Материал: ХОБЛ (рекомендации) 2018 года
1.3 Эпидемиология
В настоящее время ХОБЛ является глобальной проблемой. В некоторых странах мира распространенность ХОБЛ очень высока (свыше 20% в Чили), в других – меньше (около 6% в Мексике). Причинами такой вариабельности служат различия в образе жизни людей и их контакте с разнообразными повреждающими агентами. Распространенность ХОБЛ II стадии и выше , по данным глобального исследования BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease), среди лиц старше 40 лет составила 10,1%; в том числе для мужчин – 11,8% и для женщин – 8,5% [3]. В недавно опубликованном поперечном, популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD), и включавшем 7164 человека (средний возраст 43.4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21.8%, а в общей популяции − 15.3% [13].
По данным ВОЗ, сегодня ХОБЛ является 3-й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирает около 2.8 млн человек, что составляет 4.8% всех причин смерти [14]. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0,2 на 100 тыс. населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на 100 тыс. в Румынии. За период от 1990 до 2010 гг глобальная летальность от ХОБЛ практически не изменилась: среднее число пациентов, ежегодно умирающих от ХОБЛ, колеблется между 3 млн и 2,8 млн человек.
Основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания. Около 50-80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин: либо во время обострений ХОБЛ, либо от опухолей легких (от 0,5 до 27%), либо от других респираторных проблем.
1.4 Кодирование по мкб 10
Хроническая обструктивная болезнь легких (J44):
J44.0 – Хроническая обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J44.1 – Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная
J44.8 – Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких
Хронический бронхит: астматический (обструктивный) БДУ, эмфизематозный БДУ, обструктивный БДУ
J44.9 – Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная
Хроническая обструктивная болезнь легких БДУ
1.5 Классификация
Ранее классификация ХОБЛ строилась на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю сек (ОФВ1), и в ней выделялось 4 стадии заболевания (табл. 1).
Таблица 1. Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ.
Стадия ХОБЛ |
Степень тяжести |
ОФВ1/ФЖЕЛ |
ОФВ1, % от должного |
I |
Легкая |
< 0,7 (70%) |
ОФВ1 80% |
II |
Среднетяжелая |
< 0,7 (70%) |
50%≤ОФВ1< 80% |
III |
Тяжелая |
< 0,7 (70%) |
30%≤ОФВ1< 50% |
IV |
Крайне тяжелая |
< 0,7 (70%) |
ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью |
В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ [15]. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). Классификация ХОБЛ с учетом рекомендаций программы GOLD выглядит следующим образом (табл. 2).
Таблица 2. Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.)
Группа больных |
Характеристика |
Спирометрическая классификация |
Число обострений за 1 год |
Шкала mMRC |
CAT-тест |
A |
Низкий риск обострений Симптомы не выражены |
GOLD 1–2 |
≤1 |
0–1 |
<10 |
B |
Низкий риск обострений Симптомы выражены |
GOLD 1–2 |
≤1 |
>2 |
≥10 |
C |
Высокий риск обострений Симптомы не выражены |
GOLD 3–4 |
>2 |
0–1 |
<10 |
D |
Высокий риск обострений Симптомы выражены |
GOLD 3–4 |
>2 |
>2 |
≥10 |
При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. Также добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска.
С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.);
сопутствующих заболеваний.
1.6 Обострения хобл
Обострение ХОБЛ это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии [1].
Развитие обострений является характерной чертой течения ХОБЛ. Обострение ХОБЛ является одной из самых частых причин обращения пациентов за неотложной медицинской помощью. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к длительному ухудшению (до несколько недель) показателей функции дыхания и газообмена, более быстрому прогрессированию заболевания, к значимому снижению качества жизни пациентов и сопряжено с существенными экономическими расходами на лечение. Более того, обострения ХОБЛ приводят к декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний. Тяжелые обострения ХОБЛ являются основной причиной смерти пациентов. В первые 5 дней от начала обострения риск развития острого инфаркта миокарда повышается более чем в 2 раза.
Одна из наиболее известных классификаций тяжести обострений ХОБЛ, предложенная Рабочей группой по определению обострений ХОБЛ, представлена в табл. 3.
Таблица 3. Классификация тяжести обострений ХОБЛ
Тяжесть |
Уровень оказания медицинской помощи |
Легкая |
Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами больного |
Средняя |
Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии (назначение антибиотиков и/или системных глюкокортикостеродов), которое требует консультации больного врачом |
Тяжелая |
Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного |
Замечено, что обострения ХОБЛ чаще всего развиваются в осенне-зимние месяцы.
Наиболее частыми причинами обострений ХОБЛ являются бактериальные и вирусные респираторные инфекции и атмосферные поллютанты, однако причины примерно 20-30% случаев обострений установить не удается. Среди бактерий при обострении ХОБЛ наибольшую роль играют нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. У пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут чаще встречаться грамотрицательные энтеробактерии и Pseudomonas aeruginosa. Значимую роль в этиологии обострений ХОБЛ могут играть и риновирусы как один из наболее частых возбудителей острых респираторных вирусных инфекций.
К состояниям, которые могут напоминать обострения и/или утяжелять их течение, относятся пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность, аритмии, пневмоторакс, выпот в плевральной полости. Эти состояния следует дифференцировать от обострений и при их наличии проводить соответствующее лечение.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Основные симптомы ХОБЛ – это одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель [166].
Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC (приложение Г1) [177].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT (приложение Г2) [18].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: Шкала CAT лучше отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья, оцененным по вопроснику госпиталя Святого Георгия (St. Georges Respiratory questionnaire – SGRQ).
Рентгенологические методы
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)
Комментарии: Рентгенография органов грудной клетки не обладает достаточной чувствительностью для выявления эмфиземы умеренной и средней степени выраженности.
Компьютерная томография высокого разрешения (КТВР) органов грудной клетки не рекомендуется для рутинного обследования пациентов с ХОБЛ [1]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: КТВР легких может быть проведена в целях дифференциальной диагностики ХОБЛ.
Проведение КТВР органов грудной клетки рекомендуется пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфиземой лёгких для определения целесообразности проведения хирургической редукции лёгочных объемов [30].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: КТВР органов грудной клетки является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких.
2.5 Другие методы диагностики
Проведение анализа газов артериальной крови рекомендуется пациентам с ХОБЛ при значении SaO2 ≤92% по данным пульсоксиметрии [27,31].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет, пациентам с быстрым прогрессированием ХОБЛ или при наличии эмфиземы преимущественно в базальных отделах легких рекомендуется определение уровня α1-антитрипсина в крови [32]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
При повышенной сонливости в дневное время рекомендуется проведение ночной оксиметрия для первичной скриниговой диагностики расстройств дыхания во сне с последующим уточнением диагноза с помощью полисомнографии [33,34].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Основными прогностическими факторами у больных ХОБЛ являются степень бронхиальной обструкции (ОФВ1), тяжесть одышки, дистанция в тесте с 6-минутной ходьбой и индекс массы тела [3535].
2.7 Дифференциальная диагностика
На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основные отличительные признаки указанных нозологий приведены в табл. 4.
Таблица 4. Признаки, позволяющие дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний
Заболевания |
Основные дифференциальные признаки |
Бронхиальная астма |
Факторы риска: бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы Отягощённая наследственность Начало в молодом возрасте (часто) Волнообразность и яркость клинических проявлений, их обратимость (либо спонтанно, либо под влиянием терапии) |
Бронхоэктазии |
Большое количество гнойной мокроты Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации КТВР: расширение бронхов и уплотнение их стенок |
Туберкулёз |
Начало в любом возрасте Характерные рентгенологические признаки Микробиологическое подтверждение Эпидемиологические признаки (высокая распространённость туберкулёза в регионе) |
Облитерирующий бронхиолит |
Начало в молодом возрасте у некурящих Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов КТВР обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе |
Застойная сердечная недостаточность |
Соответствующий кардиологический анамнез Характерные хрипы при аускультации в базальных отделах Рентгенография - расширение тени сердца и признаки отёка лёгочной ткани Спирометрия – преобладание рестрикции |
2.2 Физикальное обследование
Всем больным ХОБЛ рекомендуется проводить физикальное обследование для выявления признаков обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, оценки работы дыхательных мышц и исключения сопутствующих заболеваний.
Уровень GPP
Комментарии: Физикальные симптомы бронхиальной обструкции и ЛГИ обычно обнаруживают у пациентов с уже тяжелой ХОБЛ. Хотя физикальное обследование является важной частью диагностики в целом, оно обладает низкой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики легкой и среднетяжелой ХОБЛ.
2.3 Инструментальная диагностика Функциональная диагностика
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см приложение Г4) [1, 21].
Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - А)
Комментарии: Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 (рис.1) [22,23].
Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств - А)
Рис. 1. Изменение параметров спирометрии при обструкции.
При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (приложение Г4) [24].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)
При прогрессировании бронхиальной обструкции происходит дальнейшее снижение экспираторного потока, нарастание воздушных ловушек и ЛГИ, что приводит к снижению показателей ФЖЕЛ.
Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у пациентов со снижением ФЖЕЛ рекомендуется определять ОЕЛ методом бодиплетизмографии [25,26].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
Для оценки выраженности эмфиземы рекомендуется исследовать ОЕЛ и диффузионную способность легких [25,26].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2)
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) [27]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2 )
Комментарии: Гипоксемия является важной проблемой у пациентов с ХОБЛ, определяя непереносимость физической нагрузки и прогноз заболевания. При наличии у больного ХОБЛ эритроцитоза должна быть заподозрена гипоксемия.
Для определения переносимости физической нагрузки пациентам с ХОБЛ рекомендуется проведение нагрузочного тестирования, например, теста с 6-минутной ходьбой или, в отдельных случаях, велоэргометрии [28,29].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)