Предполагаемый спектр респираторных патогенов, играющих этиологическую роль в обострении ХОБЛ, и, соответственно, выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от степени тяжести ХОБЛ и наличия факторов риска (Табл.6).

Таблица 6. Наиболее вероятные возбудители обострений с учетом тяжести течения ХОБЛ.

PRSP - пенициллин-резистентные Streptococcus pneumoniae

*Факторы риска: возраст ≥ 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (≥2 в год)

**Предикторы инфекции P.aeruginosa:

• Частые курсы антибиотиков (>4 за год);

• ОФВ₁ < 30%;

• Выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa;

• Частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели);

• Бронхоэктазы.

• При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ без факторов риска рекомендуется назначение современных макролидов (азитромицин, кларитромицин) и цефалоспоринов III поколения (табл. 6) [149].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

• В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин/клавуланат, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) [150,151].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: При выборе антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ рекомендуется учитывать следующие факторы: тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ₁, частые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания) и предшествующую антибактериальную терапию.

• При высоком риске инфекции Pseudomonas aeruginosa рекомендуются ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью [152].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: К предикторам инфекции P.aeruginosa относятся частые курсы антибиотиков (>4 за год), ОФВ₁ < 30%, выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa, частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели), бронхоэктазы.

Кислородотерапия

Гипоксемия представляет серьезную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ.

• Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО₂ в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO₂ 88-92% [153]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Для доставки кислорода рекомендуется использовать носовые канюли или маску Вентури. При назначении кислорода через канюли большинству больных достаточно потока 1-2 л/мин. Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки кислорода, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂), не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока больного.

• После инициации или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30-60 минут рекомендуется проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО₂ и рН [154].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4 )

Неинвазивная вентиляция легких

Развитие нового направления респираторной поддержки – НВЛ, т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспное у больных с ОДН. НВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН [155].

• Пациентам с ОДН на фоне ХОБЛ рекомендуется проведение НВЛ при наличии следующих признаков [156]:

Симптомы и признаки ОДН:

• Выраженная одышка в покое;

• Частота дыхания >24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс;

Признаки нарушения газообмена:

• РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35;

• PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Во время НВЛ взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок. Больной находится в сознании, при этом, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления при необходимости.

• НВЛ не рекомендуется проводить пациентам с ОДН, нуждающимся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержки [157,158].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Противопоказания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:

• Остановка дыхания;

• Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда);

• Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания);

• Избыточная бронхиальная секреция;

• Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом.

Инвазивная респираторная поддержка

• Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) рекомендуется пациентам с ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная терапия и НВЛ не приводит к улучшению состояния [159].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести изменений функции дыхания, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного.

• Проведение ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ рекомендуется при наличии следующих показаний [159,160]:

Абсолютные показания:

• Остановка дыхания;

• Выраженные нарушения сознания (сопор, кома);

• Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление < 70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин);

• Утомление дыхательной мускулатуры.

Относительные показания:

• Частота дыхания > 35/мин;

• рН артериальной крови < 7,25;

• РаО2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• У пациентов с ХОБЛ отлучение от ИВЛ рекомендуется начинать как можно раньше [161]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета

• При обострении ХОБЛ рекомендуется использовать специальные методы улучшения дренажа дыхательных путей - высокочастотную перкуссионную вентиляцию легких или высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки [162].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Гиперпродукция секрета и его плохая эвакуация из дыхательных путей может представлять серьезную проблему для многих пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ, поэтому данные методы могут существенного улучшить их состояние.

4. Реабилитация

У пациентов с ХОБЛ снижается физическая активность, а отсутствие физической активности служит предиктором повышенной летальности [163]. Легочная реабилитация является важной и неотъемлемой частью ведения пациентов с ХОБЛ, имеющей высокий уровень доказательности.

• Курсы легочной реабилитации рекомендуются больным ХОБЛ с постоянной одышкой, несмотря на использование бронходилататоров, а также физически неактивным больным с частыми обострениями или непереносимостью физической нагрузки [164,165].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1 )

Эффекты легочной реабилитации включают [164-166]:

• Улучшение переносимости физической нагрузки;

• Уменьшение ощущения одышки;

• Улучшение качества жизни, связанного со здоровьем;

• Уменьшение количества и длительности госпитализаций;

• Уменьшение уровня тревоги и депрессии, связанных с ХОБЛ;

• Улучшение выживаемости;

• Улучшение результатов госпитализации по поводу обострений;

• Усиление действия ДДБД.

Реабилитация является многокомпонентной мерой. Рекомендуется включать в программу легочной реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и физическую тренировку [167]. Длительность такой программы не установлена, однако считается, что она может продолжаться от 4 до 10 недель [168].

Физические тренировки

• При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекомендуется включать в программу физические тренировки [169].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2 )

Комментарии: Разработка тренировочных программ требует индивидуального подхода и зависит от исходного состояния пациента, степени тяжести ХОБЛ и сопутствующих заболеваний, а также мотивации. При наличии соответствующих показаний во время тренировки следует использовать различные виды респираторной поддержки.

В качестве физической тренировки можно исользовать занятия на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 минут на одно занятие с интенсивностью от 50% пикового потребления кислорода до максимального уровня переносимости [170]. В общетерапевтической практие при отсутствии ресурсов для полноценной реабилитации следует рекомендовать ежедневнын прогулки (например 30 минут, 4 км – в зависимости от физического статуса), а также тренировки с помощью скандинавской ходьбы. В ряде программ имеются тренировки верхней группы мышц, что улучшает их функцию и силу [171].

Эффект от физической тренировки имеет продленное действие.

• Рекомендуется включать в программу реабилитации тренировку дыхательной мускулатуры с помощью различных видов устройств (дыхательных тренажеров) [172].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Тренировка респираторных мышц может давать положительный эффект, особенно в сочетании с общими тренировками.