Острый медиастинит
Характеризуется внезапным началом и бурным развитием. Состояние больного быстро ухудшается. Проявления этой формы зависят от характера и локализации медиастинита, а также от того, насколько вовлечены в процесс трахея, пищевод, симпатический ствол, диафрагмальный нерво и пр. Могут отмечаться такие симптомы:
· удушье
· дисфагия
· осиплость голоса
· упорный кашель
· икота
· аритмии
· синдром Бернара-Горнера
· парез кишечника
|
Передний медиастинит |
Задний медиастинит |
|
|
Пульсирующая боль за грудиной |
Пульсирующая боль в груди, иррадиирующая в межлопаточную область |
|
|
Усиление боли при поколачивании по грудине |
Усиление боли при надавливании на остистые отростки грудных позвонков |
|
|
Усиление боли при наклоне головы назад (симптом Герке) |
Усиление боли при глотании и вдохе (симптом Ридингера) |
|
|
Пастозность в области грудины |
Пастозность в области грудных позвонков |
|
|
Появление припухлости в яремной впадине |
Появление припухлости над ключицей |
|
|
Появление крепитации в яремной впадине |
Появление крепитации над ключицей |
|
|
Втягивание области яремной впадины при вдохе (югулярный симптом Равич-Щербо) |
Появление ригидности длинных мышц (паравертебральный симптом Равич-Щербо и Штейнберга) |
|
|
Симптомы сдавления верхней полой вены (головная боль, шум в ушах, цианоз лица, шеи, расширение вен шеи, груди) |
Симптомы сдавления гл. обр. непарной и полунепарной вен (расширение межреберных вен, появление выпота в плевре, перикарде) |
|
|
Расширение границ притупления в области грудины |
Расширение границ притупления; в обе стороны от нижних грудных позвонков |
Хронический медиастинит
Заболевание вызвано пролиферативными процессами в средостении, специфической инфекцией. Долгое время проявлений может вообще не быть. Позже появляются такие симптомы:
· кашель
· боли в грудной клетке
· слабость
· одышка
· затрудненное глотание
· ощущение сдавления в груди
При пролиферативном и фиброзном медиастините выявляются признаки сдавления верхней полой вены: одутловатость лица, отек руки, цианоз и расширение вен груди.
7. Диагностика
Значительную роль в диагностике этого заболевания играет анамнез.
Лабораторные исследования: общий анализ крови: гиперлейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается до 40-70 мм/ч. биохимический анализ крови: наблюдается гипопротеинемия, за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена. общий анализ мочи: характерна микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериаурия, а также гипо- изостенурия. бактериологический анализ: посев гноя для определения патогенной микрофлоры флоры и ее чувствительности к антибиотикам. Инструментальные исследования: Рентгенологчиеская картина - расширение тени средостения с уровнями жидкости, либо наличие воздуха в медиастинуме ввиде пузырьков. На КТ - уплотнение клетчатки средостенья, очаги распада, полости.
Дифференциальный диагноз: Парамедиастинальный плеврит, БДЛ, лимфогранулематоз, лимфосаркома, . Для всех этих заболеваний, в том числе, для медиастинита характерным признаком является расширение тени средостения на рентгенограмме. Однако ни при каком из перечисленных заболеваний, кроме медиастинита, на рентгеновских снимках не обнаруживается уровней жидкости и наличие воздушных пузырьков в медиастинуме. Появление либо усиление болей при глотании, при постукивании по грудине, по остистым отросткам позвонков характерно только для медиастинита. Кроме того, в клинической картине медиастинита наблюдается более выраженные симптомы интоксикации с нарастающим лейкоцитозом до 20-30 х 10 9/л, ускоренным СОЭ до 50-70 мм в час.
8. Лечение
Заключается в соблюдении основных принципов лечения гнойной инфекции - воздействие на макроорганизм, воздействие на микроорганизм, местное лечение.
Местное:
Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса: 1) надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому выполняется при верхне-передних медиастинитах. Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъединяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют. 2) Шейная боковая медиастинотомия показана при локализации гнойника в верхне-боковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении вниз заглоточных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют гнойную полость. 3) Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову рекомендуется при ограниченных задних медиастинитах. Ход операции: больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенным латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают париетальную плевру, следуя по параплевральной клетчатке, находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором с последующей постановкой дренажа. 4) Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных применяется при задних нижних медиастинитах. Брюшную полость вскрывают верхнесрединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма. Поддиафрагмальное пространство также дренируется. 5) Торакотомный чрезплевральный доступ по Добромыслову. Показания: сочетание гнойного медиастинита с гнойным плевритом, распространенный медиастинит, задние локализации гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди, обнаруживают гнойный экссудат, нередко с неприятным запахом. Предполагаемое место ранения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе, он герметически ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в восьмом межреберьи по средне-подмышечной линии. Второй дренаж располагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдельный разрез на переднюю грудную стенку по скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.
Местное лечение включает проведение постоянного промывания средостения через дренажи антисептиками с аспирацией 10-40 см.вод.ст. В качестве промывного раствора следует использовать: фурациллин 1:5000 хлоргексидин 0,05% раствор, марганцевокислый калий в виде 0,1-0,5% водного раствора, бетадин (повидон йод) 10% раствор разбавить в 50-100 раз, приготовить непосредственно перед применением, электролизный раствор гипохлорита натрия (NaOCl) 0,05%. Объем промывного раствора может быть до 5-7 литров в сутки, в зависимости от распространенности гнойного процесса. По достижению санации, перехода гнойного или фибринозногнойного экссудата в серозный, получение отрицательных результатов бакпосевов, активный лаваж прекращают. Дренажи постепенно подтягивают, антисептики вводят фракционно шприцем (диоксидин 0,5% - 10 мл) 2-3 раза в сутки. По достижению облитерации гнойных полостей дренажи извлекают, оставляя в дренажных полостях резиновые выпускники. Больных с хроническим медиастинитом туберкулезной этиологии берут на диспансерный учет с проведением курса специфического лечения в условиях противотуберкулезного диспансера.
На микроорганизм:
При этом заболевании используют только комбинацию из химиотерапевтических препаратов: цефалоспорины 3-4 поколения и аминогликозыди. В жизнеугрожающих ситуациях можно применять карбопенемы. Если для достижения клинического эффекта к этой комбинации можно добавить метронидазол.
На макроорганизм:
- десенсибилизация - антигистаминные 1-2 поколения
- Витаминотерапия
- Дезинтоксикация - реосорбилакт
- Коррекция КОС
Литература
Лосев А.А. «Детская хирургия»
Исаков Ю.Ф. «Хирургические болезни детского возраста»
Полещук, Валерий Васильевич Диссертация «Острый медиастинит у детей»
Островерхов Г.Е. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия»
Ошацкий «Патофизиология хирургических заболеваний»