Материал: ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ под редакцией С.А.Болдуевой

17

2. Элевация ST (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Элевация сегмента ST

Показания к суточному мониторированию ЭКГ при стенокардии:

–верификация диагноза и оценка тяжести стабильной стенокардии напряжения;

–оценка функционального класса стенокардии;

–оценка связи эпизодов транзиторной ишемии миокарда с нетипичной симптоматикой;

–выявление и оценка характера нарушений ритма и проводимости для выявления «ишемических» аритмий, появляющихся во время эпизодов транзиторной ишемии;

–выявление возможных противопоказаний для назначения антиангинальных препаратов (брадикардия, СА- и АВ-блокады).

Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест)

Нагрузочные пробы считаются обязательным методом исследования при стабильной стенокардии. Целью нагрузочного теста является достижение ишемии миокарда или субмаксимальной ЧСС (индивидуально для каждого пациента с учетом возраста и пола). Обычно проводится ступенчато возрастающая нагрузка под контролем ЭКГ на велоэргометре или тредмиле. ЭКГ-признаки, свидетельствующие о появлении ишемии миокарда: горизонтальное или косонисходящее смещение ST, равное или превышающее 1 мм по сравнению с исходным уровнем, элевация сегмента ST (рис. 1.4).

Основные показания:

–верификация диагноза;

–дифференциальный диагноз болевого синдрома;

–определение толерантности к физической нагрузке и функционального класса стенокардии;

Рис. 1.4. Виды депрессии сегмента ST

–выявление пациентов из группы высокого риска неблагоприятного прогноза ИБС;

–оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения ИБС. Противопоказания для проведения нагрузочных проб:

–острый инфаркт миокарда;

–нестабильная стенокардия;

–острый миокардит или перикардит;

–нарушения ритма (блокады, частые пароксизмы суправентрикулярной или желудочковой тахикардии);

–сердечная недостаточность 3–4 функционального класса NYHA;

–некорригированная артериальная гипертензия (АД >190/110 мм рт. ст.);

–острый тромбофлебит;

–декомпенсированный сахарный диабет;

–инсульт, перенесенный в течение последних 6 мес;

–острые инфекционные заболевания;

–ортопедические дефекты, препятствующие проведению пробы.

Причины прекращения пробы с нагрузкой:

–появление и нарастание ангинозных болей;

–выявление ишемических изменений ЭКГ;

–возникновение нарушений ритма;

–достижение намеченной частоты сердечных сокращений (в зависимости от возраста и степени тренированности);

–гипертензивная реакция;

–отказ пациента от продолжения теста.

Оценка результатов теста с Ф: положительный, отрицательный, сомнительный.

19

Тест считается положительным при появлении:

1)ишемических изменений ЭКГ:

–эпизоды плоской или косонисходящей депрессии ST на 1 мм;

–эпизоды косовосходящей депрессии ST на 1,5 мм;

–эпизоды элевации ST более чем на 1 мм;

2)ангинозных болей.

Отрицательный тест — отсутствие ишемических изменений ЭКГ и ангинозных болей.

Сомнительный тест: не достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений и не выявлено признаков ишемии, например, больной устал и не может продолжать нагрузку.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция

Тест проводится при противопоказаниях к проведению нагрузочных проб или невозможности их выполнения в полном объеме, а также при неинформативности пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев (ишемические изменения на ЭКГ или субмаксимальная ЧСС).

Стресс-ЭхоКГ

Стресс-эхокардиография превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80–85%) и специфичностью (84–86%) в диагностике коронарной болезни сердца. Нагрузки, используемые при проведении этой методики, основаны на различных механизмах индуцирования ишемии:

–физические — вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, бег на тредмиле, ручная эргометрия и др.;

–электрическая стимуляция сердца — чреспищеводная электростимуляция предсердий;

–фармакологические — с добутамином, дипиридамолом, аденозином.

Во время стресс-ЭхоКГ при ИБС выявляются нарушения движения стенок ЛЖ: зоны гипокинезии или акинезии.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

Метод позволяет выявить участки миокарда с нарушенным кровообращением в покое при помощи введения изотопов: таллия-201 или технеция-99-m. Также используются стресс-методы: физическая нагрузка или лекарства (дипиридамол, аденозин), выявляющие дефекты перфузии (рис. 1.5).

Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:

–двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда;

–однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ).

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов.

Проведение МСКТ с целью выявления поражения коронарных артерий оправдано:

20

Рис. 1.5. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой

–как дополнительный диагностический тест у пациентов с атипичными болями и сомнительными результатами нагрузочных тестов;

–при наличии традиционных коронарных факторов риска и отсутствии стенокардии (рис. 1.6).

Пробы, направленные на выявление спазма коронарных артерий

Проба с эргометрином и ацетилхолином

Выполняется по строгим показаниям для диагностики вазоспастической стенокардии. Показанием для проведения пробы являются спонтанные приступы