Статья: Изолированная тяжелая черепно-мозговая травма: клиническое течение и исходы (ретроспективный анализ)

Изолированная тяжелая черепно-мозговая травма: клиническое течение и исходы (ретроспективный анализ)

Кошман И.П.¹, Калиничев А.Г.^1,2

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Омск

²Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А.Н.», Омск

В статье представлен ретроспективный анализ 93 историй болезни пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), оперированных по поводу внутричерепных гематом (ВЧГ) на базе нейрохирургического отделения БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.) в 2016 г. Выделены наиболее частые причины получения изолированной ТЧМТ - противоправная (насильственная) травма и падение с высоты собственного роста. Послеоперационная летальность составила 60,6%. По результатам судебно-медицинских исследований основные причины смертельных исходов следующие: отек и дислокация головного мозга; сочетание отека и дислокации головного мозга с пневмонией. Определены основные факторы риска летального исхода: угнетение уровня сознания по шкале ком Глазго (ШКГ) до 9 баллов и ниже; наличие в неврологическом статусе при поступлении двустороннего мидриаза, глазодвигательных расстройств; мышечная гипотония; наличие патологических рефлексов; объем очага повреждения мозга больше 80 см³ по данным нейровизуализации с латеральной дислокацией более 6 мм. Полученные данные можно использовать при оказании специализированной неотложной помощи и прогнозировании исходов изолированной ТЧМТ.

Ключевые слова: изолированная тяжелая черепно-мозговая травма, причины, клинические особенности, летальность, факторы риска летального исхода. черепно мозговая травма изолированный

ISOLATED SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY: CLINICAL COURSE AND OUTCOMES (RETROSPECTIVE ANALYSIS)

Koshman I.P.¹, Kalinichev A.G.^1,2

federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Omsk State Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Omsk

²Budgetary Healthcare Institution of the Omsk Region Kabanov A. N. Municipal clinic, Omsk

The article presents retrospective analysis of data obtained from 93 case histories of patients with severe traumatic brain injury (STBI) operated on the basis of the Kabanov A. N. Municipal clinic in 2016. The most frequent mechanisms of receiving isolated STBI are identified: criminal trauma and falling from height. The fatal outcome after surgical treatment was 60.6% (20 injured). According to the results of forensic studies, the causes of death were as follows: edema and dislocation of the brain - in 8 patients (40%), edema, dislocation and pneumonia simultaneously - in 9 patients (45%), edema, dislocation of the brain and purulent-septic complications - in 2 patients (10%), pneumonia - in 1 patient (5%). The main risk factors for death were: depression of the consciousness according to Glasgow coma scale (GCS) up to 9 points or less, presence of bilateral mydriasis, muscle hypertonus, the presence of pathological reflexes in the neurological status, volume of the focus of brain damage more than 80 cm3, lateral dislocation more than 6 mm according to imaging methods. The data obtained can be used for emergency care and prognoses assessment in patients with isolated STBI.

Keywords: isolated severe traumatic brain injury, causes, clinical features, mortality, risk factors of mortality.

В неотложной нейрохирургии черепно-мозговая травма (ЧМТ) по частоте превалирует над другими заболеваниями и повреждениями центральной и периферической нервной системы. Она составляет около 40-50% от всех видов травм [1, 2]. Каждый год в мире ЧМТ становится причиной госпитализации или летального исхода более чем 10 млн человек. При этом большинство пострадавших - лица активного трудоспособного возраста 20-50 лет [2, 3].

Наиболее сложная группа пациентов - пострадавшие с изолированной ТЧМТ [4]. Из общего числа случаев ЧМТ в России доля пострадавших с изолированной ТЧМТ относительно невелика и составляет около 3,5-7% [1, 5, 6]. При этом изолированная ТЧМТ является одним из наиболее серьезных видов повреждений с точки зрения как летальности, так и долгосрочных последствий для выживших. Инвалидизация и смертность лиц трудоспособного возраста, перенесших изолированную ТЧМТ, остаются крайне высокими [2, 7]. Летальность при данном виде повреждений достигает от 60% до 85% [8-10].

Уточнение механизмов возникновения и патофизиологии ТЧМТ является важной задачей для специалистов клинической медицины [7]. В раннем посттравматическом периоде инициируется сложный каскад патофизиологических реакций, которые способствуют развитию вторичных внутричерепных осложнений в виде отека и дислокации головного мозга. А вторичные воспалительные легочные осложнения приводят к усугублению вторичных ишемических расстройств головного мозга и, как следствие, утяжеляют отек, внутричерепную гипертензию и дислокацию. Возникает порочный круг вторичного посттравматического отека головного мозга [11, 12]. Достижение снижения числа летальных исходов и инвалидизации у пострадавших с ТЧМТ возможно только благодаря своевременной ранней и точной диагностике первичных повреждений мозга, адекватной диагностике и лечению отека головного мозга [4, 11].

Цель исследования - оценка особенностей клинического течения изолированной тяжелой черепно-мозговой травмы и летальности пострадавших при оказании специализированной медицинской помощи на раннем госпитальном этапе.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 93 пострадавших с ТЧМТ, оперированных в нейрохирургическом отделении БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.» в 2016 г. Из исследования исключены пострадавшие с сочетанной ЧМТ, наличием подострых и хронических внутричерепных гематом, а также лица старше 75 лет.

Выполнен сравнительный анализ результатов ретроспективного исследования пострадавших с изолированной ТЧМТ и данных литературы.

Среди пострадавших с изолированной ТЧМТ доля оперированных по поводу ВЧГ составила 35,5%, из них мужчин - 28 (84,8%), женщин - 5 (15,2%). Средний возраст потерпевших 48,2±13,3 года. Все пострадавшие доставлены в стационар бригадами скорой помощи, из них: с улицы - 18 (54,5%), из дома - 9 (27,3%), с рабочего места - 2 (6,1%), из других лечебно-профилактических учреждений - 4 (12,1%). Основные причины получения травмы: противоправная (27,3%) и падение с высоты собственного роста (27,3%). На долю дорожно-транспортных происшествий и падения с большой высоты пришлось 15,1%. В 30,3% случаев обстоятельства травмы неизвестны. От момента травмы до госпитализации минимальный промежуток времени составил 21 мин, максимальный - 14 ч. Все пострадавшие с изолированной ТЧМТ поступили в реанимационный зал, их состояние расценивалось как тяжелое. В условиях реанимационного зала им осуществлялись неотложные реанимационные мероприятия, полное обследование, консультации узких специалистов и предоперационная подготовка (табл. 1).

Таблица 1

Основные причины получения изолированной ТЧМТ

Всем потерпевшим в динамике проводили полный неврологический осмотр. Оценивали уровень сознания по ШКГ, функции черепных нервов (зрачковые реакции, лицевую асимметрию, глазодвигательные нарушения в виде расходящегося косоглазия, разностояния глазных яблок, пареза взора), двигательные расстройства (гомо- и гетеролатеральные парезы и параличи). У бригады скорой помощи уточняли о наличии в анамнезе судорожного приступа. На основании полученных клинических данных определяли наличие и прогрессирование дислокационного синдрома [4, 13, 14].

У основной массы пострадавших с изолированной ТЧМТ (63,6%) уровень сознания при поступления соответствовал коме. Угнетение уровня сознания до сопора определялось у 18,2%. Умеренное и глубокое оглушение диагностировали у 18,2% (табл. 2).

Таблица 2

Уровень сознания по шкале комы Глазго у пострадавших с изолированной ТЧМТ припоступлении

При поступлении в стационар всем пострадавшим в кратчайшие сроки (38,4±12,7 мин) выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головы. По данным МСКТ головы оценивали наличие и объем внутричерепных гематом и очагов ушиба - размозжения вещества головного мозга, величину аксиальной и поперечной дислокации, перелом костей свода и основания черепа.

По результатам МСКТ головы наличие только оболочечной гематомы определили у большинства пострадавших (55,6%). У остальных (44,4%) диагностированы различные виды повреждения вещества головного мозга. Средний объем внутричерепных гематом составил 109,4±31,8 см³. Величина смещения срединных структур варьировала в пределах 10,9±4,6 мм. У 12 пострадавших (36,4%) был диагностирован перелом костей свода и основания черепа (табл. 3).

Таблица 3

Виды повреждения структур головного мозга у пострадавших с изолированной ТЧМТ

Все пациенты были оперированы в срочном порядке, в пределах 140,2±38,4 мин. Объем оперативного вмешательства:декомпрессивная трепанация черепа (10х10 см) с субтемпоральной декомпрессией и пластикой твердой мозговой оболочки. Среднее время операции - 78,3±22,4 мин.

Выполнена оценка исходов в послеоперационном периоде у пострадавших с изолированной ТЧМТ. Длительность пребывания пострадавших в отделении реанимации составила 12,1±7,7 койко-дня. Проведен анализ летальности, рассмотрены основные причины и сроки смертельных исходов (учитывая заключение судебно-медицинской экспертизы).

Данные собраны в базу данных Microsoft Office Excel 2013. Дескриптивный анализ включал расчет средних значений M, стандартных отклонений m и пропорций. Связь факторов определялась с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Силу причинно-следственной связи оценивали с помощью коэффициента корреляции ^, где ^<0,25 - слабая, 0,25<^<0,75 - умеренная, ^>0,75 - сильная связь. Все расчеты были проведены с использованием лицензионного программного пакета для статистического анализа Statistica 6.1.

Результаты исследования и их обсуждение

Наиболее частыми причинами получения изолированной ТЧМТ являются противоправная травма (избиение) и падение с высоты собственного роста. У пострадавших, получивших травму в результате падения с высоты роста, определяли субдуральные гематомы (10,7%) и субдуральные гематомы с наличием контузионных очагов (14,3%). В результате противоправной травмы имели место субдуральные гематомы (14,3%), субдуральные гематомы с наличием контузионных очагов (7,1%), множественные повреждения мозга (7,1%). У пациентов при ДТП, а также при падении с большой высоты отмечались множественные повреждения вещества головного мозга (7,1%) и эпидуральные гематомы без повреждения вещества мозга (10,7%).

Выписаны на долечивание 13 пострадавших (39,4%), летальный исход зафиксирован у 20 (60,6%). В первые сутки умер 1 пациент (3,0%), с 1-х по 3-е сутки - 5 (15,2%), в срок от 3 до 6 суток - 3 (9,1%), в срок от 6 до 10 суток - 6 (18,1%), а в срок свыше 10 суток умерли 5 пациентов (15,2%) (график 1).

График 1. Смертельные исходы у пострадавших с изолированной тяжелой черепно-мозговой травмой в зависимости от времени (п=33)

По результатам судебно-медицинских исследований причины смертельных исходов следующие: отек и дислокация головного мозга - у 8 пострадавших (40%); сочетание отека, дислокации головного мозга и пневмонии - у 9 (45%); отека, дислокации головного мозга и наличия гнойно-септического внутричерепного осложнения - у 1 (5%); отека, дислокацииголовного мозга и наличия гнойно-септических осложнений (внутри- и внечерепных) - у 1 (5%); пневмония как непосредственная причина смерти - у 1 пациента (5%) (табл. 4).