Реферат: Гнойные заболевания органов средостенья. Медиастинит

Одесский национальный медицинский университет

Кафедра детской хирургии

Реферат на тему

«Гнойные заболевания органов средостенья. Медиастинит»

Одесса 2018

Содержание

1. Топографическая анатомия

2. Определение

3. Статистический анализ

4. Этиология

5. Патогенез

6. Клиническая картина

7. Диагностика

8. Лечение

Литература

1. Топографическая анатомия

орган средостенья медиастинит лечение

Средостение (лат. mediastinum) -- пространство между медиастинальными частями правой и левой плевры, грудиной (спереди) и позвоночником (сзади), диафрагмой (снизу), в верхних отделах сообщается с клетчаточными пространствами шеи. Органы средостения окружены жировой клетчаткой. По бокам от средостения расположены плевральные полости.

Средостение принято разделять на верхний и нижний этажи; передний, средний и задний отделы. К верхнему средостению относятся все анатомические структуры, лежащие выше верхнего края перикарда -- вилочковая железа или замещающая её клетчатка, плечеголовные вены, внеперикардиальная часть верхней полой вены, дуга аорты и отходящие от неё ветви, трахея, пищевод, грудной (лимфатический) проток, симпатические стволы, блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и сосудов. Границами верхнего средостения являются верхняя апертура грудной клетки и линия, проведённая между углом грудины и межпозвонковым диском Th4-Th5.

Нижнее средостение ограничено верхним краем перикарда и диафрагмой, в свою очередь делится на передний, средний и задний отделы.

Переднее, среднее и заднее средостение

В зависимости от целей, на переднее, среднее и заднее средостение разделяют или только нижний этаж, или всё средостение целиком. Переднее средостение ограничивается грудиной спереди, перикардом и плечеголовными сосудами сзади. В переднем средостении располагаются тимус, передние медиастинальные лимфатические узлы и внутренние грудные артерии и вены. Среднее (центральное) средостение содержит сердце, восходящий отдел аорты и дугу аорты, верхнюю и нижнюю полые вены; плечеголовные сосуды; диафрагмальные нервы; трахею, главные бронхи и их регионарные лимфоузлы; легочные артерии и легочные вены.Передней границей заднего средостения являются перикард и трахея, задней -- позвоночник. В заднем средостении расположены грудная часть нисходящей аорты, пищевод, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток, непарная и полунепарная вены, задние медиастинальные лимфатические узлы.

2. Определение

Медиастинит - заболевание, которого характеризуется воспалением клетчатки и органов средостения, в результате чего возникает сдавление сосудов и нервов. В практической медицине всякое воспаление, которое приводит к медиастинальному синдрому, называется медиастинитом.

Воспалительный процесс генерализируется благодаря таким условиям:

· постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки

· отсутствие фасциальных барьеров

Классификация

А.Я. Иванов (1959).

А) По этиологии и патогенезу:

I. Первичные или травматические:

1. при ранениях средостения без повреждения его органов;

2. при ранениях средостения с повреждением его органов;

3. при ранениях средостения сочетанных с ранениями легких и плевры;

4. послеоперационные;

5. при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами.

II. Вторичные

1. контактные;

2. метастатические с выясненным источником инфекции;

3. метастатические с невыясненным источником инфекции.

Б) По распространенности:

1. Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки;

2. Множественные и единичные абсцессы средостения;

3. Флегмоны средостения;

склонные к ограничению;

прогрессирующие.

В) По характеру экссудата и виду возбудителя:

1. Серозные;

2. Гнойные;

3. Гнилостные;

4. Анаэробные;

5. Гангренозные;

6. Туберкулезные.

Г) По локализации:

I. Передние

1. верхние, с расположением выше III межреберья;

2. нижние, книзу от III межреберья;

3. всего переднего отдела средостения.

II. Задние

1. верхние, с расположением выше V грудного позвонка;

2. нижние, с расположением ниже V грудного позвонка;

3. всего заднего отдела средостения.

III. Тотальные

Д) По клиническому течению:

I. Острые медиастиниты

II. Хронические медиастиниты

1) первично хронические;

2).вторично хронические.

3. Статистический анализ

За основу этой главы взят материал диссертации Полещука В.В. «острый медиастинит у детей» (1997 г.)

В основу работы положены клинические наблюдения за 94 больными с различным формами острого медиастинита.

Основную группу больных с острым медиастинитом составляли дети первых 3-х лет жизни - 57 (60,6%), преобладали случаи поражения медиастинальной клетчатки у мальчиков - 57 (60,6%). По возрасту и причинам заболевания больные представлены в таблице:

Наиболее частой формой острого медиастинита являлась флегмона средостенья 65,1% (65 случаев), тогда как, локализованные гнойно-воспалительные очаги медиастинального пространства встречались лишь в 30,9 % (29 случаев). Абсцессы средостенья более свойственны детям старшей возрастной группы и у детей старше 3 лет 72,4% (21 больной). В то же время количество диффузных процессов увеличивается с уменьшением возраста - 85,9% (49 больных) в первые три года жизни.

Для объективной оценки состояния больных, эффективности проводимого лечения, а также при изучении отдаленных результатов применялись общеклинические, рентгенологические, инструментальные и лабораторные исследования.

При проведении бактериологического исследования выяснилось, что по частоте встречающихся возбудителей медиастинита первое место у стафилококка (26 случаев - 36,6%), миксинфекция (22 исследования - 30,9 %) и в 16 случаях культуру выделить не удалось.

Для оценки состояния внутренней среды организма и степени интоксикации использовался показатель, объективно отражающий оценку гемограммы - лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу. Вариант формулы:

ЛИИ=С+П+Ю+миелоц./мон.+лимф.-Э

Во всех наблюдениях ЛИИ был изменен и коррелировал с тяжестью заболевания.

Оценка результатов:

Скорость распространения воспалительного процесса в медиастинальной клетчатке зависит не только от срока давности заболевания, но , особенно, от возраста. Первые случаи наблюдения медиастинитов у детей раннего возраста показали, что у детей этой возрастной категории заболевание развивается более стремительно. Все дело в возрастных особенностях строения - у новорожденных фасциальные пластинки состоят из тонких коллагеновых волокон и пучков, образующих войлокоподобную сеть, и поэтому в них не представляется возможным разделить слои. С 3-5 лет у детей начинают формировать многослойность соединительнотканных образований. В более старшем возрасте образуются слои чередования с эластическими волокнами. Общая толщина фасциальных прослоек увеличивается. У детей младшего возраста жировая ткань организована в жировые дольки, окруженные волокнистыми оболочками. Дольки построены по типу бурой жировой ткани и состоят из клеток, в цитоплазме которых выявляются многочисленные жировые вакуоли, они замещаются с возрастом на капли жира.

4. Этиология

При первичном типе заболевания, медиастинит вызван занесением инфекции при отрытой ране в органах средостения, например при огнестрельных повреждениях. Также возможно травмирование пищевода при инструментальных вмешательствах, либо при попадании инородных тел. Иногда медиастинит возникает после операции из-за нарушений герметичности пищеводно-желудочных анастомозов, при осложнениях после вмешательств на сердце. Вторичный тип патологии - это осложнение при деструктивных и гнойных процессах, когда воспаление переходит в клетчатку средостения, возможен переход самого возбудителя из других частей тела. На микробиологическом уровне патогенные организмы имеют, как правило, смешанную природу.

Аэробные:

· Клебсиелла;

· Стафилококки;

· Стрептококки.

Также возбудителями могут выступить грибк

Анаэробные:

· Превотеллы;

· Петострептококки;

· Бактероиды;

· Порфиромонады;

· Фузобактерии.

Аэробные:

· Клебсиелла;

· Стафилококки;

· Стрептококки.

Также возбудителями могут выступить грибки.

5. Патогенез

После момента заражения клетчатка средостения спустя 4-6 часов отекает,. Отек распространяется на шею, в зону подсвязочного пространства, надгортанника и пр. голос становится осиплым, становится тяжело дышать, утрудняется процесс глотания. Отек клетчатки средостения вызывает нарастающую боль в межлопаточной области и за грудиной. Дыхание становится частым и поверхностным. Приток крови к правым отделам сердца усложняется, ЦВД растет, снижается ударный объем и пульсовое артериальное давление. Температура тела достигает фебрильных значений, фиксируют гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз. При гнойном медиастините на этапе генерализации процесса развивается декомпенсированный метаболический ацидоз, происходит подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождают ОРДС и прогрессирование дыхательной недостаточности. Спустя 3-4 суток процесс распространяется на плевральные полости и полость перикарда,возростает степень интоксикации. Возможны нарушения сердечной деятельности.О плохом прогнозе говорят такие признаки как резкие изменения КОС и выраженная лимфопения (ниже 5%). Нарастает концентрация креатинина и мочевины, при этом есть гипопротеинемия и олигурия. Если не начать лечение, смерть наступает за 1-3 суток.

6. Клиническая картина

Острый медиастинит характеризуется бурным развитием общих и местных симптомов. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39--40°, лихорадки гектического характера с ознобами, профузным потом, рано появляются одышка, цианоз, тахикардия, наблюдаются снижение АД, нервно-психические нарушения, т. е. имеются признаки тяжелой интоксикации. Особой тяжестью клинического течения отличается развивающийся после операций, произведенных с использованием трансстернального доступа. Симптомокомплекс полностью соответствует клинике септицемии с токсическими изменениями крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, высокая РОЭ). Местная симптоматика зависит как от локализации и характера, так и от степени вовлечения в воспалительный процесс органов средостения (пищевода, трахеи, блуждающего, возвратного, диафрагмального нервов, симпатического ствола, сердца). В связи с этим она разнообразна: возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, изменение ритма сердечных сокращений, синдром Бернара -- Горнера, икота, парез кишечника и т. д. Перфорация полых органов средостения ведет к образованию на шее подкожной эмфиземы. Постоянный и ранний признак -- боль, имеет разную локализацию и интенсивность..