 9 баллов и ниже (по ШКГ) перед операцией, нарушение фотореакций, глазодвигательные расстройства (расходящееся косоглазие), снижение мышечного тонуса конечностей; по данным МСКТ - объем очага повреждения мозга более 80 см³, смещение срединных структур в поперечном направлении более 6 мм (р<0,05).

Ретроспективный анализ показал прямую зависимость между возрастом пострадавших и исходом лечения в раннем остром посттравматическом периоде (р<0,05). Чем старше был пациент, тем выше риск летального исхода. Наименьшая летальность выявлена у лиц моложе 25 лет (33,3%). В возрасте от 25 до 44 лет летальный исход составил 54,5%, у пострадавших возрастной категории 45-60 лет - 66,7%. Летальность среди пострадавших пожилого возраста (старше 60 лет) составила 71,4%, а у пациентов старше 70 лет - 100% (график 2).

Возраст пострадавших, по данным А.Э. Талыпова с соавт. (2012), П.Г. Шнякиной с соавт, (2018), Е.Б. Васильевой с соавт. (2019), является убедительным безусловным негативным прогностическим фактором, повышающим риск развития неблагоприятных исходов, что особенно заметно у лиц старше 60 лет [8, 16, 17].

График 2. Летальные исходы у пострадавших с изолированной ТЧМТ в зависимости от возраста (п=33)

Высокое значение при определении возможного негативного исхода пострадавшего имеет нарушение уровня сознания. Известно, что, чем глубже угнетено сознание пациента с ТЧМТ при поступлении, тем больше вероятность развития неблагоприятного исхода [ 18-20].

У пострадавших с изолированной ТЧМТ при уровне бодрствования от 11 до 12 баллов по ШКГ, что соответствует глубокому оглушению, летальность составила 33,3%. При угнетении сознания до уровня «сопор» (9-10 баллов по ШКГ) количество летальных исходов достигало 50%. Если по ШКГ уровень сознания определялся в 6-8 баллов, то доля смертельных исходов соответствовала 73,3%. При выраженном угнетении сознания по ШКГ (4-5 баллов), что характерно для глубокой комы, количество летальных исходов крайне высоко - 83,3% (график 3).

График 3. Зависимость летального исхода у пострадавших с изолированной ТЧМТ отуровня сознания (по ШКГ) до операции (п=33)

Обращает на себя внимание зависимость летальных исходов от наличия глазодвигательных расстройств (расходящееся косоглазие, разностояние глазных яблок, парез взора). Так, при отсутствии глазодвигательных расстройств летальность составила 50%, а при их наличии возрастала до 71,4%. При этом определили, что у пострадавших с двухсторонним мидриазом летальность достигла 100%. У пациентов с нормальным мышечным тонусом доля летальных исходов составила 44,4%, с повышенным - 50%, при наличии диффузной общей гипотонии количество неблагоприятных исходов достигает 75%. Наличие патологических рефлексов наблюдалось лишь в 30,3% случаев летального исхода.

Определение при помощи методов визуализации внутричерепного очага повреждения поперечного смещения срединных структур, а также признаков компрессии и дислокации головного мозга имеет высокую прогностическую ценность для определения возможного риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших непосредственно перед операцией и после оперативного вмешательства [21-23].

При анализе данных было установлено, что количество летальных исходов у пострадавших с объемом гематом 50 см³ ровнялось нулю. 50% неблагоприятных исходов соответствовало объему гематом от 50 до 90 см³. Самая высокая летальность (70%) имела место у пострадавших при наличии гематом объемом свыше 90 см³.

При сопоставлении показателей летальности с величиной смещения срединных структур по данным МСКТ головного мозга получены следующие данные. Наличие небольшой поперечной дислокации (от 0 до 5 мм) имело место в 25% случаев. При смещении срединных структур головного мозга в диапазоне от 6 до 10 мм доля летальных исходов составила 76,9%. При смещении срединных структур в поперечном направлении в пределахот 11 до 15 мм и от 16 до 20 мм имелось одинаковое число летальных случаев - 66,7%. Все пострадавшие с критической латеральной дислокацией свыше 20 мм погибли (график 4).

График 4. Смертельные исходы у пострадавших с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой и различной величиной латеральной дислокации (п=33)

Исходя из анализа данных, полученных путем статистической обработки методом Спирмана, особо важными факторами риска для развития неблагоприятного исхода у пациентов с изолированной ТЧМТ можно считать: возраст (Я=0,641, р<0,05), угнетение уровня сознания (Я=0,709, р<0,05), наличие двухстороннего мидриаза (Я=0,684, р<0,05) или анизокории (Я=0,510, р<0,05), изменения мышечного тонуса (Я=0,841, р<0,05), наличие патологических рефлексов (Я=0,742, р<0,05).

Заключение

Ретроспективный анализ историй болезни показал весомое значение в структуре ТЧМТ именно изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы, ее доля составляет 35,5%. Наиболее часто встречающиеся причины получения травмы у пострадавших с изолированной ТЧМТ: падение с высоты собственного роста и противоправная (насильственная) травма. При вышеупомянутых причинах травмы превалируют множественные повреждения вещества головного мозга.

Основные факторы риска развития летального исхода оказались следующие. При оценке неврологического статуса: угнетение уровня сознания по ШКГ 9 баллов и ниже, наличие при поступлении двухстороннего мидриаза, общая мышечная гипотония и присутствие патологических рефлексов. По данным методов визуализации: объем очага повреждения мозга более 80 см³ и латеральная дислокация более 6 мм.

При судебно-медицинском вскрытии определено, что доля послеоперационной летальности у пострадавших с изолированной ТЧМТ в раннем периоде (до 6 суток) составила 27,3%. Непосредственной причиной смерти послужили отек, вклинение головного мозга. В позднем послеоперационном периоде (более 6 суток) умерли 33,3% потерпевших, причины смерти - отек, вклинение головного мозга и пневмония.

Данные, полученные в результате ретроспективного анализа, можно использовать при оказании неотложной помощи и оценке прогнозов у пострадавших с изолированной ТЧМТ.

Список литературы

1. Аханов Г.Ж., Дюсембеков Е.К., Нурбакыт А.Н. Клинико-эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия и неврология Казахстана. 2017. № 2. С. 65-71.

2. Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 488 с.

3. Шанько Ю.Г., Сидорович Р.Р., Танин А.Л., Неделько А.Н., Журавлев В.А. Эпидемиология черепно-мозговой травмы в Республике Беларусь // Международный неврологический журнал. 2017. № 5. С. 31-37.

4. Потапов А.А., Крылов В.В., Гаврилов А.Г., Кравчук А.Д., Лихтерман Л.Б., Петриков С.С., Талыпов А.Э., Захарова Н.Е., Ошоров А.В., Солодов А.А. Рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Часть 1. Организация медицинской помощи и диагностика // Вопросы нейрохирургии. 2015. № 6. С. 100-106.

5. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Левченко О.В. Хирургия тяжелой черепно-мозговой травмы. М.: АБВ-пресс, 2019. 860 с.

6. Крылов В.В., Коновалов А.Н., Дашьян В.Г., Кондаков Е.Н., Таняшин С.В., Горелышев С.К., Древаль О.Н., Гринь А.А., Парфенов В.Е., Кушнирук П.И., Гуляев Д.А., Колотвинов В.С., Рзаев Д.А., Пошатаев К.Е., Кравец Л.Я., Можейко Р.А., Касьянов В.А., Малышев О.Б., Кордонский А.Ю., Трифонов И.С., Каландари А.А., Шатохин Т.А., Айрапетян А.А., Далибалдян В.А., Григорьев И.В., Сытник А.В. Состояние нейрохирургической службы Российской Федерации // Нейрохирургия. 2016. № 3. С. 3-44.

7. Машарипов А.С. Судебно-медицинская оценка танатогенеза при тяжелой черепномозговой травме // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2018. № 2. С. 43-46.

8. Васильева Е.Б., Талыпов А.Э., Синкин М.В., Петриков С.С. Особенности клинического течения и прогноз исходов тяжелой черепно-мозговой травмы // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2019. № 4. С. 423-429.

9. Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Петриков С.С., Крылов В.В. Факторы вторичного ишемического повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме. Ч.1. Внутричерепные и внечерепные факторы вторичного повреждения мозга // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2012. № 1. С. 56-65.

10. Hackenberg, K., Unterberg, A. Schдdel-Hirn-Trauma. Nervenarzt. 2016. vol. 87. P. 203-216.

11. Задворнов А.А., Голомидов А.В., Григорьев Е.В. Клиническая патофизиология отека головного мозга (часть 2) // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2017. № 4. С. 52-60.

12. Никонов В.В., Савицкая И.Б., Павленко А.Ю. Аспекты лечения отека мозга с помощью препарата L-лизина эсцинат // Украинский нейрохирургический журнал. 2008. № 1. С. 63-70.

13. Климаш А.В., Кондаков Е.Н. Характеристика дислокационного синдрома при супратенториальном сдавлении головного мозга у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (Часть I) // Нейрохирургия. 2015. № 3. С. 3-10.

14. Крылов В.В. Нейрохирургия и нейроревниматология. М.: АБВ-пресс, 2018. 792 с.

15. Васильева Е.Б., Талыпов А.Э., Петриков С.С. Особенности клинического течения черепно-мозговой травмы при различных видах повреждения головного мозга // Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2019. № 3. С. 295-301.

16. Шнякина П.Г., Дралюк М.Г., Исаевой Н.В. Нейротравматология (с позиции трехуровневой системы оказания помощи): руководство для врачей. СПб.: СпецЛист, 2018. 215 с.

17. Талыпов А.Э., Николаев А.Г., Пурас Ю.В. Возраст как фактор риска хирургического лечения черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. 2012. № 1. С. 24-31.

18. Азимбеков К.А., Сейитбеков Т.Т. Исходы коматозных больных при тяжелой черепномозговой травме // Вестник КазНМУ. 2015. № 2. С. 330-332.

19. Bajsarowicz P., PrakashI., Lamoureux J., SalujaR.S., FeyzM., MalekiM., et al. Nonsurgical acute traumatic subdural hematoma: what is the risk? Journal Neurosurg. 2015. vol. 123. no. 5. P. 1176-1183.

20. Won S.Y., Dubinski D., Brawanski N., Strzelczyk A., Seifert V., Freiman T.M., Konczalla J. Significant increase in acute subdural hematoma in octo- and nonagenarians: surgical treatment, functional outcome, and predictors in this patient cohort. Journal of Neurosurgery. 2017. vol. 43. no. 5. P. 1-9.

21. Щедренок В.В., Яковенко И.В., Могучая О.В. Клинико-организационные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы. СПб.: Изд-во ФГУ «РНХИ им. Проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологии», 2010. 435 с.

22. Крылов В.В., Петриков С.С., Солодов А.А. Внутричерепная гипертензия. М.: БИНОМ, 2016. 216 с.

23. Jesse A Stokum, Volodymyr Gerzanich, J Marc Simard. Molecular pathophysiology of cerebral edema/ SAGE journals. 2016. vol. 36. no 3. P. 513-538.